陳海東，龔旭初，吳金娜，楊萬富

(南通市中醫(yī)院中醫(yī)外科，江蘇 南通 226001)

在我國(guó)，蝮蛇是分布最廣泛的一種毒蛇，致傷病例也最為多見。被蝮蛇咬傷后的患者病情變化快，如得不到及時(shí)有效的治療極易引起臟器功能損害,甚至衰竭、致殘或死亡。我院蛇傷?？朴杉镜聞倮蠈＜覄?chuàng)建，是本地蛇傷救治中心。過去10年間，我院救治蝮蛇咬傷患者4000余例，采用在抗蝮蛇毒血清基礎(chǔ)上口服蝮蛇解毒湯等中醫(yī)藥手段治療蝮蛇咬傷，臨床療效顯著。本文旨在從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生化角度探討該治療方案的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南通市中醫(yī)院2016年5至10月蝮蛇咬傷住院患者病例160例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各80例。對(duì)照組男性33例，女性47例；年齡26～72歲，平均年齡(57.99±10.12)歲；病程1～18 h，平均病程(5.66±4.00) h；病情輕型57例，重型23例。試驗(yàn)組男性29例，女性51例；年齡27～73歲，平均年齡(59.15±10.66)歲；病程1～22 h，平均病程(6.03±4.23) h；病情輕型53例，重型27例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(2015-001)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合蝮蛇咬傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；病情程度：輕-重型(無臟器功能衰竭)；病程<24 h；年齡在18～75歲之間；知情同意，志愿受試，過程符合GCP規(guī)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者，尤其伴有心、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者等；屬危重型者(有臟器功能衰竭者)；過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；年齡在17周歲以下或76歲以上者；觀察期限內(nèi)出現(xiàn)速發(fā)或遲發(fā)型血清反應(yīng)者；觀察期限內(nèi)出現(xiàn)肢體嚴(yán)重感染或潰瘍壞死者；未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全影響療效判斷者；女性未絕經(jīng)或處于經(jīng)期者。

1.3 治療方法

單純西醫(yī)常規(guī)治療做對(duì)照組，西醫(yī)常規(guī)治療：傷口消毒局部常規(guī)消毒，不切開，不放血；抗蝮蛇毒血清(上海賽倫生物技術(shù)有限公司)6000U 加入0.9%生理鹽水 500 ml靜脈滴注(加入地塞米松10 mg)，如果血清過敏則按脫敏療法處理；視病情常規(guī)使用抗生素；破傷風(fēng)免疫球蛋白1500 U皮試后肌注(若皮試陽(yáng)性同樣脫敏分次注射)；補(bǔ)充能量，糾正水電解質(zhì)紊亂。試驗(yàn)組：對(duì)照組+蝮蛇解毒湯口服，藥物組成：七葉一枝花15 g，半邊蓮30 g，半枝蓮30 g，金銀花30 g，生大黃6 g(后下)，白茅根30 g，車前草15 g，蟬衣6 g，白芷10 g，生地15 g，赤芍10 g，野菊花10 g，生甘草6 g。采用自動(dòng)煎藥機(jī)煎取藥液，每袋150 ml，每次1袋口服，每日2次，早晚分服，2組均連續(xù)治療 6 d。

1.4 觀察指標(biāo)

2組在治療前后分別采取靜脈血及晨尿送檢，根據(jù)蝮蛇毒對(duì)人體臟器損傷特點(diǎn)及國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司推薦的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，記錄初診(第1天)、治療后(第6天)相應(yīng)生化指標(biāo)，如血中性粒細(xì)胞比率(N%)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(URBC)、血清肌酐(Cr)、血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)。觀察治療過程中，2組方案對(duì)于上述生化指標(biāo)恢復(fù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后 N%、CRP、 PLT指標(biāo)(炎性指標(biāo)及血小板)比較

表1顯示，與本組治療前比較，2組治療后N%、CRP水平均較治療前明顯下降(P<0.01)；而試驗(yàn)組較對(duì)照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.097、3.874，P均<0.01)；2組治療后PLT均有上升，對(duì)照組治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)，試驗(yàn)組顯著上升(P<0.01)，2組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組上升更明顯(t=2.380，P=0.018)。

表1 2組治療前后N%、PLT、CRP比較

注：與本組治療前比較:*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后比較:#P<0.05，##P<0.01

2.2 2組治療前后ALT、URBC、Cr指標(biāo)(肝腎指標(biāo))及CK、CK-MB 指標(biāo)(心肌酶指標(biāo))水平比較

表2顯示，與本組治療前比較，對(duì)照組ALT水平無明顯下降(P>0.05)，URBC、Cr水平下降明顯(P<0.05)，而試驗(yàn)組ALT、URBC、Cr水平均明顯下降(P<0.01)；且2組治療后比較，試驗(yàn)組ALT、URBC、Cr水平均低于對(duì)照組(t=4.296、2.308、5.005，P<0.01)。2組CK、CK-MB水平均明顯下降(P<0.01),2組治療后比較，試驗(yàn)組CK水平明顯低于對(duì)照組(t=4.401，P<0.01)，而CK-MB差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.420)。

表2 2組治療前后ALT、Cr比較

注：與本組治療前比較：*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后比較：##P<0.01

3 討論

毒蛇咬傷在我國(guó)嚴(yán)重危害著廣大農(nóng)民及野戰(zhàn)部隊(duì)?wèi)?zhàn)士的生命健康[2]。中醫(yī)認(rèn)為，蝮蛇咬傷系外受風(fēng)火邪毒，風(fēng)者善行數(shù)變，火者生風(fēng)動(dòng)血、耗傷陰津。風(fēng)火相扇則邪毒鴟張，必客于營(yíng)血或內(nèi)陷厥陰，或閉肺或傷腎，形成嚴(yán)重的全身性中毒癥狀[3]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，蝮蛇毒屬混合毒性，毒蛇咬傷的局部癥狀多為炎癥導(dǎo)致局部腫脹、疼痛、潰瘍等，而內(nèi)臟靶向器官多為肝腎以及心肌損傷[4]。西醫(yī)治療以抗蝮蛇毒血清為主，但血清有其局限之處。從作用機(jī)制上講，抗蝮蛇毒血清只能中和游離蛇毒，而對(duì)已經(jīng)造成損傷的靶向器官并無作用，且不能中和毒液引起的炎癥和氧化應(yīng)激，因?yàn)榭乖?抗體復(fù)合物本身就是促炎的[5]，而炎癥直接導(dǎo)致肢體腫脹、疼痛等；另外抗蝮蛇毒血清所致的速發(fā)型或者遲發(fā)型血清反應(yīng)屢見不鮮。

我院治療蝮蛇咬傷有著豐富經(jīng)驗(yàn)，傳統(tǒng)治療以中藥內(nèi)服外敷為主，配合“八風(fēng)”“八邪”穿刺排毒等。我院內(nèi)服協(xié)定方“蝮蛇解毒湯”是在著名蛇傷專家季德勝先生的指教下，融合了省名中醫(yī)倪毓生主任排毒解毒的學(xué)術(shù)思想、蛇傷專家龔旭初40余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)本地區(qū)蝮蛇咬傷的發(fā)病特點(diǎn)以及證情變化而形成的。前期臨床研究已經(jīng)證明，在改善患肢腫脹、疼痛方面，蝮蛇解毒湯有其獨(dú)到優(yōu)勢(shì)，且早期口服該湯劑在預(yù)防血清反應(yīng)方面有一定作用[6-7]，但仍缺乏客觀的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)支持其臨床療效。筆者參考相關(guān)研究[8-9]，選擇了上述指標(biāo)評(píng)估蝮蛇解毒湯對(duì)患者的炎癥、凝血、肝腎功能、心肌、骨骼肌功能的影響。

蝮蛇解毒湯功效為清熱解毒，涼血祛風(fēng)，通利二便，其中七葉一枝花為主藥，也是季德勝蛇藥的要藥。其配合“七星劍”中半枝蓮、“奪命湯”中金銀花、赤芍，加半邊蓮、野菊花清熱解毒，白芷、蟬衣相配祛風(fēng)止痙。半枝蓮、生地黃、赤芍涼血活血，白茅根、車前草、生大黃利尿通便，清熱瀉火，通利二便。

蝮蛇咬傷患者早期主要為患肢腫脹、疼痛，而炎癥反應(yīng)貫穿始終。不少學(xué)者通過炎癥因子層面研究其腫脹機(jī)制及程度，認(rèn)為炎癥可導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加、血漿外滲、組織水腫等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，組方中七葉一枝花、半邊蓮、白芷等[10-12]均有抗炎作用。本試驗(yàn)通過對(duì)N%、CRP的觀察發(fā)現(xiàn)，在加用蝮蛇解毒湯口服較對(duì)照組能起到更強(qiáng)的抗炎作用，促進(jìn)炎癥消退。CK為心肌酶指標(biāo)，但與骨骼肌細(xì)胞密切相關(guān)[13]。炎癥導(dǎo)致肢體腫脹使得肌肉組織中大量CK釋放入血，致血清CK值明顯升高，在改善CK指標(biāo)上試驗(yàn)組明顯占優(yōu)，也側(cè)面說明其緩解肢體腫脹的優(yōu)勢(shì)。蝮蛇毒易破壞血小板，損傷凝血系統(tǒng)。但Sebastin Santhosh[14]等研究活血化瘀中藥發(fā)現(xiàn)，其作為輔助的抗氧化劑，能有效清除血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)源性氧，保護(hù)血小板，改善蛇毒引起的血小板凋亡。組方中半枝蓮、生地黃、赤芍有涼血活血之功，而試驗(yàn)組在改善血小板方面確有明顯優(yōu)勢(shì)。

Rajesh Waikhom等[15]指出，腎功能衰竭已成為毒蛇咬傷患者最重要的臟器損傷，蛇毒對(duì)腎小球、腎小管的細(xì)胞損傷直接導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降，肌酐升高，繼而出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂，因此早期保護(hù)腎功能尤為重要。西醫(yī)以早期藥物擴(kuò)容、利尿?yàn)橹?，而組方中半枝蓮有利水解毒之功，配合車前草、白茅根利尿消腫，可防濁瘀傷腎又可利水消腫，促進(jìn)腫脹消退，這與西醫(yī)治療不謀而合。試驗(yàn)組確實(shí)可以有效降低Cr水平，減少尿中紅細(xì)胞，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。中醫(yī)腎主水液、司開闔作用可以調(diào)節(jié)人體水液平衡，配合生地黃補(bǔ)益腎臟之陰，腎氣得復(fù)，清者得升，濁者得降，水液得通，亦促進(jìn)腫勢(shì)消退；組方中生大黃有通腑邪熱、逐瘀通便之用，配合上述利尿消腫之藥，共奏通利二便之功，并遵循毒邪有出路的排毒理念。另外數(shù)據(jù)顯示，加用蝮蛇解毒湯可以有效降低ALT，起到降酶護(hù)肝作用，而組方中的半邊蓮、半枝蓮有解毒護(hù)肝之功。

綜上所述，為佐證蝮蛇解毒湯的臨床治療效果，試驗(yàn)從生化指標(biāo)層面著手，發(fā)現(xiàn)加用蝮蛇解毒湯對(duì)患者炎癥、凝血、肝腎功能指標(biāo)影響較大且改善明顯，與全方彰顯的解毒與排毒并重、消腫止痛、局部與全身兼顧、保護(hù)肝腎等重要臟器的思想吻合。盡管對(duì)心肌酶指標(biāo)CK-MB的治療效果與西醫(yī)組無明顯差異，但這并不妨礙蝮蛇解毒湯治療蝮蛇咬傷的治療價(jià)值及優(yōu)勢(shì)，也為今后組方的優(yōu)化提供了一定的參考。