孫琪

【摘? 要】近年來，甲狀腺功能減退癥的發(fā)病有上升趨勢，而亞臨床甲狀腺功能減退癥因其缺乏特異性，往往被患者和醫(yī)家所忽略。甲狀腺激素的長期替代是西醫(yī)治療本病的主要方法，但療程長，藥物維持量大，副作用大。筆者通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)方金匱腎氣丸對(duì)本病患者改善臨床癥狀、恢復(fù)臨床指征等均有良好效果?，F(xiàn)就典型病案進(jìn)行分析。

【關(guān)鍵詞】金匱腎氣丸;亞臨床甲狀腺功能減退癥;中醫(yī)

【中圖分類號(hào)】R587.1 ??????【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ??????【文章編號(hào)】1004-7484（2019）06-0109-01

1 典型病例

孫某某，女，34歲，2018年1月11日初診。怕冷2個(gè)月?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、怕冷，因不太嚴(yán)重未予重視。后恰逢單位體檢，查頸部甲狀腺彩超示：左側(cè)多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)。查甲功三項(xiàng)：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）4.97 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4） 15.37 pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）5.1 uIU/L。心電圖、肝腎功能檢查皆正?！，F(xiàn)癥見：畏寒肢冷，倦怠乏力，時(shí)有腰膝酸軟無力，眼瞼浮腫，食欲尚可。舌體胖大，舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)無力。

西醫(yī)診斷：亞臨床甲狀腺功能減退癥;中醫(yī)診斷：虛勞-腎陽不足。當(dāng)以溫腎助陽為治療法則。方以金匱腎氣丸加減。藥用：熟地黃24g、山萸肉、枸杞子、黨參、郁金、黃芪各15g，山藥、醋鱉甲（先煎）各30g，熟附子、桂枝各9g，炙甘草、干姜各6g，炒白術(shù)、澤瀉、丹皮、茯苓、葛根各12g，14劑，每日1劑，水煎服，早晚各一次。囑患者禁食生冷，舒暢情志。1月25日二診：治療2周后，患者無特殊不適，癥狀緩解明顯，故守方而隨癥加減，持續(xù)治療3個(gè)月余，復(fù)查甲功三項(xiàng)均正常，遠(yuǎn)期療效鞏固。囑患者定期復(fù)查甲功，不適隨診。此案所以取效，也是患者遵循醫(yī)生的醫(yī)囑，積極配合，堅(jiān)持治療的結(jié)果。

2.分析

甲狀腺功能減退癥（Hypothyroidism），簡稱甲減癥，是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足的一組內(nèi)分泌疾病。本病女性較男性多見，而且隨著年齡的增加，患病率也在逐漸上升[1]。甲減的嚴(yán)重程度不一，有些患者并無臨床癥狀，且T3、T4水平正常，僅TSH水平升高，即亞臨床甲狀腺功能減退癥（亞臨床甲減）。亞臨床甲減由于臨床表現(xiàn)不明顯，或僅表現(xiàn)輕微怕冷、乏力、語聲低微、反應(yīng)遲鈍、動(dòng)作緩慢、嗜睡等，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，伴隨癥狀較多，癥狀和體征都缺乏特異性，易誤診失治，從而影響治療效果。

亞臨床甲減在中醫(yī)學(xué)中并無相對(duì)應(yīng)的病名，現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)具體臨床表現(xiàn)和發(fā)病原因的不同，將其歸屬為癭病、虛勞、水腫、心悸等范疇中。筆者認(rèn)為，本病初期發(fā)病隱匿，病程較長，患者往往因體檢或其他疾病查找才發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)輕微而不受患者重視，常常由亞臨床甲減進(jìn)一步發(fā)展成甲減。本病基礎(chǔ)代謝率降低，產(chǎn)熱減少，在臨床多見患者以怕冷、乏力、缺乏活力、思維欠活躍、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠等就診。

腎為先天之本，內(nèi)寓元陽，腎陽乃一身陽氣之根本，對(duì)人體各個(gè)臟腑組織器官起著推動(dòng)興奮和氣化的作用，人體之津液全賴陽氣之蒸騰氣化才能發(fā)揮濡潤滋養(yǎng)之職，人體臟腑、血脈、四肢百骸全賴陽氣以溫養(yǎng)，才能發(fā)揮正常的生理功能。結(jié)合臨床具體表現(xiàn)分析，本病因先天不足，后天失養(yǎng)，久病失調(diào)，或情志不遂等原因?qū)е玛枤獠蛔?，腎陽衰微，氣化失司，開闔不利，導(dǎo)致痰飲、水濕之陰邪滯留，出現(xiàn)全身功能低下的寒象，陽虛生外寒，故見形寒肢冷;腎陽虛不能化氣行水，故水腫。腎陽虛則脾土失于溫煦，健運(yùn)失司，氣血生化無源，肌膚四肢失于榮養(yǎng)則神疲懶言，倦怠乏力，面色不華，肌膚粗糙，舌淡體胖。如若腎陽虛不能上溫心陽，心陽不振，無力運(yùn)血，血行緩慢，甚至瘀滯不通，則肌膚甲錯(cuò)，心悸胸痛，舌質(zhì)暗，脈來遲緩;心主神志，心血瘀阻，血不養(yǎng)神則記憶力下降，反應(yīng)遲鈍。因此，在治療上，以溫補(bǔ)腎陽為主。又結(jié)合本病初期癥狀較輕淺，診斷明確，視為典型腎陽不足證，治療選用經(jīng)方金匱腎氣丸。

經(jīng)方金匱腎氣丸首載于《金匱要略》，是東漢著名醫(yī)家張仲景的方子。為臨床治療腎陽氣不足的常用良方。功專補(bǔ)腎助陽，化生腎氣。全方配伍體現(xiàn)“陰中求陽、少火生氣”之意。腎藏精，內(nèi)寓元陰元陽，陰陽互根互用，因此，腎陽虛損及陰精，腎陰虛傷及陽氣，最后轉(zhuǎn)變?yōu)槟I之陰陽兩虛。方中內(nèi)含六味地黃丸，可滋陰補(bǔ)腎填精;用附子、桂枝，溫腎助陽，生發(fā)少火，鼓舞腎氣?！夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》有云：“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也?！币源箨?duì)補(bǔ)精水之品為主，溫補(bǔ)之品藥少量輕，意在以辛熱之桂、附化其陰精以益腎氣?？v觀全方，用藥無奇，治法簡單，重在用之得法。

實(shí)驗(yàn)證實(shí)，金匱腎氣丸能夠使腎陽虛模型小鼠失衡的下丘腦-垂體-腎上腺軸激素水平恢復(fù)平衡[2]從而改善患者腎陽虛的癥狀，還能通過調(diào)節(jié)補(bǔ)體系統(tǒng)和T淋巴細(xì)胞亞群而提高患者的免疫機(jī)能[3]。

3? 結(jié)語

甲減是一種功能低下性疾病，甲狀腺激素替代療法近期可改善臨床癥狀，但如長期使用，部分患者會(huì)出現(xiàn)疲勞、情緒不穩(wěn)定、記憶力減退等不良反應(yīng)[4]，同時(shí)激素大劑量替代治療又是動(dòng)脈纖維化和骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)因素[5]，使得治療難以維持。而中醫(yī)對(duì)本病的治療，具有改善臨床癥狀，減少甲狀腺素片的用量及副反應(yīng)等作用，從而更有效地提高患者的生存質(zhì)量，在本病治療中有重要意義。

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