張均 陳耀康 張澤明

摘要：目的 ?探討螺旋CT 3D成像實(shí)時(shí)輔助CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢的應(yīng)用價(jià)值。方法 ?收集2017年5月～2019年3月我院280例各部位CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢患者，于螺旋CT 3D成像技術(shù)實(shí)時(shí)輔助下行經(jīng)皮穿刺活檢，術(shù)中對(duì)活檢針、穿刺部位及毗鄰組織關(guān)系行3D成像，統(tǒng)計(jì)取材成功率。結(jié)果 ?280例患者穿刺活檢均獲得成功，其中肺165例，椎體45例，肝臟35例，四肢骨骼、盆腔、縱膈35例;3D實(shí)時(shí)成像術(shù)中均較好顯示病變、穿刺切割針及病變周圍血管、氣管關(guān)系，及時(shí)準(zhǔn)確避免血管、氣管損傷;取材組織均成型，全部獲得病變組織，能夠用于病理診斷。結(jié)論 ?螺旋CT 3D成像在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)中能夠清晰顯示病變部位，實(shí)時(shí)、立體、準(zhǔn)確、安全的輔助穿刺。

關(guān)鍵詞：穿刺活檢;3D成像;體層攝影術(shù);X線

中圖分類號(hào)：R814 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.18.059

文章編號(hào)：1006-1959（2019）18-0167-03

Abstract：Objective ?To investigate the value of real-time CT guided percutaneous biopsy guided by spiral CT 3D imaging.Methods ?From May 2017 to March 2019， 280 patients underwent CT-guided percutaneous biopsy in our hospital. The real-time assisted percutaneous biopsy was performed with spiral CT 3D imaging technique. The biopsy needle， puncture site and adjacent Organizational relationship 3D imaging， statistical success rate. Results ?The biopsy of 280 patients was successful， including 165 cases of lung， 45 cases of vertebral body， 35 cases of liver， 35 cases of bones， pelvis and mediastinum of limbs. 3D real-time imaging showed better lesions， puncture needles and lesions. Peripheral blood vessels and trachea relationship， timely and accurately avoid blood vessel and tracheal injury; the tissue is formed， all the diseased tissue is obtained， which can be used for pathological diagnosis.Conclusion ?Spiral CT 3D imaging can clearly show the lesions in the CT-guided percutaneous biopsy， real-time， stereoscopic， accurate and safe assisted puncture.

Key words：Needle biopsy;3D imaging;Tomography;X-ray

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)具有穿刺成功率高、定位準(zhǔn)確率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1，2]，隨著CT的普及和穿刺器械的完善，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢目前已廣泛應(yīng)用。但如何讓穿刺過(guò)程更加安全、準(zhǔn)確及有效一直是非血管介入不斷研究的課題。有報(bào)道顯示，螺旋CT 3D成像能實(shí)時(shí)立體的顯示穿刺術(shù)中穿刺器械、病變及周圍組織間結(jié)構(gòu)關(guān)系，避開(kāi)大血管和重要組織結(jié)構(gòu)，提高活檢取材正確率，效減少并發(fā)癥和降低患者承受的放射劑量[3]。為驗(yàn)證其效果，本研究選擇我院螺旋CT 3D成像技術(shù)實(shí)時(shí)輔助經(jīng)皮穿刺活檢的280例患者，觀察其輔助CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?收集四川省攀枝花市中心醫(yī)院2017年5月～2019年3月收治的臨床明確診斷需要行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢的患者280例，其中男202例，女78例，年齡16～82歲，平均年齡55.60歲;肺部穿刺165例，椎體穿刺45例，肝臟穿刺35例，四肢骨骼、盆腔、縱膈穿刺35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者術(shù)前均已行CT、MR檢查，血常規(guī)、凝血功能、術(shù)前五項(xiàng)、心電圖檢查;②無(wú)穿刺禁忌證。嚴(yán)格履行醫(yī)療告知的義務(wù)，患者或患者的醫(yī)療委托人已簽署穿刺活檢的手術(shù)知情同意書。

1.2儀器 ?西門子SOMATOM Sensation64層螺旋CT機(jī);Syngo CT workplace圖像后處理工作站;自制柵格定位器;BD公司的16G、18G彈簧式半自動(dòng)軟組織刺穿活檢針;13G骨穿刺活檢針。

1.3方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 ?術(shù)前與患者詳細(xì)溝通，消除患者恐懼心理，部分患者進(jìn)行必要的呼吸訓(xùn)練，使其能夠配合活檢術(shù)的進(jìn)行，靜脈滴注白眉蛇毒血凝酶（錦州奧鴻制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041730，1 kU）。

1.3.2 CT定位方法 ?①于病變對(duì)應(yīng)體表位置放置自制定位格柵，常規(guī)行CT平掃確認(rèn)病灶，獲得層厚1.0 mm、層間距1.0 mm的薄層軸位圖像;②螺旋掃描原始數(shù)據(jù)采集重建結(jié)束后，把獲取的系列薄層圖像數(shù)據(jù)傳送至Syngo CT workplace后處理工作站進(jìn)行圖像實(shí)時(shí)后處理，選擇最適宜建立穿刺路徑的層面，以及病灶最大層面作為穿刺平面，確定穿刺點(diǎn)，計(jì)劃穿刺路徑。于重建圖像上測(cè)量進(jìn)針角度、進(jìn)針點(diǎn)體表組織厚度、進(jìn)針點(diǎn)與病灶邊緣的距離以及病灶直徑等重要數(shù)據(jù)并記錄。③在CT激光定位燈引導(dǎo)下，利用自制定位格柵于體表標(biāo)出進(jìn)針點(diǎn)，穿刺進(jìn)針點(diǎn)處標(biāo)記筆標(biāo)示。

1.3.3穿刺活檢 ?①嚴(yán)格按無(wú)菌操作常規(guī)對(duì)穿刺部位進(jìn)行皮膚消毒、鋪巾，2%利多卡因（河北天成藥業(yè)有限公司，批號(hào)1B190313104，5 ml：0.1 g）用麻醉針頭按標(biāo)記點(diǎn)行局部浸潤(rùn)麻醉，然后麻醉針頭初次定位、掃描，觀察麻醉針頭與病變關(guān)系，計(jì)算進(jìn)針角度，預(yù)判進(jìn)針深度。②拔出麻醉針頭，將活檢針刺入皮膚，根據(jù)計(jì)劃路徑角度進(jìn)針，不同組織活檢進(jìn)針深度不同，肝臟病變活檢初次進(jìn)針至腹膜外，囑患者平靜呼吸后屏氣，迅速進(jìn)針至肝臟內(nèi)2～3 cm;觀察套管針是否位于計(jì)劃穿刺路徑上，肺內(nèi)病變初次進(jìn)針要求快速通過(guò)胸膜，進(jìn)入肺內(nèi)0.5～1 cm;骨活檢針要求達(dá)到病變部位骨皮質(zhì)表面;腹盆腔要求穿透腹壁即可。③再次掃描穿刺平面并實(shí)時(shí)重建，合理調(diào)整進(jìn)針角度及途徑，將活檢針?biāo)椭敛≡钸吘?。重新掃描，采用多平面重組技術(shù)行冠狀位和矢狀位及3D彩色重建，顯示穿刺針、病變及周圍組織毗鄰關(guān)系。調(diào)整后取材，將標(biāo)本置入無(wú)菌10%甲醛溶液中固定，另外用液基細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)液涮洗活檢針，用以做細(xì)胞學(xué)檢查。④壓迫穿刺點(diǎn)，消毒，敷無(wú)菌紗布。

1.4術(shù)后處理 ?術(shù)后行CT平掃復(fù)查，相應(yīng)擴(kuò)大掃描范圍。根據(jù)部位不同觀察有無(wú)相應(yīng)并發(fā)癥。囑患者靜臥4～6 h，對(duì)于有并發(fā)癥者及時(shí)給予適當(dāng)處理，并與住院醫(yī)師聯(lián)系。

2結(jié)果

280例經(jīng)皮穿刺活檢均獲得成功，穿刺過(guò)程中均利用螺旋CT 3D實(shí)時(shí)成像輔助，全部取到足夠的病理組織標(biāo)本，無(wú)穿刺失敗病例，共取材301條，其中肺165例，取材176條，椎體45例，取材51條，肝臟35例，取材37條，四肢骨骼、盆腔、縱膈35例，取材37條。取材組織均呈圓柱狀或成型，能夠用于病理診斷。每例實(shí)時(shí)成像輔助后均清晰顯示掃描區(qū)域組織結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系（圖1、圖2）。穿刺并發(fā)癥：在165例肺穿刺病例中，無(wú)氣管損傷患者;少量氣胸15例，未予特殊處理而自行吸收;氣胸需要處理（>30%）6例，肺內(nèi)小片狀出血25例，咳少量血痰;肝臟穿刺并發(fā)癥：肝包膜下少量出血1例;無(wú)肝內(nèi)血腫及心率加快、血壓持續(xù)降低或休克等大量失血表現(xiàn);脊柱及四肢骨骼穿刺活檢、腹盆腔活檢無(wú)并發(fā)癥。無(wú)穿刺相關(guān)死亡病例。

3討論

隨著多層螺旋CT及CT透視功能的逐步拓展，CT圖像質(zhì)量及圖像后處理功能提高，極大的促進(jìn)了CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢診斷準(zhǔn)確率[4]。而近年來(lái)穿刺器械的發(fā)展，例如三維數(shù)字化導(dǎo)航穿刺活檢儀、3D打印模板定位等穿刺器械方面的發(fā)展，由于種種原因，并沒(méi)有在基層醫(yī)院廣泛普及。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院仍然采用常規(guī)CT橫斷面圖像定位穿刺，為二維圖像，一次只能觀察病灶的一個(gè)層面[5]。因此，如何提高穿CT刺活檢術(shù)的成功率、準(zhǔn)確率、安全性是目前亟待解決的課題。而多層螺旋CT（MSCT）圖像后處理功能的發(fā)展與強(qiáng)大，對(duì)穿刺活檢的成功率、準(zhǔn)確率、安全性較以往有顯著提高，特別是螺旋CT 3D成像技術(shù)實(shí)時(shí)輔助穿刺活檢的應(yīng)用。

MSCT 3D成像不用增加任何定位設(shè)備，利用實(shí)時(shí)采集的圖像原始數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過(guò)表面遮蓋顯示技術(shù)、最大密度投影技術(shù)、容積重建技術(shù)及多平面重組技術(shù)等方法實(shí)時(shí)成像給予術(shù)者立體觀感。其中以容積重建技術(shù)及多平面重組技術(shù)常用，操作簡(jiǎn)單，成像快速，便于規(guī)劃最佳穿刺路徑并獲得三維定位數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)模擬穿刺路徑與真實(shí)路徑的統(tǒng)一，給予術(shù)者有更直觀的三維立體感，利于術(shù)者術(shù)前預(yù)判、術(shù)中觀察。容積重建是含有物體內(nèi)部結(jié)構(gòu)的圖像重建方法，能夠做任意斷面的剪切或進(jìn)行內(nèi)部透視觀察，更佳顯示人體內(nèi)解剖學(xué)構(gòu)造，有很強(qiáng)的三維空間感。多平面重組成像更加簡(jiǎn)單、快捷，適用于全身各個(gè)部位，并快速術(shù)前、術(shù)中實(shí)時(shí)成像[6，7]。3D成像突破了以往橫斷面定位方法只能在一個(gè)點(diǎn)或一個(gè)面定位的局限。幫助術(shù)者從任意平面切割，獲得病變及術(shù)中活檢針冠狀面、矢狀面和任意角度斜矢狀面、斜橫斷面圖像中的位置，全面了解病變大致內(nèi)部結(jié)構(gòu)、形態(tài)、大小及其與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，立體了解術(shù)中活檢針與病變及周圍組織結(jié)構(gòu)的細(xì)微關(guān)系[8-10]。同時(shí)，當(dāng)病變?cè)谧畲髾M斷面內(nèi)無(wú)法選擇到最佳穿路徑時(shí)，可以通過(guò)平面基線的實(shí)時(shí)旋轉(zhuǎn)，譬如肺內(nèi)結(jié)節(jié)，選擇上、下相鄰的肋間隙作為皮膚穿刺進(jìn)入點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了多方向、多角度選擇，最優(yōu)化穿刺路徑，找出更適合的穿刺平面及旋轉(zhuǎn)角度，為穿刺提供三維數(shù)據(jù)。MSCT 3D還可以通過(guò)三維定位數(shù)據(jù)將術(shù)前模擬手術(shù)路徑與術(shù)中實(shí)際穿刺路徑重合[11，12]，實(shí)時(shí)了解、掌控血管、病變、穿刺路徑之間的毗鄰關(guān)系，使術(shù)者術(shù)前預(yù)判、術(shù)中更改穿刺路徑更加及時(shí)、準(zhǔn)確。穿刺術(shù)中實(shí)時(shí)3D成像，快速、準(zhǔn)確幫助術(shù)者了解穿刺切割針與病變及其周圍組織結(jié)構(gòu)的三維立體關(guān)系，使穿刺操作者能夠得到立體解剖參照。更加及時(shí)、準(zhǔn)確顯示穿刺切割針與結(jié)節(jié)、骨骼、血管、支氣管、心臟等重要器官與組織結(jié)構(gòu)的立體關(guān)系[13，14]，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)CT橫斷面圖像定位的不足。本研究中，3D實(shí)時(shí)成像術(shù)中均圓滿顯示病變、穿刺切割針及病變周圍血管、氣管關(guān)系，及時(shí)準(zhǔn)確避免血管、氣管損傷。在椎體穿刺中實(shí)時(shí)顯示穿刺切割針經(jīng)過(guò)椎弓及椎體內(nèi)前進(jìn)過(guò)程，保證活檢針切割病灶的實(shí)質(zhì)部分，有效降低了假陰性率及穿刺并發(fā)癥，提高穿刺準(zhǔn)確率，減少掃描次數(shù)，降低患者承受的放射劑量。

總之，對(duì)活檢難度大的病變應(yīng)用MSCT 3D實(shí)時(shí)成像輔助穿刺活檢可提高CT活檢的取材成功率。但MSCT 3D實(shí)時(shí)成像輔助穿刺活檢仍存在不足之處，如3D成像圖像后人為處理因素的影響、呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)穿刺準(zhǔn)確性及進(jìn)程有一定影響。總體來(lái)說(shuō)，MSCT 3D成像實(shí)時(shí)輔助穿刺活檢是一種簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、安全、有效的穿刺方法。

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收稿日期：2019-7-9;修回日期：2019-7-22

編輯/錢洪飛