李川 曾慶昇 劉彤

摘要：隨著醫(yī)療水平發(fā)展及內(nèi)鏡技術(shù)普及，十二指腸胃腸間質(zhì)瘤（GIST）檢出率日漸提高，這一特殊部位的GIST也吸引了更多外科學(xué)者的關(guān)注。對(duì)于原發(fā)可切除的十二指腸GIST手術(shù)治療方式，主要包括局限性切除術(shù)（LR）及胰十二指腸切除術(shù)（PD）。手術(shù)方式的選擇主要取決于腫瘤系膜側(cè)邊緣距乳頭的距離以及是否周圍器官侵犯。LR的手術(shù)方式包括十二指腸楔形切除術(shù)、遠(yuǎn)端胃部分切除術(shù)及十二指腸節(jié)段切除術(shù)，根據(jù)腫瘤的大小及部位做出選擇。LR手術(shù)在近期療效方面優(yōu)于PD手術(shù)，遠(yuǎn)期療效取決于腫瘤自身生物學(xué)行為。腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡外科技術(shù)治療十二指腸GIST具有微創(chuàng)、精準(zhǔn)等優(yōu)勢(shì)。本文將對(duì)十二指腸GIST的手術(shù)選擇原則、療效比較及其相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：十二指腸;胃腸道間質(zhì)瘤;局限性切除術(shù);胰十二指腸切除術(shù)

中圖分類號(hào)：R735.31 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.18.014

文章編號(hào)：1006-1959（2019）18-0041-04

Abstract：With the development of medical level and the popularity of endoscopic techniques， the detection rate of duodenal gastrointestinal stromal tumor （GIST） has been increasing. This special part of GIST has attracted more attention from surgeons. For the primary resectable duodenal GIST surgical treatment， mainly including local resection （LR） and pancreaticoduodenectomy （PD）. The choice of surgical approach depends primarily on the distance of the lateral edge of the mesentery from the nipple and whether the surrounding organs are invading. LR surgical procedures include duodenal wedge resection， distal partial gastrectomy， and duodenal segmentectomy， depending on the size and location of the tumor. LR surgery is superior to PD surgery in terms of short-term efficacy， and long-term efficacy depends on the biological behavior of the tumor itself. Laparoscopic combined with endoscopic surgery for the treatment of duodenal GIST has the advantages of minimally invasive and precise. This article will review the principles of surgical selection， efficacy comparison and related research progress of duodenal GIST.

Key words：Duodenum;Gastrointestinal stromal tumor;Limited resetion;Pancreaticoduodenectomy

胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃腸道中最常見的間葉組織源性腫瘤，約占胃腸道全部腫瘤的0.1%～3%[1]，生物學(xué)行為具有惡性潛能。GIST早期被誤認(rèn)為是平滑肌類腫瘤、胃腸道自主神經(jīng)瘤等腫瘤。20世紀(jì)80年代，Mazur和Clark通過電鏡觀察消化道間質(zhì)來源的腫瘤細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)，以及其免疫組化的研究，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)腫瘤缺少肌源性及神經(jīng)源性分化特點(diǎn)，更像是源于未分化的間充質(zhì)干細(xì)胞，首先提出胃腸道間質(zhì)腫瘤的概念。目前已被廣泛認(rèn)可的GIST的發(fā)病機(jī)制，是起源于卡哈爾間質(zhì)細(xì)胞或向卡哈爾間質(zhì)細(xì)胞分化的原始間充質(zhì)細(xì)胞，由激活突變的C-KIT基因或PDGFRA基因所驅(qū)動(dòng)。GIST發(fā)病率及診斷率呈逐年升高趨勢(shì)，已經(jīng)逐漸成為胃腸道中僅次于上皮源性腫瘤的腫瘤，這可能源于醫(yī)學(xué)水平的提高、內(nèi)鏡等診斷技術(shù)的進(jìn)步以及居民查體意識(shí)的增強(qiáng)。GIST可發(fā)生于消化道的任何部位，主要見于胃（60%～70%）、小腸（20%～30%）和結(jié)腸直腸（10%），偶爾發(fā)生于食管及胃腸道外的網(wǎng)膜、系膜及腹膜后。十二指腸處于胃腸道、肝膽胰系統(tǒng)的交匯，解剖和生理位置具有特殊性和復(fù)雜性。而十二指腸GIST作為GIST的一個(gè)特殊類別亞組，只占所有GIST的1%～5%，由于其發(fā)病率相對(duì)較低，因此相關(guān)研究相對(duì)較少。由于近年來醫(yī)學(xué)水平的提高、診斷技術(shù)的進(jìn)步，以及由此所致發(fā)病人數(shù)的增加，有相關(guān)報(bào)道顯示[2]，十二指腸GIST占所有十二指腸惡性腫瘤的10%～30%，因此這一特殊部位的GIST也得到了越來越多的學(xué)者的關(guān)注，隨著各大醫(yī)學(xué)中心研究報(bào)道的增加，該病的診治資料也變得越來越完善。本文主要對(duì)十二指腸GIST的手術(shù)方式選擇原則、療效比較、微創(chuàng)治療以及預(yù)后的研究進(jìn)展作一綜述。

1十二指腸GIST的手術(shù)方式

1.1十二指腸GIST手術(shù)原則 ?十二指腸區(qū)域是人體消化系統(tǒng)的重要樞紐，加之GIST腫瘤生物學(xué)的特殊性，如何進(jìn)行手術(shù)成為了一項(xiàng)焦點(diǎn)話題。既往傳統(tǒng)認(rèn)為，胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是胰腺及十二指腸部位腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，盡管醫(yī)學(xué)技術(shù)、術(shù)后醫(yī)療護(hù)理水平在提高，但胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率及手術(shù)相關(guān)死亡率依然較高。由于GIST的生物學(xué)行為與腺癌不同，其很少轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)并向粘膜下擴(kuò)散，因此不需要廣泛的切除邊緣和行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)[3]。保證切緣陰性的手術(shù)切除是十二指腸GIST的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。因此，一部分外科醫(yī)生及學(xué)者建議在技術(shù)上可行時(shí)可選擇局限性切除術(shù)（limited resection，LR）。然而對(duì)于其最佳的手術(shù)方式依然存在爭(zhēng)議。目前臨床上治療十二指腸腫瘤的常用手術(shù)方式大致可以分為兩大類，LR手術(shù)和PD手術(shù)[4]。LR術(shù)包括十二指腸楔形切除術(shù)、遠(yuǎn)端胃部分切除術(shù)及十二指腸節(jié)段切除術(shù)等。

1.2關(guān)于手術(shù)方式的選擇 ?目前部分外科學(xué)者[5-7]認(rèn)為，腫瘤位于十二指腸球部者，若腫瘤較小且位于對(duì)系膜緣外生型生長(zhǎng)，可行楔形切除直接關(guān)閉腸腔缺損，若瘤體較大、腔內(nèi)型生長(zhǎng)或位于系膜側(cè)邊緣，可行遠(yuǎn)端胃部分切除術(shù)，采用BillrothⅠ式、BillrothⅡ式或Roux-en-Y吻合重建消化道完整性;針對(duì)位于十二指腸降部或降部水平部交界的腫瘤，如果瘤體直徑較小，且位于非乳頭區(qū)，或者位于十二指腸對(duì)系膜緣外側(cè)壁，未侵犯周圍組織器官，可以行十二指腸楔形切除術(shù)，橫行縫合關(guān)閉腸壁缺損，如果十二指腸腸壁缺損較大，或者吻合張力過大，可行十二指腸-空腸Roux-en-Y吻合。當(dāng)腫瘤直徑較大，或者腫瘤位于十二指腸乳頭區(qū)（腫瘤系膜側(cè)邊緣距十二指腸大乳頭<2 cm），以及周圍組織器官，如膽管、胰腺侵犯，可考慮行PD術(shù);對(duì)于位于十二指腸水平部或者升部的腫瘤，在腸管可以游離的條件下，可以行十二指腸局部切除或十二指腸節(jié)段切除術(shù)等。

2 LR與PD手術(shù)的療效比較

為探究?jī)煞N手術(shù)術(shù)式的療效比較，一些醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行了回顧性分析。Duffaud F[8]等研究結(jié)果顯示，LR術(shù)可以取得和PD術(shù)接近的術(shù)后生存率，同時(shí)在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上，LR組相較PD組更低。馮興宇等[9]報(bào)道顯示，PD手術(shù)組相較LR組，其患者手術(shù)用時(shí)更長(zhǎng)、術(shù)中出血量更高、術(shù)后住院時(shí)間更長(zhǎng)且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)術(shù)式的選擇與患者的遠(yuǎn)期生存無明顯相關(guān)。此外，近期一些單中心回顧性病例分析研究結(jié)果顯示，LR手術(shù)無論在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后患者恢復(fù)方面，均較于PD手術(shù)存在優(yōu)勢(shì)，且兩種術(shù)式在遠(yuǎn)期生存、腫瘤學(xué)療效方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2，3，10，11]。Chok AY等[12]對(duì)比了162例接受LR手術(shù)和98例接受PD手術(shù)的十二指腸GIST患者，結(jié)果顯示PD組腫瘤直徑更大，且更多位于十二指腸降段，其中高危組患者更多，同時(shí)，PD組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于LR組，LR相較PD并不會(huì)增加術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，且具有更長(zhǎng)的無病生存期和更低的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，預(yù)后主要取決于腫瘤自身生物學(xué)行為，與手術(shù)術(shù)式無明顯相關(guān)。

3十二指腸GIST的微創(chuàng)治療

3.1十二指腸GIST的腹腔鏡治療 ?NCCN指南指出，腹腔鏡下切除對(duì)于<5 cm的胃GIST患者來說是一個(gè)安全并可行的手術(shù)，而對(duì)于十二指腸部位的GIST的腹腔鏡治療，報(bào)道較少[13]。有學(xué)者提出，十二指腸GIST的腹腔鏡楔形切除術(shù)降低了手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率[14]。Kim DJ等[15]在一項(xiàng)腹腔鏡胃十二指腸GIST手術(shù)治療的回顧研究中提出，若楔形切除術(shù)后縫合張力較大有腸腔狹窄可能，可同時(shí)進(jìn)行預(yù)防性腹腔鏡胃空腸吻合術(shù)。此后，Zioni T等[16]提出橫行縫合、Heineke-Mikulicz幽門成形術(shù)以及術(shù)中插入寬NG管，可以減少楔形切除術(shù)后腸腔變窄可能。

3.2十二指腸GIST的雙鏡聯(lián)合治療 ?近年報(bào)道中，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡外科技術(shù)治療十二指腸GIST可充分突顯雙鏡的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)了單一內(nèi)鏡或腹腔鏡技術(shù)不足，既可以在胃鏡下準(zhǔn)確定位標(biāo)記腫瘤，使腫瘤切除更加完整，同時(shí)可以減少因單純腹腔鏡下病灶定位困難而中轉(zhuǎn)的開腹手術(shù)[17]。Ntourakis D等[18]報(bào)道匯總雙鏡聯(lián)合的手術(shù)技術(shù)包括：腹腔鏡輔助內(nèi)鏡切除術(shù)，內(nèi)鏡輔助楔形切除術(shù)，內(nèi)鏡輔助經(jīng)胃和胃內(nèi)手術(shù)，腹腔鏡內(nèi)鏡下合作手術(shù)（LECS），腹腔鏡輔助內(nèi)鏡全層切除術(shù)（LAEFR）及非暴露內(nèi)窺鏡壁倒置術(shù)（NEWS）。隨著雙鏡技術(shù)發(fā)展，LECS、LAEFR和NEWS等新術(shù)式為十二指腸GIST微創(chuàng)手術(shù)的未來帶來了巨大希望。同時(shí)，有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人行十二指腸節(jié)段切除術(shù)和十二指腸楔形切除術(shù)，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)在復(fù)雜切除和消化道重建方面具有相關(guān)技術(shù)優(yōu)勢(shì)[19，20]。

4十二指腸GIST的預(yù)后

雖然原發(fā)性局限性GIST，唯一可以治愈的方法是R0手術(shù)切除，但是由于GIST其本身具有惡性潛能，術(shù)后仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。為了對(duì)GIST患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，2001年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）召開了GIST共識(shí)討論會(huì)，F(xiàn)letcher CD等[21]提出一個(gè)基于腫瘤大小、核分裂數(shù)的風(fēng)險(xiǎn)分層，將原發(fā)GIST切除術(shù)后危險(xiǎn)度分級(jí)分為極低、低、中、高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。Miettinen M等[22]基于此前發(fā)表的關(guān)于1055例胃，629例小腸，144例十二指腸和111例直腸GIST的長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤部位也是影響預(yù)后的重要影響因素，通常胃GIST比具有相似參數(shù)的腸道GIST具有更好的預(yù)后，并通過這項(xiàng)發(fā)現(xiàn)制定了美國(guó)國(guó)防病理學(xué)研究所（Armed Forces Institute of pathology，AFIP）標(biāo)準(zhǔn)。2008年Joensuu H[23]在原有NIH分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，將腫瘤部位（胃或非胃）及腫瘤破裂這兩項(xiàng)影響預(yù)后的重要因素加入到危險(xiǎn)分級(jí)當(dāng)中，形成2008改良版NIH危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。該分層系統(tǒng)簡(jiǎn)單明確，同時(shí)被2017版中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診療共識(shí)所推薦[24]，臨床使用較廣泛。

然而，GIST的生物學(xué)行為差異很大，據(jù)報(bào)道，一些其他臨床病理因素，包括性別，年齡，消化道出血癥狀和免疫組化染色結(jié)果也與患者預(yù)后相關(guān)。Kramer K等[25]進(jìn)行了一項(xiàng)匯集659例GIST患者的臨床研究，擬比較年齡和性別對(duì)GIST預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，患者年齡（<50歲）和性別（女性）與GIST更有利的預(yù)后顯著相關(guān)。Wang H等[26]一項(xiàng)回顧性分析得出，消化道出血與腫瘤大小及核分裂像是影響GIST預(yù)后的獨(dú)立影響因素，可以指導(dǎo)患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，同時(shí)Ki-67高表達(dá)也是不良預(yù)后的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。同時(shí)，Liu Q[27]等研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，消化道出血可能為GIST患者的不良預(yù)后因素。Hong L等[28]研究結(jié)果顯示，Ki-67指數(shù)為影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Ki-67指數(shù)>5%患者組在OS、DFS上均顯著低于Ki-67指數(shù)≤5%組，Ki-67指數(shù)越高其預(yù)后越差，同時(shí)其認(rèn)為，十二指腸部位的GIST相較于胃、小腸的GIST，其更早出現(xiàn)臨床癥狀，且出現(xiàn)臨床癥狀的可能性更高，因此可以更早的被發(fā)現(xiàn)，更早的接受治療，這也使十二指腸GIST的平均大小更小于其他部位的GIST，使其預(yù)后較好。

國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)中心對(duì)十二指腸GIST患者的回顧性研究[29，30]分析影響十二指腸GIST預(yù)后的相關(guān)因素得出，腫瘤直徑>5 cm或者核分裂象計(jì)數(shù)>5/50HPF為導(dǎo)致十二指腸GIST患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這兩項(xiàng)因素也是如今GIST術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)中最為主要的兩個(gè)指標(biāo)，因此，現(xiàn)臨床應(yīng)用較為廣泛的GIST術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（如2008改良NIH分級(jí)及AFIP風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)），針對(duì)于十二指腸GIST術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估較為準(zhǔn)確，具有十分良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，十二指腸GIST手術(shù)方式主要取決于腫瘤生長(zhǎng)部位及是否侵犯周圍器官，對(duì)于腫瘤位于十二指腸大乳頭區(qū)、十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)壁以及侵犯胰腺的患者，行局限性切除難以獲得陰性切緣，往往需行PD手術(shù)。LR手術(shù)根據(jù)腫瘤占據(jù)腸壁的大小及位于十二指腸的部位，可采用十二指腸楔形切除術(shù)、遠(yuǎn)端胃部分切除術(shù)及十二指腸節(jié)段切除術(shù)等不同的手術(shù)方式。LR手術(shù)與PD手術(shù)相比，較多文獻(xiàn)報(bào)道其近期療效存在優(yōu)勢(shì)，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥率及術(shù)后住院時(shí)間明顯減少，同時(shí)遠(yuǎn)期療效上兩者相當(dāng)。十二指腸GIST的預(yù)后主要取決于腫瘤自身的生物學(xué)行為，與手術(shù)術(shù)式無明顯相關(guān)。在技術(shù)可行的條件下，LR術(shù)應(yīng)作為外科治療首選。隨著腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，十二指腸GIST的微創(chuàng)治療具有廣闊的前景。影響十二指腸GIST患者預(yù)后的主要因素為腫瘤大小、核分裂象及術(shù)后危險(xiǎn)度分級(jí)，其他臨床病理因素是否影響十二指腸GIST患者的預(yù)后，需要更大樣本的研究去證實(shí)。

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收稿日期：2019-7-3;修回日期：2019-7-23

編輯/楊倩