田 麗，李 芳，吳文先△

(1. 河南省中醫(yī)藥研究院，鄭州 450004； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405)

兒童鼻竇炎是兒童的一種多發(fā)病、常見(jiàn)病，主要表現(xiàn)為鼻塞、黏液性或黏膿性鼻涕，伴不同程度發(fā)熱、頭痛、鼻出血、精神差等。慢性遷延患兒常合并周邊臨近器官病變，如中耳炎、腺樣體炎、扁桃體炎等。由于嬰幼兒階段鼻竇結(jié)構(gòu)、功能尚未發(fā)育完善，免疫功能亦未完全發(fā)育易受感染，臨床過(guò)程中許多急性鼻竇炎易被誤認(rèn)為普通感冒，而未得到足夠療程藥物治療。加之近年來(lái)空氣環(huán)境污染等多種因素影響，兒童鼻竇炎發(fā)病率呈逐年上漲趨勢(shì)[1]，其中急性感染性鼻-鼻竇炎患病率高達(dá)5%～6%，嚴(yán)重影響患兒及家庭的生活質(zhì)量[2]。

兒童鼻竇炎的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以藥物保守治療為主，即抗生素、抗組胺藥、鼻用糖皮質(zhì)激素、黏液溶解促排劑，此外還有鼻腔沖洗、負(fù)壓鼻竇置換等局部輔助治療[3]。由于抗生素療程較長(zhǎng)(急性期需使用2～3周)，家長(zhǎng)對(duì)抗生素、糖皮質(zhì)激素的治療有疑慮和抵觸心理，嬰幼兒難以配合鼻腔沖洗、負(fù)壓置換，以及鼻竇生理結(jié)構(gòu)功能不完善、竇口小、位置相對(duì)高等多重因素影響，導(dǎo)致兒童鼻竇炎往往療效欠佳，遷延反復(fù)，引起反復(fù)呼吸道感染、腺樣體肥大、中耳炎、鼻后滴漏等多種并發(fā)繼發(fā)性疾病，彼此影響，惡性循環(huán)。

而中醫(yī)藥治療鼻竇炎有著悠久的歷史，對(duì)鼻竇炎病因病機(jī)有著獨(dú)特、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，臨床治療用藥有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，內(nèi)服外治方法眾多。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療小兒鼻竇炎的相關(guān)中醫(yī)文獻(xiàn)報(bào)道也日益增多。本文通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘?qū)⒔陙?lái)相關(guān)文章進(jìn)行篩選、梳理、總結(jié)，對(duì)中醫(yī)藥用藥規(guī)律進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以期為中醫(yī)藥治療小兒鼻竇炎提供科學(xué)依據(jù)，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(中國(guó)期刊網(wǎng)，CNKI)、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)及萬(wàn)方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2017年收錄的有關(guān)中醫(yī)藥治療小兒鼻竇炎的期刊文獻(xiàn)。

1.2 檢索詞

鼻竇炎、鼻淵；兒童、小兒、嬰幼兒；中醫(yī)、中藥、中成藥、中西醫(yī)、中草藥；檢索式為ANDAND。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：采用中醫(yī)藥治療小兒鼻竇炎的臨床文獻(xiàn)，治療方式包括中藥制劑內(nèi)服或外用，或內(nèi)外結(jié)合，研究類(lèi)型包括病例報(bào)告、病例對(duì)照試驗(yàn)和醫(yī)案。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除理論探討、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述類(lèi)文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的論文或同一中藥處方發(fā)表2篇或2篇以上者，僅選取時(shí)間在先者1篇；無(wú)法獲取原文的文獻(xiàn)。

1.4 中藥藥名的規(guī)范統(tǒng)一

參考《中藥學(xué)》[4]教材，對(duì)文獻(xiàn)中涉及中藥名稱(chēng)的別名、錯(cuò)別字、省略詞進(jìn)行統(tǒng)一和規(guī)范，如蟬衣、蟬蛻統(tǒng)稱(chēng)為蟬蛻，二花為金銀花，葦莖、蘆根統(tǒng)稱(chēng)蘆根。另外，針對(duì)同一藥材使用不同炮制方法的情況，如清半夏、法半夏，生麻黃、炙麻黃則結(jié)合臨床，若藥效差別較大則被統(tǒng)計(jì)為不同藥物，反之則列為同一中藥進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.5 數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)分析

1.5.1 文獻(xiàn)研究各項(xiàng)目的頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析 篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，然后將文獻(xiàn)的題目、發(fā)表年份及刊物、臨床研究方法、中醫(yī)治療方式、內(nèi)服中藥劑型、外治中醫(yī)方法等本次文獻(xiàn)所需研究項(xiàng)目逐條錄入Excel表，利用文獻(xiàn)計(jì)量方法，采用Excel軟件進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析。

1.5.2 內(nèi)服中藥處方的數(shù)據(jù)錄入與分析 在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中，通過(guò)逐篇閱讀篩選出具有完整內(nèi)服中藥處方的文獻(xiàn)(中成藥除外)，將這些文獻(xiàn)中每張?zhí)幏絾为?dú)輸入一個(gè)TXT文檔(錄入時(shí)每味藥物單獨(dú)一行)，建立一個(gè)由多個(gè)TXT文檔組成的數(shù)據(jù)庫(kù)，然后將該數(shù)據(jù)庫(kù)中數(shù)據(jù)輸入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng)V2.0，以進(jìn)一步分析藥物使用頻次及藥物的相互關(guān)聯(lián)性(預(yù)先設(shè)定最小支持度設(shè)為0.12，置信度設(shè)為0.3)，進(jìn)行用藥規(guī)律挖掘。

同時(shí)參照《中藥學(xué)》教材[4]，對(duì)涉及中藥進(jìn)行功效、藥性分類(lèi)建立Excel表，統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)各類(lèi)藥物的數(shù)量及出現(xiàn)頻次，然后由高到低進(jìn)行排序分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)發(fā)表年代分布情況

表1顯示，經(jīng)過(guò)收集、閱讀篩選、整理，共納入文獻(xiàn)128篇。

表1 文獻(xiàn)發(fā)表年代分布情況

2.2 文獻(xiàn)臨床研究方法采用情況

表2顯示，128篇納入文獻(xiàn)中，90篇為臨床分組對(duì)照試驗(yàn)，其中73篇為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但除個(gè)別文章說(shuō)明隨機(jī)方法(如采用隨機(jī)數(shù)字表法)外，其他均未說(shuō)明；自身前后對(duì)照15篇，病案報(bào)道27篇。

表2 臨床研究方法采用情況

2.3 中醫(yī)治療方法使用情況

表3顯示，在納入的128篇中醫(yī)治療小兒鼻竇炎文獻(xiàn)中，治療方式以?xún)?nèi)服給藥為主合計(jì)104篇，但單純外治以及內(nèi)外結(jié)合的文獻(xiàn)也占到一定比例。

表3 中醫(yī)治療方法使用情況

2.4 中醫(yī)外治法使用情況

表4顯示，涉及中醫(yī)外治的文獻(xiàn)共24篇，其中單純外治10篇，內(nèi)服外治結(jié)合14篇，涉及到的外治方法種類(lèi)豐富，既有熏蒸、穴位貼敷、針灸、推拿、局部外用(吹鼻、滴鼻等)等傳統(tǒng)中醫(yī)外治方法，也有結(jié)合霧化、負(fù)壓置換的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段創(chuàng)新外治方法。

2.5 內(nèi)服中藥的劑型使用情況

表5顯示，采用內(nèi)服給藥的文獻(xiàn)共118篇，其中單純中藥內(nèi)服104篇(65篇具有完整中藥處方)，內(nèi)外結(jié)合14篇。2篇未具體說(shuō)明中藥劑型，1篇同時(shí)采用中藥水煎及中成藥。內(nèi)服中藥除傳統(tǒng)水煎劑外，中藥顆粒劑、中成藥等這些結(jié)合現(xiàn)代制藥工藝的新型中藥劑型比例占到50%以上。

表4 中醫(yī)外治方法使用情況

表5 內(nèi)服中藥劑型使用情況

2.6 內(nèi)服中藥的用藥規(guī)律分析

具有完整內(nèi)服中藥處方的文獻(xiàn)共65篇，涉及中藥復(fù)方101首中藥117味，藥物使用總頻次1209次，使用中藥頻次及關(guān)聯(lián)分析具體如下。

2.6.1 藥物頻次分析(使用頻次、藥性、功效) 表6顯示，具有完整內(nèi)服中藥處方的文獻(xiàn)共65篇，涉及中藥復(fù)方101首中藥117味，藥物使用總頻次1209次，其中使用頻次高于15次的有21味中藥，前5位依次是白芷、辛夷、蒼耳子、甘草、黃芩，同時(shí)統(tǒng)計(jì)高頻使用中藥的功效歸類(lèi)及藥性。

表6 使用頻次15次以上的單味中藥頻次分析比較

表7顯示，參考《中藥學(xué)》[4]對(duì)117味中藥進(jìn)行藥性歸類(lèi)，并統(tǒng)計(jì)不同藥性的分布頻數(shù)及所占百分比，結(jié)果除牡丹花一藥未能查閱到藥性歸類(lèi)以外，其余116味中藥使用總頻次為1208次，其中溫?zé)崴幬?溫、微溫、熱)共41味，使用頻次共計(jì)524次占43.38%；寒涼藥物(寒、涼、微寒、大寒)55味，使用頻次共計(jì)492次占40.73%，平性藥物20味，使用頻次共計(jì)192次占15.89%。

表7 中藥藥性分析(%)

表8顯示，根據(jù)《中藥學(xué)》[4]將117味中藥按功效進(jìn)行分類(lèi)，其中魚(yú)腦石、牡丹花、皂角刺3味藥無(wú)明確功效分類(lèi)未予統(tǒng)計(jì)。剩余的114味中藥共計(jì)分類(lèi)33種，使用頻次和味數(shù)均在前4名的依次為發(fā)散風(fēng)寒藥、補(bǔ)氣藥、發(fā)散風(fēng)熱藥和清熱解毒藥。

2.6.2 藥物關(guān)聯(lián)分析(藥對(duì)，2味藥聯(lián)用) 表4、9顯示，使用頻次在30次以上的藥對(duì)共有28對(duì)，其中置信度(A→B)前10名藥對(duì)由高到低依次為黃芪、白術(shù)(0.98)，黃芪、甘草(0.93)，白芷、甘草(0.91)，川芎、甘草(0.91)，茯苓、甘草(0.90)，白術(shù)、甘草(0.89)，麻黃、甘草(0.88)，桂枝、甘草(0.88)，細(xì)辛、甘草(0.88)，辛夷、甘草(0.86)。將使用頻次在40次以上的藥對(duì)進(jìn)行功效分類(lèi)配伍分析。

3 討論

3.1 文獻(xiàn)研究方法分析

本次研究共納入文獻(xiàn)128篇，根據(jù)文獻(xiàn)發(fā)表年份可以發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)關(guān)于兒童鼻竇炎的中醫(yī)研究文獻(xiàn)日漸增多，且研究方法由傳統(tǒng)個(gè)案病例報(bào)道逐漸轉(zhuǎn)向更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，為中醫(yī)治療兒童鼻竇炎的有效性提供了更有力的現(xiàn)代科學(xué)依據(jù)。但也存在不少問(wèn)題，如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)大多未說(shuō)明隨機(jī)方法，基本均非盲法，治療方案欠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)取?/p>

3.2 兒童鼻淵的中醫(yī)治療狀況分析

3.2.1 中醫(yī)治療方式 鼻竇炎古稱(chēng)“鼻淵”，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有論述?！端貑?wèn)·氣厥論篇》中稱(chēng)“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵，鼻淵者，濁涕不止也[5]”。后世醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)、治則用藥也有頗多論述，并記載了辨證選方用藥以及多種中醫(yī)外治方法。近年來(lái)，隨著中藥制藥工藝的發(fā)展，除傳統(tǒng)中藥煎劑外，還出現(xiàn)了中藥免煎顆粒、中成藥等新的中藥制劑類(lèi)型。以往由于中藥煎劑味苦量多、煎煮費(fèi)時(shí)、兒童口服依從性較差，嚴(yán)重限制了中藥在兒童人群中的使用，而新的中藥劑型給藥方便，口味得到改善，臨床得到了迅速?gòu)V泛應(yīng)用。表5顯示，本次研究中如中藥顆粒劑、中成藥等新型中藥劑型使用率占到50%以上。此外，外治在中醫(yī)藥治療鼻竇炎歷史中一直占據(jù)重要比例且方法多樣，文獻(xiàn)研究結(jié)果顯示，除煎藥熏蒸、局部外用(吹鼻、滴鼻等)、穴位貼敷、針灸、推拿等多種傳統(tǒng)外治方法以外，近年來(lái)還出現(xiàn)了中藥超聲霧化、負(fù)壓鼻竇置換等結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段的創(chuàng)新中醫(yī)外治方法，不但取得了良好療效，還為中醫(yī)藥的發(fā)展、創(chuàng)新與現(xiàn)代化作出了一定貢獻(xiàn)。

表8 中藥功效分類(lèi)分析比較

表9 常用藥對(duì)的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析比較(頻次≥40次)

3.2.2 內(nèi)服中藥辨證用藥規(guī)律 (1)祛邪通竅為第一要?jiǎng)?wù)。本次研究對(duì)涉及內(nèi)服中藥進(jìn)行功效分析，結(jié)果顯示前5位依次為發(fā)散風(fēng)寒藥、補(bǔ)氣藥、發(fā)散風(fēng)熱藥、清熱解毒藥和利水消腫藥；對(duì)使用頻次最高的前5味中藥進(jìn)行功效分析，其中3味發(fā)散風(fēng)寒藥，1味發(fā)散風(fēng)熱藥，1味為補(bǔ)氣藥。發(fā)散風(fēng)寒藥、發(fā)散風(fēng)熱藥的廣泛應(yīng)用提示，風(fēng)寒、風(fēng)熱外邪侵襲是小兒鼻竇炎的主要外因，這與許多名醫(yī)專(zhuān)家的認(rèn)識(shí)也基本符合[6-7]。小兒如草木初生，臟腑嬌嫩、氣血未定，更易為外邪侵襲，風(fēng)邪為百病之長(zhǎng)，善行頭目諸竅，常夾寒夾熱侵襲人體，成為小兒鼻竇炎急性感染期的主要外因。邪犯肺衛(wèi)，鼻為肺竅?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》曰：“五臟化液…肺為涕”[8]，肺竅不利而見(jiàn)鼻淵諸癥。因此，在小兒鼻竇炎初期或急性發(fā)作期，祛邪為第一要?jiǎng)?wù)，但需詳辨寒熱、祛邪外出、通竅利肺是小兒鼻竇炎急性期的主要治則。

(2)時(shí)刻不忘扶正補(bǔ)氣、固護(hù)肺脾。本次研究結(jié)果顯示，補(bǔ)氣藥也是治療小兒鼻竇炎的主要藥物，位于藥物功效分類(lèi)第2位，其中使用頻次最高的為甘草、黃芪、白術(shù)3味藥物。小兒鼻竇炎常遷延不愈，纏綿反復(fù)，這與小兒體質(zhì)生理特點(diǎn)密切相關(guān)。小兒臟腑功能尚未發(fā)育完善，元陽(yáng)不固，氣血未定，肺脾本相對(duì)不足，稚嫩又更易耗損，或外邪侵犯，未及時(shí)診治以致余邪留戀，或?yàn)E用寒涼等多種因素均可致肺脾損傷，脾虛水濕失運(yùn)，濕濁困阻，清陽(yáng)之氣不得化生，則不能上充頭面諸竅，水濕困阻鼻竅而見(jiàn)鼻塞濁涕；脾為肺母，母病及子，肺氣宣發(fā)肅降不利，肺津停聚為涕，肺衛(wèi)不固則反復(fù)感邪、纏綿不愈，可見(jiàn)肺脾氣虛在小兒鼻竇炎發(fā)病中起關(guān)鍵作用。叢品等[9]對(duì)112例鼻竇炎患兒進(jìn)行體質(zhì)調(diào)查，結(jié)果顯示大多集中在虛弱質(zhì)(34.8%)、正常質(zhì)(29.5%)和偏濕質(zhì)

(15.2%)，而“虛弱質(zhì)和偏濕質(zhì)的本質(zhì)都是氣虛”。因此臨床遣方用藥之時(shí)，急性期當(dāng)固護(hù)肺脾之氣，寒涼之品中病即止；遷延期更應(yīng)以健脾補(bǔ)肺扶正為主，脾旺水濕得運(yùn)、清陽(yáng)得升，諸竅則得通利。

(3)虛實(shí)并重，重視病理產(chǎn)物。水濕、痰、瘀。中藥功效分析結(jié)果顯示，前十類(lèi)功效除上訴發(fā)散風(fēng)寒、風(fēng)熱藥、補(bǔ)氣藥以外，主要為利水消腫、清熱燥濕、清化熱痰、化濕藥、活血止痛等藥物，旨在清除病理產(chǎn)物。鼻為肺竅，涕為肺津所化，邪阻肺竅，氣機(jī)不利，加之小兒肺脾本為不足，津液水濕代謝不暢，產(chǎn)生水濕、痰濁，氣機(jī)不利，瘀濁內(nèi)生，水濕、痰瘀互結(jié)，日久而見(jiàn)濁涕纏綿反復(fù)并成為新的致病因素，導(dǎo)致局部臖核腫大、腺樣體肥大、咳嗽有痰遷延不愈、耳痛流膿等諸多并發(fā)繼發(fā)疾病。水濕、痰瘀本為疾病發(fā)生演變中的病理產(chǎn)物，但水濕內(nèi)阻、痰瘀互結(jié)、氣機(jī)不暢，成為鼻淵纏綿反復(fù)、多種并發(fā)疾病的原因之一，因此慢性遷延反復(fù)的鼻淵患兒，除扶正補(bǔ)虛之外，亦需明辨虛實(shí)，重視病理產(chǎn)物的清除。