鄒宇

【摘? 要】90%的慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）患者合并胰管結石，對于胰管結石診治主要為內鏡治療和外科手術治療，內鏡治療包括內鏡下胰管括約肌切開取石術（endoscopic pancreatic sphincterotomy，EPS）、胰管支架引流術、胰管擴張術、主副乳頭擴張術等，外科手術治療包括胰尾切除、胰管切開+ 胰腺空腸吻合術（Duval 法）、胰尾+ 脾切除術、胰十二指腸切除術（Whipple 術），保留十二指腸的胰頭切除術。綜合考慮，內鏡下治療為首選方案，但對于內鏡下無法處理的胰管狹窄、胰管結石等，仍需外科手術治療。

【關鍵詞】慢性胰腺炎;胰管結石;內鏡治療;手術治療

【中圖分類號】R657.51??? ???????【文獻標識碼】A?? ????【文章編號】1004-7484（2019）06-0325-02

Diagnosis and treatment of chronic pancreatitis combined with pancreatic duct stones

Zou Yu

（Gastroenterology of Mianyang Central Hospital，Mian Yang，621000 ）

【Abstract】Ninety percent of patients with chronic pancreatitis（CP） are combined with pancreatic stones. The diagnosis and treatment of pancreatic stones are mainly endoscopic treatment and surgical treatment. Endoscopic treatment includes endoscopic sphincterotomy（endoscopic sphinctorotomy， EPS）， pancreatic tube stent drainage， pancreatic duct dilation， primary and secondary papillary dilation， etc.. Surgical treatment includes pancreatic tail resection， pancreatic duct incision + pancreatic empty intestinal ablation（Duval method）， pancreatic tail + splenectomy， pancreatoduodenectomy（Whipple surgery）， Pancreatic head resection with Duodenal preservation. Overall， endoscopic treatment is the preferred option， but surgical treatment is still required for pancreatic stenosis and pancreatic stones that can not be treated under endoscope.

【Key words】chronic pancreatitis;Pancreatic stones;Endoscopic treatment;Surgical treatment.

慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是由于各種病因引起的胰腺組織和功能不可逆的慢性炎癥改變。疼痛是其最主要的癥狀，可由多種因素造成，包括胰管內和胰腺實質壓力增高、胰腺缺血、胰周和腹腔神經炎癥。慢性胰腺炎可伴有胰腺實質鈣化、胰管結石等[1-3]，其中有90%的CP患者合并胰管結石[4]。目前慢性胰腺炎合并胰管結石的治療方式主要為內鏡和外科治療，內科內鏡治療創(chuàng)傷小，當內科治療無效或出現嚴重并發(fā)癥時可采用外科手術治療[5]。外科手術創(chuàng)傷大，部分已經被迅速發(fā)展起來的內鏡治療代替，內鏡治療創(chuàng)傷小、恢復快，可重復性高，已基本成為慢性胰腺炎合并胰管結石的首選治療方式，現綜述如下。

1慢性胰腺炎合并胰管結石的診斷

慢性胰腺炎和胰管結石的關系較密切，胰管結石的形成和發(fā)展與慢性胰腺炎互為因果，容易形成惡性循環(huán)，最終會導致胰腺的內外分泌功能障礙。

1.1 癥狀

腹痛 慢性胰腺炎合并胰管結石最常見的表現為上腹部疼痛，腹痛分為兩型：A型為間歇性腹痛，包括急性胰腺炎和間斷發(fā)作的疼痛，疼痛發(fā)作間歇期無不適癥狀，可持續(xù)數月至數年;B型為持續(xù)性腹痛，表現為長期連續(xù)的疼痛和（或）頻繁的疼痛加重[6]。

腹瀉、糖尿病 慢性胰腺炎患者容易出現胰腺分泌功能障礙，包括外分泌功能及內分泌功能，外分泌功能障礙可出現腹瀉、消瘦、營養(yǎng)不良等，內分泌功能障礙可出現糖耐量異?；蛱悄虿?。

1.2 體征

慢性胰腺炎合并胰管結石主要體征為上腹部壓痛，急性發(fā)作時可有腹膜炎體征，穩(wěn)定期可無明顯腹部體征，當合并胰腺假性囊腫時，可捫及腹部包塊。

1.3影像學檢查

1.3.1 腹部超聲 可作為慢性胰腺炎合并胰管結石初篩檢查，方便、快捷，可見胰腺區(qū)伴聲影的高回聲病灶、胰管形態(tài)變化等。

1.3.2? X線 胰腺的結石分為鈣化性結石（射線不可穿透）與非鈣化性結石（射線可以穿透），鈣化性結石患者可見胰腺炎區(qū)域的鈣化灶、陽性結石影[7]。

1.3.3? CT 由于普及性不高及對于非鈣化結石分辨率低等因素，性價比不及腹部超聲，但在分辨胰腺鈣化、胰管結石及明確胰腺腫塊及周圍情況優(yōu)于腹部超聲。

13.4? 磁共振 主要用于明確胰管走形、結石大小等。

1.3.5 超聲內鏡 診斷慢性胰腺炎合并胰管結石的靈敏度高，尤其對于微小結石的診斷。

1.3.6? ERCP 是診斷慢性胰腺炎合并胰管結石的重要依據，且可做胰管取石、胰管支架置入等治療，因其為有創(chuàng)性檢查，有一定風險，一般不作為常規(guī)檢查手段。

2慢性胰腺炎合并胰管結石的治療

2.1 內鏡治療

常見的內鏡治療方法為內鏡下胰管括約肌切開取石術（endoscopic pancreatic sphincterotomy，EPS）、胰管支架引流術、胰管擴張術、主副乳頭擴張術等。研究提示在伴有疼痛的CP研究結果顯示，50%的病人有胰腺結石，行EPS后胰管結石取石成功率與結石的大小、數量、在胰管中的位置密切相關：當結石大小≤10 mm、數量< 3 枚、位于胰腺頭部時，結石較容易取出[8]。對于非鈣化結石合并胰管狹窄患者，可以置入胰管支架1-3月，待胰管結石縮小及狹窄好轉后，行內鏡下取出結石及支架。對于鈣化結石直徑≥10mm時，結石不易取出，需行體外震波碎石（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL），再行內鏡下通過取石網籃及球囊取出結石。ESWL+ERCP的結石取出成功率>80%，取石后48%-85%的病人可有疼痛減輕[9]。ESWL術后并發(fā)癥主要包括胰腺炎、出血、石街、穿孔、感染等，發(fā)生率約為6%，大多數經內科保守治療可痊愈[10]。

其他內鏡下治療包括利用SpyGlass系統(tǒng)清除胰管內結石、十二指腸子母鏡液電碎石（ electrohydraulic lithotripsy，EHL） 與十二指腸子母鏡激光碎石等。

2.2? 外科手術治療

對于內鏡下無法處理的胰管狹窄，多發(fā)結石，胰腺腫塊性質待查的患者，應積極行手術治療[11]。手術治療方式包括引流術和切除術，引流術包括胰尾切除、胰管切開+ 胰腺空腸吻合術（Duval 法）、胰尾+ 脾切除術等;切除術包括胰十二指腸切除術（Whipple 術），保留十二指腸的胰頭切除術。有研究表明，外科手術治療及內鏡下治療對于胰管結石的臨床治愈率無統(tǒng)計學差異，在住院時間及術后恢復時間上，內鏡下治療優(yōu)于外科手術治療[12]

總結

慢性胰腺炎合并胰管結石的首選篩查方式為腹部彩超，對于需要內鏡下或外科手術治療患者，仍需完善CT、磁共振或超聲內鏡，以明確胰管及胰管結石情況，以確定治療方式，超聲內鏡對于發(fā)現微小結石有較好的作用，ERCP不作為常規(guī)檢查手段，但ERCP相關的內鏡下治療為首選治療方案，對于內鏡下無法處理的胰管狹窄、胰管結石等，仍需外科手術治療。

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