摘要：隨著醫(yī)保工作覆蓋面的不斷擴(kuò)大，內(nèi)部審計(jì)作為醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行的重要控制手段，越來越發(fā)揮著重要作用。新的醫(yī)保制度下內(nèi)部審計(jì)具有基金補(bǔ)償監(jiān)督和經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)職能、控制職能等。本文簡(jiǎn)要介紹新的醫(yī)保基金運(yùn)行模式下縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)的職能、組織機(jī)構(gòu)設(shè)置原則。通過分析現(xiàn)代醫(yī)?；疬\(yùn)行模式下內(nèi)部審計(jì)發(fā)展存在的問題，并提出解決方法。倡導(dǎo)加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)制度建設(shè)，提高審計(jì)人員素質(zhì)，以及促進(jìn)內(nèi)部審計(jì)手段的多元化發(fā)展。

關(guān)鍵詞：內(nèi)部審計(jì);新的醫(yī)保管理制度;內(nèi)部審計(jì)模式;獨(dú)立性;問題與對(duì)策

內(nèi)部審計(jì)是審計(jì)監(jiān)督體系的重要組成部分，在當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金合并、醫(yī)?；鹗屑?jí)統(tǒng)籌的運(yùn)行模式下，特別在縣域緊密型醫(yī)共體試點(diǎn)地區(qū)，醫(yī)保基金所面臨的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)也越發(fā)突出。我們更應(yīng)重新認(rèn)識(shí)縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)的職能，建立與其職能相適應(yīng)的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，從而建立起符合現(xiàn)代醫(yī)?；鸸芾碇贫纫蟮膬?nèi)部審計(jì)制度。如今，內(nèi)部審計(jì)工作逐漸成為醫(yī)保基金管理體系中的重要組成部分是有效控制和監(jiān)督基金的重要方式。但內(nèi)部審計(jì)工作從機(jī)構(gòu)設(shè)置、工作重點(diǎn)、審計(jì)內(nèi)容等方面，還未發(fā)揮出應(yīng)有的作用，有待改進(jìn)。

一、新的醫(yī)保基金運(yùn)行模式下縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)的職能、組織機(jī)構(gòu)設(shè)置原則

（一）現(xiàn)代醫(yī)保基金運(yùn)行模式下內(nèi)部審計(jì)的職能

1.監(jiān)督職能

縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)部門其基本職能就是經(jīng)濟(jì)監(jiān)督。監(jiān)督職能是指以財(cái)經(jīng)法規(guī)和醫(yī)保制度規(guī)定為評(píng)價(jià)依據(jù)，對(duì)被審計(jì)對(duì)象的基金收支進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)，衡量和確定其會(huì)計(jì)資料是否真實(shí)、完整、合規(guī)、計(jì)算準(zhǔn)確等，有無違規(guī)套取醫(yī)?；鸷筒话椿鹧a(bǔ)償方案進(jìn)行補(bǔ)償行為，從而督促被審計(jì)對(duì)象遵守國(guó)家和省市醫(yī)?；鸶黜?xiàng)規(guī)定，改進(jìn)基金管理水平，提高基金社會(huì)效益。

2.評(píng)價(jià)職能

隨著我國(guó)醫(yī)保制度改革不斷深入，特別是國(guó)家醫(yī)保局成立，醫(yī)保管理體系框架重新構(gòu)建以來，內(nèi)部審計(jì)的評(píng)價(jià)職能顯得越來越重要。由于縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)部門熟悉單位具體情況，有條件評(píng)價(jià)基金的受理、初審、復(fù)核、補(bǔ)償支付、報(bào)表等情況，通過基金補(bǔ)償比、次均醫(yī)療費(fèi)用等指標(biāo)評(píng)價(jià)基金補(bǔ)償效益和效果，找出決策、計(jì)劃、審核和管理上的缺陷和問題，以內(nèi)部審計(jì)人員本身豐富的理論知識(shí)和管理經(jīng)驗(yàn)，提出改進(jìn)建議和措施，為領(lǐng)導(dǎo)正確決策提供科學(xué)的依據(jù)。

3.控制職能

隨著醫(yī)?；鹗屑?jí)統(tǒng)籌、省市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)直接結(jié)報(bào)等改革，補(bǔ)償結(jié)算形式多樣化，異地結(jié)算清算日益增多，給基金監(jiān)管帶來了各種風(fēng)險(xiǎn)，單位負(fù)責(zé)人不可能對(duì)基金各方面管理狀況進(jìn)行經(jīng)常性的直接檢查監(jiān)督，必須委托組織內(nèi)部一個(gè)獨(dú)立機(jī)構(gòu)來行使這項(xiàng)職能。

（二）內(nèi)部審計(jì)的機(jī)構(gòu)設(shè)置原則

1.獨(dú)立性原則

這是設(shè)立內(nèi)部審計(jì)組織機(jī)構(gòu)最重要的原則。獨(dú)立性是內(nèi)部審計(jì)的最大特點(diǎn)，是其工作得以順利進(jìn)行的根本保證。內(nèi)部審計(jì)缺乏獨(dú)立性，就不可能進(jìn)行經(jīng)常、及時(shí)、有效的基金監(jiān)督。

2.權(quán)威性原則

內(nèi)部審計(jì)組織機(jī)構(gòu)的組織地位和設(shè)置層次越高，權(quán)威性就越大，內(nèi)部審計(jì)的作用就發(fā)揮得越充分。

3.經(jīng)濟(jì)性原則

縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)目標(biāo)之一就是提高單位的基金效益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹦б娴淖畲蠡?，就是讓群眾滿意度提高。

二、現(xiàn)代醫(yī)保基金運(yùn)行模式下內(nèi)部審計(jì)存在的問題

（一）暫時(shí)找不到內(nèi)部審計(jì)人員或內(nèi)部審計(jì)人員素質(zhì)較低

內(nèi)部審計(jì)人員應(yīng)是兼有業(yè)務(wù)審核、信息、財(cái)務(wù)與管理知識(shí)，具有多元知識(shí)結(jié)構(gòu)和創(chuàng)新思維的復(fù)合型人才。而目前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)人員的現(xiàn)狀：大多數(shù)內(nèi)部審計(jì)入員是從財(cái)務(wù)部門或業(yè)務(wù)部門分離出來的或臨時(shí)抽調(diào)出來的，有的自身本職業(yè)務(wù)還需要兼顧，獨(dú)立性差;有得年齡較大，精力不夠;有的人員缺乏業(yè)務(wù)審核、信息、財(cái)務(wù)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的能力較差;現(xiàn)代審計(jì)技術(shù)手段掌握不夠，計(jì)算機(jī)操作不熟;且有的內(nèi)部審計(jì)人員職業(yè)道德素質(zhì)不夠，抗壓能力不足，怕得罪人，不能做到認(rèn)真負(fù)責(zé)，這樣難以適應(yīng)新形勢(shì)的需要。

（二）內(nèi)部審計(jì)工作任務(wù)重且尚未得到縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)有的重視

1.內(nèi)部審計(jì)工作任務(wù)重，情況復(fù)雜

由于縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)尚處在試點(diǎn)階段，這樣那樣的問題層出不窮，傳統(tǒng)基金管理主要偏向于補(bǔ)償費(fèi)用業(yè)務(wù)審核管理，對(duì)于參保人群從繳納參保費(fèi)用、參保信息錄人、就醫(yī)、目錄藥品使用、補(bǔ)償結(jié)算以及補(bǔ)償費(fèi)用兌現(xiàn)后群眾滿意度等過程缺少足夠的重視，而這些環(huán)節(jié)都有風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，可能導(dǎo)致醫(yī)保基金被套取，侵吞，涉及金額大。例如2019年，安徽省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)入均740元，按一個(gè)縣參保人數(shù)90萬人計(jì)算，籌資總額近7億元。而補(bǔ)償支出渠道分別有在省、市平臺(tái)直接支付，在縣級(jí)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接支付，還有省外就診回參保地結(jié)算。另外，大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)在受托保險(xiǎn)公司結(jié)算。這么多渠道，每個(gè)渠道資金流量都大，都是內(nèi)部審計(jì)關(guān)注的重點(diǎn)。

2.內(nèi)部審計(jì)工作尚未得到縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)有的重視

縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)很多單位負(fù)責(zé)人對(duì)內(nèi)部審計(jì)的認(rèn)識(shí)存在偏差，認(rèn)為內(nèi)部審計(jì)就是對(duì)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的監(jiān)督，主要是事后的查錯(cuò)補(bǔ)漏。然而內(nèi)部審計(jì)任務(wù)還包括事前、事中對(duì)基金實(shí)施的審計(jì)程序。且有的單位領(lǐng)導(dǎo)沒有重視內(nèi)部審計(jì)的地位和作用，以致一些單位出現(xiàn)撤銷剛剛建立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，還有單位設(shè)置內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)是為了應(yīng)付上級(jí)檢查，實(shí)際上機(jī)構(gòu)名存實(shí)亡。

（三）內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性差

從現(xiàn)狀來看，由于縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)及人員是從單位內(nèi)部產(chǎn)生的，內(nèi)部審計(jì)受本部門、本單位直接領(lǐng)導(dǎo)，僅僅強(qiáng)調(diào)它與被審的其他職能部門相對(duì)獨(dú)立，與雙向獨(dú)立的注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)差異較大。

（四）內(nèi)部審計(jì)的方法落后

縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)模式仍以賬項(xiàng)基礎(chǔ)審計(jì)方法為主，主要審計(jì)目的是“查錯(cuò)防弊”，審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)控制因素考慮較少，更談不上運(yùn)用最新的以風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?yàn)楹诵牡膶徲?jì)方法來防范和化解風(fēng)險(xiǎn)。

三、解決的對(duì)策

（一）提高內(nèi)部審計(jì)人員思想道德素質(zhì)和專業(yè)勝任能力

內(nèi)部審計(jì)的質(zhì)量很大程度上也取決于內(nèi)部審計(jì)人員的素質(zhì)和審計(jì)規(guī)范的完善程度。面對(duì)當(dāng)前客觀情況，內(nèi)部審計(jì)人員必須注重審計(jì)知識(shí)的更新和知識(shí)面的拓展，必須熟識(shí)國(guó)家的法律和省市醫(yī)?；鹧a(bǔ)償政策。單位要加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部審計(jì)人員財(cái)會(huì)、統(tǒng)計(jì)、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)分析、業(yè)務(wù)審核、信息技術(shù)、寫作及計(jì)算機(jī)知識(shí)的定期培訓(xùn)并注重內(nèi)部審計(jì)入員思想道德素質(zhì)和專業(yè)勝任能力的提高。內(nèi)部審計(jì)人員本著對(duì)單位負(fù)責(zé)、對(duì)參保人負(fù)責(zé)的態(tài)度，依法依規(guī)實(shí)施基金監(jiān)督和評(píng)價(jià)。

（二）保持獨(dú)立性

獨(dú)立性是審計(jì)的重要特征，也是審計(jì)的精髓。在實(shí)際工作中，內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)對(duì)本單位或本系統(tǒng)的部門進(jìn)行審計(jì)，復(fù)雜的人際關(guān)系，必然影響到內(nèi)部審計(jì)工作的深入開展。特別是被審對(duì)象的職位、級(jí)別比較高時(shí)，內(nèi)部審計(jì)入員顧慮更多。針對(duì)這種情況，單位要保持內(nèi)部審計(jì)人員的獨(dú)立性。例如：不讓內(nèi)部審計(jì)人員參與具體的基金補(bǔ)償管理和支付活動(dòng)，以及不得參與內(nèi)部控制的決策與執(zhí)行。且讓內(nèi)部審計(jì)人員直接受單位負(fù)責(zé)人或上級(jí)主管部門領(lǐng)導(dǎo)。如果遇到更加復(fù)雜的情況，合理利用外部審計(jì)的力量也是一種很好的提高獨(dú)立性的途徑。

（三）合理配備內(nèi)部審計(jì)人員

目前多數(shù)內(nèi)部審計(jì)人員缺乏必要的審計(jì)專業(yè)知識(shí)和技能，影響審計(jì)工作質(zhì)量和效果。因此，單位在配備內(nèi)部審計(jì)人員時(shí)，人員構(gòu)成上應(yīng)注重多元化，不僅要有精通財(cái)務(wù)及審計(jì)的人員，還應(yīng)配備熟悉單位各項(xiàng)相關(guān)業(yè)務(wù)的人員。這樣內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)在新的醫(yī)保制度下將發(fā)揮更大的作用。

內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量是內(nèi)部審計(jì)工作的生命。內(nèi)部審計(jì)工作質(zhì)量的高低影響醫(yī)?；鸬男б?。加快內(nèi)部審計(jì)信息化建設(shè)的步伐，提高內(nèi)部審計(jì)工作水平，推動(dòng)內(nèi)部審計(jì)工作的轉(zhuǎn)型和發(fā)展，完善單位內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量控制體系尤為重要。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙保卿.審計(jì)案例研究[M].北京：中央廣播電視大學(xué)出版社，2015.

作者簡(jiǎn)介：

王澤榮，舒城縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，安徽舒城。