吳曉 戈蕾 龔蘊珍

摘要：目的：探討肺癌晚期患者的臨終護理對患者的影響分析。方法：選擇我院腫瘤科2014年1月至2015年2月收治的65例肺癌患者，對照組35人為患者同意接受進一步的治療和護理，提供常規(guī)的護理方法。觀察組30人為患者自愿放棄治療，進行臨終關懷。結果：治療后4周時對照組和觀察組的情緒功能（EF）、認知功能（CF）、社會功能（SF）、總健康狀況及生存質量（QL）、惡心與嘔吐（NV）、失眠（SL）、食欲喪失（AP）差異有統計學意義（P<0.05），其中觀察組的這些領域的得分顯著較高。治療后4周時觀察組的NRS疼痛評分平均分為4.3分，對照組和觀察組的NRS疼痛評分差異有統計學意義（P<0.05）。結論：良好的臨終護理，可以讓患者改善臨終前的生命質量，體現醫(yī)院的人道主義精神，值得推廣使用。影響

關鍵詞：：肺癌;晚期;臨終護理;生活質量

肺癌是我國發(fā)病率最高的惡性腫瘤，也是導致病人死亡的最主要原因^[1]。但是，目前我國對于晚期臨終肺癌患者的關懷和護理，尚缺乏足夠的研究^{[2， 3]}。為了更好的滿足老年晚期肺癌患者臨終前的要求，對生命即將結束的患者提供足夠的照顧和支持，讓患者更好更舒適的度過人生末年，本文對我院腫瘤科2014年1月至2015年2月收治的65例肺癌患者進行了臨終關懷和護理，取得的效果較好，現將結果報告如下。

1.資料與方法

1.1??入選與排除標準

1.1.1 ?入選標準 ?（1）符合晚期肺癌的診斷標準。（2）簽署知情同意書。（3）晚期肺癌，無治療意義。

1.1.2 ?排除標準 ?合并嚴重并發(fā)癥，出現重要臟器轉移，需要入住ICU或者再次手術的，仍有治療意義的患者。

1.2??一般資料

根據入選標準和排除標準，通過篩選、監(jiān)測和評估，總計我院腫瘤科2014年1月至2015年2月收治的65例肺癌患者入選此項研究。其中男43例，女22例，年齡42-80歲，平均年齡（59.3±8.6）歲;病程3月至1年，平均病程（6±1）月。病理分型包括鱗狀上皮細胞癌29例，腺癌18例，小細胞癌13例，大細胞癌5例。將患者分為兩組，對照組為為治療無意義仍堅持治療，不愿意臨終關懷的患者，觀察組為治療無意義，愿意接受臨終關懷的患者。對照組有35人，觀察組有30人。兩組肺癌晚期患者在性別、年齡、病程、分期、病理分型等方面差異無統計學意義，均有可比性（P>0.05），見表1。

1.3 方法

1.3.1 ?本研究將合格的65例受試者按研究目的分組，觀察組所采用的護理方法有：（1）營造舒適的病房環(huán)境 為患者盡可能提供單人或雙人病房，保持病房環(huán)境的干凈和整潔，按時通風和消毒，確保室內空氣新鮮，在病房里安裝電視機，一方面要求患者家屬來醫(yī)院探視和陪伴患者，另外一方面控制探視的人數和時間，避免太多噪聲影響患者休息。（2）心理護理 患者在臨終前通常會感到害怕、孤獨、絕望，有些患者表現為易怒和暴躁，對醫(yī)護人員和陪伴的家屬發(fā)脾氣。護理人員充分理解患者的心理和內心痛處，用冷靜的態(tài)度和溫暖的同情心，耐心勸導和安慰患者，幫助患者采用正確的方式發(fā)泄情緒。護理人員親切的眼神，輕柔的撫摸，是臨終肺癌患者非?？释玫降陌参俊Ｗ鹬厣?、尊重死亡過程是護理人員必須具備的職業(yè)道德，護理人員對每一個患者不拋棄不放棄，做好護理工作的每一個細節(jié)，避免因忽略小細節(jié)和言語不當而對患者脆弱的心理造成傷害^[4]。護理人員加強對患者的巡視，注意觀察患者的心理變化，耐心解答患者及家屬不懂的問題，鼓勵患者說出心里最希望做的事情。針對不同患者文化程度和情緒特征，做到針對性的健康教育，提高患者對生命質量和死亡過程的認識，使患者逐步具備足夠的心理適應能力。（3）疼痛護理：肺癌患者晚期出現疼痛，是不可避免的事情，百分之六十的患者會出現劇烈疼痛。因此疼痛護理對肺癌晚期患者是非常重要的工作。這既需要藥物治療控制疼痛，還需要使用心理療法等其他方法，改善患者的生命質量。鎮(zhèn)痛藥物可依次選擇阿司匹林等鎮(zhèn)痛藥物、曲馬多等輕微鎮(zhèn)痛的藥物、嗎啡等強效鎮(zhèn)痛藥物，并根據患者的疼痛頻率、疼痛強度調整用藥。護理人員通過與患者的交流，深入了解患者的疼痛部位和誘發(fā)因素，可以幫助患者找到緩解疼痛的有效方法。心理療法可采取回憶療法，分散患者的注意力，讓患者回憶起以前開心的事情。（4）呼吸困難的護理：呼吸困難意味著患者的病情可能出現惡化。護理人員在患者呼吸困難發(fā)作時，給予患者低流量吸氧，進行霧化治療，稀釋痰液粘稠度。可用棉簽蘸水，輕輕打濕患者的嘴唇，必要時行氣管切開。護理人員向患者教授呼吸訓練方法，使用呼吸機放松的方法，改善呼吸困難導致的缺氧癥狀，從而改善患者的焦慮和抑郁等負向情緒。（5）家屬支持的指導 患者在病重時，其家屬的心理通常也造成了巨大的痛苦，如果患者的心情無法平靜下來，就無法對患者提供更好的幫助。為了減少患者家屬在面對患者疼痛不適時的不良情緒，護理人員指導患者家屬增加適當的陪伴時間，讓患者家屬學會簡單的護理操作方法，充分發(fā)揮家屬的家庭支持力量，發(fā)揮臨終安慰的作用。

1.3.2 效果評價方法

采用歐洲癌癥研究與治療組織（European Organization for Research and Treatment，EORTC）制定的癌癥患者生活質量測定量表（EORTC QLQ-C30）第三版中文漢化版對肺癌晚期患者的生活質量進行評價，QLQ-C30問卷共有30個題目，每題得分為4個等級，分別為從沒有、有一點、有比較多和有很多，其中題目29和30題的評價分為1-7分。維度得分共包括15個領域，包括5個功能領域（軀體、角色、認知、情緒，和社會功能），3個癥狀領域（疲勞、疼痛、惡心嘔吐），1個總體健康狀況及生命質量領域，以及6個單條目領域。該量表經過國內外同行廣泛使用，證明具有較好的信度和效度。QLQ-C30的粗總分得分（raw score）越高，則肺癌晚期患者的生活質量越高，反之則生活質量越低。本研究采用極差化的方法進行線性回歸變換，將粗得分換換為滿分為100分的標準化得分（standard score）。另外，采用疼痛數字分級法（Numeric Rating Scale， NRS）對肺癌晚期患者的疼痛進行評價，NRS表的疼痛評分等級為0～10分，疼痛分值越高，則表示疼痛越為劇烈。

1.3.3統計學分析方法

采用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，兩組的年齡、病程、生命質量量表評分和NRS疼痛評分的均數比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用率表示，采用X²檢驗對性別構成比進行比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 治療后4周對照組和觀察組的生命質量量表評分

表2結果可見，治療后4周時對照組和觀察組的情緒功能（EF）、認知功能（CF）、社會功能（SF）、總健康狀況及生存質量（QL）、惡心與嘔吐（NV）、失眠（SL）、食欲喪失（AP）差異有統計學意義（P<0.05），其中觀察組的這些領域的得分顯著較高，兩組患者的其余領域評分差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2治療后4周時對照組和觀察組的NRS疼痛評分

從表3的數據可以看出，治療后4周時觀察組的NRS疼痛評分平均分為4.3分，對照組和觀察組的NRS疼痛評分差異有統計學意義（P<0.05）。

3.討論

近年來肺癌的診斷水平和早期診斷人數均明顯上升^[5]，患者死亡之前的呼吸困難、劇烈疼痛讓患者的身心備受折磨^[6]。肺癌晚期患者的綜合治療方法使患者的生存時間得到延長，但是各種化療放療治療手段，讓患者的生活質量明顯降低^[7-9]。當患者明白病情已很難逆轉的時候，會對臨終前應該接受什么樣的治療或護理產生疑問和沖突^[10]。有的患者希望能夠繼續(xù)得到專業(yè)的治療，延長生存時間，也有的患者希望停止放化療帶來的副作用，避免生活質量的降低，也可以降低高額的醫(yī)療費用^{[11， 12]}。國外研究^[12]對長期住院肺癌患者的醫(yī)療花費進行了分析，發(fā)現住院患者的花費遠遠高于床旁照料的醫(yī)療費用。良好的臨終護理，可以充分展示人性化護理的方法，體現了社會的進步^{[14， 15]}。

在肺癌晚期患者的臨終護理中，具備正確的倫理價值觀和道德觀，尊重患者的人格和死亡過程，是護理人員應對肺癌臨終患者的基本前提^[16]。本研究基于人文關懷的目的，對觀察組患者進行了臨終護理，探討臨終前個性護理對患者生活質量的作用。從研究結果來看，觀察組患者的情緒功能（EF）、認知功能（CF）、社會功能（SF）、總健康狀況及生存質量（QL）、惡心與嘔吐（NV）、失眠（SL）、食欲喪失（AP）評分均顯著高于對照組。肺癌患者患病后情緒不佳，而臨終關懷和護理可以改善患者的不良情緒，因此提高了情緒功能的評分。肺癌患者晚期常伴有腦部轉移，對患者的認知功能造成明顯影響。而臨終關懷和護理可以改善患者的腦部認知功能，因此使認知功能得分得到提高。臨終護理讓肺癌晚期患者能夠更好的融入到社會，因此顯著提高了患者的社會功能。惡心與嘔吐（NV）、食欲喪失（AP）是癌癥患者的常見反應，與放療和化療藥物有關，但是臨終護理可以有效減少這種不良反應，原因可能與患者的心態(tài)發(fā)生了積極的改變有關，從患者的失眠（SL）得分得到顯著提高這一點，也可以從側面反映出這一情況與患者的心態(tài)發(fā)生改變有關?？偟膩碚f，臨終護理可以給患者和家屬帶來很好的精神和心理的支持和幫助，改善患者的臨終前生活質量，讓患者在飲食、睡眠、精神、情緒等多個方面得到了改善，因此整體的健康狀況及生存質量得到了提高，這與其他臨床研究^[17-19]的結果一致。這種護理方法還可以合理的使用醫(yī)療資源，減少不必要的醫(yī)療開支^[20]。

4.結論

綜上所述，肺癌是我國惡性腫瘤中發(fā)病率最高，且是病人致死最主要的原因。良好的臨終護理，可以讓患者改善臨終前的生命質量，體現醫(yī)院的人道主義精神，值得推廣使用^[21]

參考文獻：

[1] Masel EK， Schur S， Nemecek R， et al. Palliative care units in lung cancer in the real-world setting： a single institution's experience and its implications. Ann Palliat Med. 2017. 6（1）： 6-13.

[2] Nieder C， Tollali T， Haukland E， Reigstad A， Flatoy LR， Engljahringer K. Impact of early palliative interventions on the outcomes of care for patients with non-small cell lung cancer. Support Care Cancer. 2016. 24（10）： 4385-91.

[3] 李玉梅， 侯黎莉. 對晚期肺癌患者實施臨終關懷與姑息護理的倫理思考. 中國醫(yī)學倫理學. 2015. 28（3）： 405-407.

[4] 宋長愛，周文琴.尊嚴療法在中晚期肺癌患者臨終護理中的應用.中華現代護理雜志，2015，21（11）：1319-1320.

[5] Philip J， Hudson P， Bostanci A， et al. Metastatic non-small cell lung cancer： a benchmark for quality end-of-life cancer care. Med J Aust. 2015. 202（3）： 139-43.

[6] Lim RB. End-of-life care in patients with advanced lung cancer. Ther Adv Respir Dis. 2016. 10（5）： 455-67.

[7] Horne G， Payne S， Seymour J. Do patients with lung cancer recall physician-initiated discussions about planning for end-of-life care following disclosure of a terminal prognosis. BMJ Support Palliat Care. 2016 .

[8] Cherif J. Lung cancer up to date. Tunis Med. 2014. 92（1）： 114.

[9] Crawford EJ， Moudgil H， Srinivasan K， Naicker T， Ahmad N. Coordination of end-of-life care for patients with lung cancer and those with advanced COPD： a letter of response. NPJ Prim Care Respir Med. 2014. 24： 14030.

[10] Wang Z， Li YS， Zhao N， Yang JJ， Tu HY， Wu YL. Do-not-resuscitate orders among advanced-stage Chinese lung cancer patients who died in hospital. Support Care Cancer. 2016. 24（4）： 1763-9.

[11] Janssens A， Teugels L， Kohl S， Michielsen T， van Meerbeeck JP. Integrating early palliative care （EPC） in the management of lung cancer： The role of the thoracic oncologist. Lung Cancer. 2015. 90（2）： 135-8.

[12] Round J， Jones L， Morris S. Estimating the cost of caring for people with cancer at the end of life： A modelling study. Palliat Med. 2015. 29（10）： 899-907.

[13] Kim SJ， Han KT， Kim TH， Park EC. Does hospital need more hospice beds？ Hospital charges and length of stays by lung cancer inpatients at their end of life： A retrospective cohort design of 2002-2012. Palliat Med. 2015. 29（9）： 808-16.

[14] Bremner KE， Krahn MD， Warren JL， et al. An international comparison of costs of end-of-life care for advanced lung cancer patients using health administrative data. Palliat Med. 2015. 29（10）： 918-28.

[15] Ford DW， Koch KA， Ray DE， Selecky PA. Palliative and end-of-life care in lung cancer： Diagnosis and management of lung cancer， 3rd ed： American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013. 143（5 Suppl）： e498S-512S.

[16] Maynard DW， Cortez D， Campbell TC. 'End of life' conversations， appreciation sequences， and the interaction order in cancer clinics. Patient Educ Couns. 2016. 99（1）： 92-100.

[17] Henson LA， AUID- Oho， Gomes B， et al. Factors associated with aggressive end of life cancer care. Support Care Cancer. 2016. 24（3）： 1079-89.

[18] 周長華， 曲學華， 王凌峰， 徐進志. 肺癌晚期個性化臨終護理對瀕死狀態(tài)患者生活質量改善情況及家屬滿意度分析. 中國臨床研究. 2016. 29（7）： 971-973.

[19] 王麗萍， 馬莉， 左曉曼. 晚期肺癌患者臨終關懷護理體會. 河南職工醫(yī)學院學報. 2013. 25（5）： 624-625.

[20] Reinke LF， Feemster LC， Backhus LM， Gylys-Colwell I， Au DH. Assessment and Management of Symptoms for Outpatients Newly Diagnosed With Lung Cancer. Am J Hosp Palliat Care. 2016. 33（2）： 178-83.