王 琰 鄭遵成 匡乃峰 高 強(qiáng) 高偉鵬 張士偉

1. 泰安市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東 泰安 271000； 2. 沂源縣人民醫(yī)院，山東 沂源 256100

恥骨聯(lián)合是由兩側(cè)恥骨聯(lián)合面借纖維軟骨構(gòu)成的恥骨間盤，上下均由韌帶加強(qiáng)。恥骨聯(lián)合分離是一種發(fā)生于軟組織的損傷性疾病[1]，常發(fā)生于妊娠及產(chǎn)后婦女。孕期由于內(nèi)分泌因素特別是松弛素的影響，使恥骨聯(lián)合韌帶松弛，懷孕中、后期，胎兒重量壓迫骨盆造成恥骨聯(lián)合分離；分娩時(shí)如果產(chǎn)程過長，胎兒過大，接生粗暴等會(huì)使松弛的恥骨聯(lián)合韌帶發(fā)生損傷。主要表現(xiàn)為恥骨聯(lián)合處疼痛、行動(dòng)受限等癥狀。如若治療不及時(shí)，癥狀延續(xù)2個(gè)月以上，會(huì)出現(xiàn)例如恥骨骨炎、關(guān)節(jié)炎、出血或感染等并發(fā)癥，增加孕婦身體及心理負(fù)擔(dān)[2]。國外報(bào)道發(fā)病率1∶600～1∶30000[3]，國內(nèi)報(bào)道發(fā)病率為1∶1300[4]。恥骨聯(lián)合間隙超過1 cm，可診斷為恥骨聯(lián)合分離。目前的治療主要有手法復(fù)位和手術(shù)兩種，前者手法復(fù)位過程復(fù)雜，后者創(chuàng)傷大。本研究旨在觀察骨盆懸吊訓(xùn)練后進(jìn)行恥骨聯(lián)合分離手法復(fù)位與單純的手法復(fù)位有無有差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年06月—2018年05月在我院產(chǎn)科足月分娩的產(chǎn)婦，生產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離患者40例，年齡26～35歲，32例初產(chǎn)婦，8例經(jīng)產(chǎn)婦。按照隨機(jī)數(shù)字表法對照組及治療組。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者年齡、復(fù)位前疼痛程度、恥骨聯(lián)合分離程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)后出現(xiàn)恥骨聯(lián)合處疼痛，伴或不伴有腰骶部、腹股溝區(qū)疼痛；②無法正常行走，或行走時(shí)呈搖擺步態(tài)；③體格檢查：恥骨聯(lián)合處壓痛，骨盆分離、擠壓試驗(yàn)陽性；④骨盆平片證實(shí)恥骨聯(lián)合分離，恥骨聯(lián)合間隙>1 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性骨盆發(fā)育異常；②既往骨盆外傷、手術(shù)室者；③伴有其它疾病病情不穩(wěn)定者；④意識(shí)不清，精神障礙等不能配合治療者。

1.2 方法

1.2.1治療方法 對照組：根據(jù)患者姿勢評估結(jié)果結(jié)合骨盆平片確定骨盆旋轉(zhuǎn)、側(cè)傾的角度方向，然后進(jìn)行手法調(diào)整，骨盆調(diào)整到中立位后行恥骨聯(lián)合分離復(fù)位，復(fù)位后予以骨盆帶固定，固定后復(fù)查骨盆平片確定復(fù)位骨盆對位對線情況。

治療組：在采用手法調(diào)整復(fù)位前，首先應(yīng)用挪威redcord懸吊訓(xùn)練系統(tǒng)，恥骨聯(lián)合復(fù)位前進(jìn)行臥位骨盆懸吊30 min。具體方法：患者仰臥位，雙手放置胸前，窄帶在膝關(guān)節(jié)處，同時(shí)保持膝關(guān)節(jié)屈曲，窄帶距床面的垂直高度大約是30 cm，寬帶使用彈性繩置于骨盆處，然后采用閉鏈運(yùn)動(dòng)測試弱鏈，并行弱鏈的強(qiáng)化訓(xùn)練，激活骨盆的穩(wěn)定肌群及核心肌群。懸吊后，于仰臥位，在身體冠狀面對雙側(cè)上、下肢進(jìn)行反向牽引，并根據(jù)骨盆測試結(jié)果，先于骶骨左、右斜軸進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)調(diào)整，而后根據(jù)恥骨聯(lián)合移位情況，行恥骨聯(lián)合復(fù)位，復(fù)位后佩戴骨盆帶固定，固定后復(fù)查骨盆平片確定復(fù)位骨盆對位對線情況。

1.2.2評定方法 疼痛評估：采用視覺模擬評分量表(VAS)進(jìn)行評分，畫一條10 cm的橫線，起始段為0分表示不痛，末端為10分表示劇痛，0～10表示不同程度的疼痛，讓患者根據(jù)自身感覺情況在橫線上畫出。患者治療前、治療后即刻、治療8周摘掉骨盆帶后均進(jìn)行一次。恥骨聯(lián)合分離程度評定：應(yīng)用骨盆平片測量恥骨聯(lián)合間隙寬度，測量恥骨聯(lián)合縫隙的寬度，以cm表示。恥骨聯(lián)合復(fù)位前、復(fù)位后即刻及復(fù)位后8周摘掉骨盆帶后均檢查一次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 對照組和治療組年齡、恥骨聯(lián)合分離程度及疼痛程度的比較

表1 對照組與治療組一般資料比較

對照組、治療組在年齡、恥骨聯(lián)合分離程度及疼痛程度上無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組數(shù)據(jù)具有可比性。

2.2 對照組與治療組治療前、后VAS評分及恥骨聯(lián)合分離程度比較

表2 對照組與治療組治療前、后VAS評分及恥骨聯(lián)合分離程度評定

對照組與治療組治療前、后VAS評分及恥骨聯(lián)合分離程度差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即兩組患者治療后疼痛程度和恥骨聯(lián)合分離程度均有改善。

2.3 對照組與治療組治療前、治療后即刻、治療后8周VAS評分及恥骨聯(lián)合分離程度評分比較

表3 對照組與治療組治療后即刻、治療后8周VAS及恥骨聯(lián)合分離程度評分比較

治療組與觀察組復(fù)位后即刻疼痛評分、恥骨聯(lián)合分離程度比較以及復(fù)位8周恥骨聯(lián)合分離程度比較均存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即治療組復(fù)位后即刻疼痛程度較對照組減輕，恥骨聯(lián)合分離程度在復(fù)位后即刻及復(fù)位后8周均較對照組改善。

3 討 論

產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離是多種因素共同作用的結(jié)果，主要因素有：①有研究表明患者恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)本身的薄弱性，是該病的根本病因[5]。② 妊娠期孕婦體內(nèi)雌激素、孕激素及松弛素水平升高，引起生理上的骨盆韌帶松弛，松弛素在圍生期恥骨聯(lián)合分離中起重要作用[6]③生產(chǎn)時(shí)因素，分娩時(shí)產(chǎn)婦未采取正確體位或未正確用力，難產(chǎn)、急產(chǎn)、暴力助產(chǎn)等也會(huì)導(dǎo)致恥骨聯(lián)合分離。④胎兒因素，如頭盆不稱、先露異常，胎兒過大等。此類患者會(huì)出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)受限、單側(cè)或雙側(cè)下肢難以負(fù)重、不能行走、翻身困難等癥狀，給產(chǎn)婦的生理和心理帶來極大的痛苦。實(shí)際上產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離造成患者疼痛、無法下地的原因一方面是生產(chǎn)過程中受激素調(diào)節(jié)影響，骨盆關(guān)節(jié)間隙增大，盆底韌帶松弛，一方面是對其起到穩(wěn)定、保護(hù)的動(dòng)力裝置，即盆底肌群的力量下降，甚至無法激活，故患者疼痛表現(xiàn)為活動(dòng)過程中痛，下肢力量無法發(fā)揮也是因?yàn)楹诵募∪簡?dòng)的缺失[7-8]。所以產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離復(fù)位的關(guān)鍵在于骨盆穩(wěn)定肌群的激活及骶髂關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位。

懸吊訓(xùn)練(sling exercise training，SET)是運(yùn)用懸吊訓(xùn)練裝置結(jié)合神經(jīng)肌肉激活技術(shù)、骨關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練等，進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)或助力治療和康復(fù)訓(xùn)練的一種物理治療方法，源于二戰(zhàn)康復(fù)治療。在挪威，自20世60年代以來，懸吊就應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)疾病的治療，S-E-T包括診斷和治療系統(tǒng)。診斷系統(tǒng)的核心是弱鏈測試，治療系統(tǒng)包括肌肉放松訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、牽引、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練、感覺運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)訓(xùn)練、肌肉勢能訓(xùn)練等。通過牽引、減重、和放松技術(shù)使緊張的大肌肉(Global muscles)松弛、通過關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，再進(jìn)行以局部穩(wěn)定肌(Local muscles)為目標(biāo)的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)感覺綜合訓(xùn)練[9-11]。通過懸吊訓(xùn)練其獨(dú)特的治療技術(shù)特點(diǎn)，進(jìn)行弱鏈的強(qiáng)化訓(xùn)練，骨盆穩(wěn)定肌的激活，訓(xùn)練后能大大縮短手法骨盆調(diào)整及復(fù)位的時(shí)間，減少手法復(fù)位的難度，提高復(fù)位的程度。

恥骨聯(lián)合以及骶髂關(guān)節(jié)使骶骨和髖骨圍成完整的骨環(huán)。骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生最小的運(yùn)動(dòng)必定伴有恥骨聯(lián)合的運(yùn)動(dòng)。骶髂關(guān)節(jié)在傾斜運(yùn)動(dòng)中，骶骨的骶岬向前下移動(dòng)而骶骨的遠(yuǎn)側(cè)分和尾骨向后上方移動(dòng)，同時(shí)伴有髂嵴靠攏和坐骨分離，造成骨盆出口變大。逆傾斜是相反的運(yùn)動(dòng)，即骶岬向后上方移動(dòng), 尾骨向前移動(dòng)，髂嵴分離，坐骨靠攏，這運(yùn)動(dòng)使骨盆入口增大。在婦女懷孕期間松弛激素的分泌造成韌帶松弛允許骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合的運(yùn)動(dòng)幅度增加，如此骨盆入口變大適應(yīng)胎兒，并在分娩時(shí)骨盆出口增大適應(yīng)胎兒的娩出。但韌帶過度松弛能可產(chǎn)生劇烈的疼痛以及骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合的自發(fā)性的脫位?；谡羌夹g(shù)，我們對產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離患者進(jìn)行骨盆三維評估，了解骨盆在水平面是否存在側(cè)傾，在冠狀位是否存在前、后傾，在矢狀位是否存在旋轉(zhuǎn)，繼而根據(jù)評估結(jié)果，對骨盆進(jìn)行三維調(diào)整，以恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)及恥骨聯(lián)合的解剖復(fù)位。產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離復(fù)位的固定時(shí)間文獻(xiàn)上均為6-8周，而我們認(rèn)為有松弛素的存在，復(fù)位固定時(shí)間應(yīng)在人體內(nèi)松弛素水平恢復(fù)正常后6-8周，即松弛素水平正常后機(jī)體才進(jìn)入正常的愈合程序。目前正在做恥骨聯(lián)合分離患者松弛素水平的變化的研究，以便對復(fù)位后固定時(shí)間提供理論依據(jù)。

本研究創(chuàng)新式的將懸吊訓(xùn)練系統(tǒng)與骨盆三維復(fù)位相結(jié)合，研究結(jié)果表明骨盆懸吊訓(xùn)練后手法復(fù)位即刻可改善患者疼痛及恥骨聯(lián)合分離程度，可提高復(fù)位固定后的效果；治療者復(fù)位過程更簡便、易行?？紤]影響因素主要是：1.骨盆懸吊訓(xùn)練時(shí)因吊繩是交叉進(jìn)行懸吊，恥骨聯(lián)合在內(nèi)聚力作用下持續(xù)向內(nèi)聚合；2.懸吊訓(xùn)練其獨(dú)特的治療技術(shù)特點(diǎn)，進(jìn)行弱鏈的強(qiáng)化訓(xùn)練，骨盆穩(wěn)定肌的激活；3.骨盆周圍痙攣的肌肉、韌帶等軟組織在牽伸的作用變得松弛從而減輕了疼痛、提高了復(fù)位效果。綜上所述，我們認(rèn)為恥骨聯(lián)合分離患者進(jìn)行手法復(fù)位前應(yīng)進(jìn)行骨盆懸吊，此訓(xùn)練可明顯減輕患者復(fù)位時(shí)的疼痛，提高復(fù)位質(zhì)量。