安曉菲，李 璟，黃馨云，趙 爽，王麗雯，李 申△

1.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院 (上海 200437)；2. 四川省樂山市中醫(yī)醫(yī)院 (樂山614000)

痙攣型腦癱(Spastic cerebral palsy，SCP)是由于錐體束系統(tǒng)受損后導致的一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群，常伴有感覺、知覺、認知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼問題[1]，約為腦癱患兒總數的78.10%[2]。SCP是一種嚴重的運動功能障礙性疾病，病因復雜，臨床表現多樣，其治療也是一個長期的過程，給患兒自身、家庭和社會都帶來了巨大負擔和深遠影響。由于SCP是一種綜合癥候群，單一的治療往往療效欠佳，因此早期綜合治療對SCP患兒具有重要的意義。本研究旨在運用RevMan5.3軟件對相關資料進行研究處理，根據循證醫(yī)學的原理進行Meta分析，以評價針灸結合康復治療痙攣型腦癱的臨床療效。

資料與方法

1 檢索策略 檢索數據庫包括外文數據庫和中文數據庫。外文文獻檢索數據庫包括Web of Science、Science Direct(SD)、Pubmed；中文文獻檢索數據庫包括中國知網數據庫(China National Knowledge Infrastructure Database，CNKI)、萬方數據庫(Wanfang Data)、重慶維普中文科技期刊數據庫(Chongqing VIP Chinese Science and Technology Periodical Database，VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數據庫網絡版(Chinese Biomedical Literature Database，CBM)。檢索限定在隨機對照試驗(Randomized controlled trial，RCT)。檢索年限從2009年1月1日開始，至2018年12月31日截止。中文檢索主題詞包括“針刺”、“灸”、“穴”、“針灸療法”、“痙攣型”、“腦癱”等，英文檢索詞為“acupuncture”、“moxibustion”、“cerebral palsy”、“spastic”等。根據不同數據庫的具體情況分別進行主題詞聯合關鍵詞、自由詞綜合檢索，確保檢索結果的完備性。

2 納入標準 ①研究對象：有明確診斷的痙攣型腦癱患者，種族、年齡、性別不限。②研究設計：針灸治療痙攣型腦癱的隨機對照試驗。

3 干預措施 治療組為針灸結合康復治療，并對針灸的行針手法、取穴及用針材料不加以區(qū)別。對照組為與治療組一致的康復療法。

4 排除標準 ①研究對象及干預措施不符合納入標準。②無明確診斷標準或未提供受試者基本信息或干預措施相關信息的隨機對照試驗。③無對照組病例的系列觀察、病例報告、專家經驗、描述性分析等。④重復檢出或重復發(fā)表的文獻。⑤不能提供全文或足夠信息的摘要。

5 數據的提取 由兩位研究人員獨立進行文獻篩選、改良的Jadad質量評分、數據信息提取與數據庫的建立，由第三位評價員核對數據的一致性，凡遇不一致處討論解決。

6 統(tǒng)計學方法 使用國際循證醫(yī)學協(xié)作網Cochrance提供的RevMan5.3軟件對提取的數據進行Meta分析。二分類變量資料采用比值比(OR)值和95%可信區(qū)間(CI)表示效應量大小，連續(xù)性資料采用均數差(MD)和95% CI表示效應量大小。當所納入的研究的異質性結果P>0.05時，采用固定效應模型；當所納入研究異質性結果P≤0.05時，先對其可能導致臨床異質性的主要方面進行亞臨床分析，明確異質性來源，合并分析時采用隨機效應模型，并采用敏感性分析檢測Meta分析結果的穩(wěn)定性，對潛在的發(fā)表偏倚采用漏斗圖分析。

結 果

1 檢索結果分析 根據檢索策略，在上述醫(yī)學數據庫中共檢索到中英文文獻共1224篇，將文獻題錄導入NoteExpress中，刪除重復題錄，通過閱讀標題和摘要，排除明顯無關文章，下載并閱讀文獻全文，按照擬定的文獻納入和排除標準刪除無關文獻，最終納入18篇文獻，含中文文獻17篇，英文文獻1篇。共納入1498例患者，文獻篩選流程見圖1，各研究具體特點見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

2 研究質量評價 運用改良的Jadad評分量表對所選的18篇文獻進行質量評價，其中1～3分視為低質量，4～7分視為高質量。Jadad評分如表2所示，由表2可以看出，納入的16篇文獻Jadad評分有7篇[3-9]為4分，屬于高質量文獻；其余11篇[10-20]均低于4分，為低質量研究。其中有6篇[3，5-6，8-9，20]文獻采用隨機數字表法，2篇[7，19]采用簡單隨機法，1篇[4]文獻采用抽簽隨機法，其余9篇只提到“隨機”字樣，具體隨機方法不明確。僅有2篇[5，10]文獻采用恰當的隨機化隱藏方法。所有文獻均為采用盲法。有6篇[3-4，6-9]文獻提及脫落的情況，其中2篇[6，8]文獻提及脫落數量及理由，4篇[3-4，7，9]文獻僅提及脫落的數量，未描述脫落的具體原因，可能會導致對臨床療效的夸大，影響研究結論的真實度和可信度。

表1 納入文獻基本情況

表2 納入文獻Jadad評分

3 總有效率 所納入的18項研究中有17項評價了針灸結合康復治療SCP的有效率，共含1498例患者，其中治療組750例，對照組748例。均將“痊愈、顯效、好轉”視為有效，“無效”即為無效。將數據轉化為二分類變量，計算有效的合并效應量OR及95%CI。各研究間無統(tǒng)計學異質性(χ2=10.43，P=0.84，I2=0%)，故各研究間同質性良好，可采用固定效應模型進行Meta分析。其結顯果示：有效的合并效應量OR=4.01，95%CI(2.95，5.46)，統(tǒng)計學顯著性檢驗Z=8.83，P<0.01。兩組的差異具有顯著統(tǒng)計學意義，說明治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組，即針灸結合康復治療SCP的臨床療效明顯優(yōu)于單純康復治療。詳見圖2。

圖2 針灸結合康復療法治療SCP總有效率的Meta分析森林圖

4 MAS分級 所納入的18項研究中有4項采用改良Ashworth量表(Modified Ashworth Scale，MAS)進行療效評定，共含422例患者，其中治療組211例，對照組211例。MAS將肌張力分為0、1、1+、2、3、4六個等級，屬于連續(xù)性資料，計算有效的合并效應量MD及95%CI。各研究間無統(tǒng)計學異質性(χ2=3.46，P=0.33，I2=13%)，故各研究間同質性良好，可采用固定效應模型進行Meta分析。其結果顯示：有效的合并效應量MD=-0.51，95%CI(-0.68，-0.34)，統(tǒng)計學顯著性檢驗Z=5.89，P<0.01。兩組的差異具有顯著統(tǒng)計學意義，說明治療組在降低MAS分級上明顯優(yōu)于對照組，說明針灸結合康復治療SCP可明顯改善患兒的肌張力程度，且優(yōu)于單純康復治療。詳見圖3。

5 GMFM評分 所納入的18項研究中有6項采用粗大運動功能測量(Gross Motor Function Measure，GMFM)進行療效評定，但有1項研究未標明GMFM具體評分，故有5項研究符合納入標準，共含309例患者，其中治療組178例，對照組131例。GMFM評分屬于連續(xù)性資料，計算有效的合并效應量MD及95%CI。各研究間無統(tǒng)計學異質性(χ2=0.48，P=0.92，I2=0%)，故各研究間同質性良好，可采用固定效應模型進行Meta分析。其結果顯示：有效的合并效應量MD=6.82，95%CI(3.69，9.94)，統(tǒng)計學顯著性檢驗Z=4.28，P<0.01。兩組的差異具有顯著統(tǒng)計學意義，說明治療組在提高GMFM評分上明顯優(yōu)于對照組，說明針灸結合康復治療SCP可明顯提高患兒粗大運動功能，且優(yōu)于單純康復治療。見圖4。

6 發(fā)表偏倚分析 以每個研究的效應量大小為橫坐標，以每項研究效應量的標準誤為縱坐標作散點圖來了解文獻潛在的發(fā)表偏倚情況。各個研究效應的漏斗圖見圖5，可以看出各項研究效應的點大致呈對稱的倒漏斗型分布，僅有一項研究在邊界線上，說明本次研究可能存在一定偏倚，也可能是納入研究的數量有限所致。

圖3 針灸結合康復療法治療SCP的MAS改善情況的Meta分析森林圖

圖4 針灸結合康復療法治療SCP的GTMFM改善情況的Meta分析森林圖

圖5 針灸結合康復療法治療SCP的Meta分析漏斗圖

討 論

1 針灸結合康復治療SCP療效肯定 本研究運用循證醫(yī)學的方法，對收集到的資料進行Meta分析，結果表明，治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組，說明針灸結合康復治療SCP的臨床療效明顯優(yōu)于單純康復治療。綜合全面的康復治療已被證實能夠有效地改善腦癱患兒的預后，在我國2015年的腦性癱瘓指南中，Bobath、Rood 技術及核心穩(wěn)定訓練證據強度均為A級[21]?，F代醫(yī)學研究表明，腦癱患兒腦組織壞死區(qū)周圍尚存在可逆性損害區(qū)帶，而針灸能顯著增加腦組織的血流量，改善腦細胞代謝，提高神經遞質的水平，從而促進中樞神經系統(tǒng)功能修復，實現功能代償和重組[22]。研究表明[23]，針灸可以為康復訓練提供有利的條件，改善肌張力失調狀況，為姿勢的保持和正常的運動模式訓練提供保障。針灸通過激活中樞神經系統(tǒng)的平衡調節(jié)機制，不僅可以提高機體的平衡能力，而且也可以提高康復訓練效率。

2 針灸結合康復對于MAS分級及GMFM評分的影響 GMFM可用于5個月以上的兒童，其去除了年齡因素，不與同齡的兒童相比，只與自身之前功能水平相比，評定粗大運動功能隨時間的推移而發(fā)生變化的情況，其信度和效度已得到大量的研究證實，目前已得到公認，廣泛用于臨床實踐和研究[24]。MAS是臨床上評定痙攣程度的主要方法，目前在國內外得到廣泛使用[25]，可以很好地反應患兒的痙攣程度。GMFM、MAS不僅可以分別對患兒粗大運動發(fā)育狀況及痙攣程度進行量化評估，還能為康復治療方案提供臨床依據，最主要的是為判斷療效提供客觀依據。本研究結果表明，治療組在降低MAS分級和提高GMFM評分上明顯優(yōu)于對照組，說明針灸結合康復治療SCP可明顯改善患兒肌張力程度、提高患兒粗大運動功能水平。

3 問題與展望 本研究評價仍有一定局限性，所納入的臨床研究存在著以下不足之處：①納入研究的方法學質量普遍偏低；②部分研究未描述具體隨機化方法；③大部分研究為提及隨機化隱藏的方法及盲法；④大部分研究未描述脫落或退出的數量及理由，有可能導致夸大臨床療效；⑤納入研究的療效評定指標不統(tǒng)一，有可能會影響研究的同質性；⑥納入研究數量有限且研究方法欠完善，可能會對評價結果產生一定影響，在一定程度上影響結果及其論證強度。因此，在以后的臨床隨機對照研究的設計及實施過程中應采用統(tǒng)一的納入及排除標準來選擇病例，以統(tǒng)一的療效判定標準來評價療效，以保證文獻研究的質量。開展設計合理、隨機方法正確、大樣本、多中心、方法科學的高質量隨機對照試驗進一步驗證其臨床療效，為針灸結合康復治療痙攣型腦癱提供更加充分可靠的循證依據。