段清川 王桂香 王華

[摘要] 目的 分析28例紐扣電池食道異物兒童的臨床特征，為指導(dǎo)臨床診治提供依據(jù)。 方法 回顧性分析2016年3月～2019年3月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院耳鼻喉科的28例紐扣電池食道異物兒童的臨床資料，對(duì)其年齡特點(diǎn)、異物存留時(shí)間、癥狀、并發(fā)癥等進(jìn)行分析。 結(jié)果 28例患兒中男性21例，女性7例，中位年齡19個(gè)月，中位嵌頓時(shí)間為7.5 h。常見(jiàn)的首發(fā)癥狀為嘔吐（10例）及吞咽或喂養(yǎng)困難（9例）。24例（85.7%）患兒通過(guò)X線診斷，3例（10.7%）行內(nèi)鏡檢查確診，另1例患兒經(jīng)CT診斷。所有患者均手術(shù)取出異物并留置胃管至術(shù)后2～4周，患兒自就診到異物取出平均在2 h內(nèi)完成（范圍1～5 h）。異物多數(shù)位于食道上段（19例，67.9%），其次為食道下段（6例，21.4%），僅3例異物位于食道中段。患兒中位住院時(shí)間為7 d（范圍2～21 d），3例患兒發(fā)生氣管食管瘺（10.7%）術(shù)后并發(fā)癥，其中2例治療后恢復(fù)，1例患兒死亡。有并發(fā)癥與無(wú)并發(fā)癥患兒中位年齡及異物嵌頓時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。有并發(fā)癥患兒中位住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于無(wú)并發(fā)癥患兒，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 紐扣電池食道異物患兒需急診手術(shù)取出異物，留置胃管，密切觀察并積極處理并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 紐扣電池;食道異物;兒童

[中圖分類(lèi)號(hào)] R7226.494? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）08（b）-0146-05

[Abstract] Objective To analyze the clinical features of 28 children with esophageal foreign body due to button-battery ingestion in order to guide the clinical work in these situation. Methods Clinical data of 28 children with esophageal foreign body due to button-battery ingestion in Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery of the Beijing Children′s Hospital， Capital Medical University from March 2016 to March 2019 were retrospectively analyzed， the age， impaction time， symptoms and complications of children were analyzed. Results There were 21 boys and 7 girls with a median age of 19 months were included， the median esophageal impaction time was 7.5 h. The most common symptoms were vomiting （10 cases） and dysphagia （9 cases）. 24 cases （85.7%） were diagnosed with X-ray， while 3 cases （10.7%） were diagnosed with endoscopy， the other one was diagnosed with CT scan. Batteries of all children were taken out underwent surgery and given nasogastric tube until 2 to 4 weeks after sugery. The average time from chidren presentation to removal of the battery was 2 h （range of 1 to 5 h）. Most? batteries （19 cases， 67.9%） were impacted at the upper portion of the esophagus， followed by the lower portion （6 cases， 21.4%）， and only 3 cases were at the middle portion. The median hospital stay was 7 d （range of 2 to 21 d）. 3 cases （10.7%） had tracheoesophageal fistula. 2 cases of them recovered with effective treatment and one died. The median age and impaction time between children with and without complication had no statistics significant difference （P > 0.05）. The median of hospital stay of children with complication was longer than the children without complication， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Children with esophageal button-battery impaction should be taken into emergent operation to get rid of the battery and indwelling gastric tube， close observation is necessary for monitoring and managing the complications.

[Key words] Button-battery; Esophageal foreign; Children

吞咽異物是兒科及耳鼻喉科常見(jiàn)的意外傷害性疾病，特別是2歲之前處于口腔敏感期，耳鼻咽喉作為人體自然腔道，兒童對(duì)之充滿好奇心，易于發(fā)生誤塞誤咽的情況。多數(shù)惰性異物可自然排出不造成傷害，但紐扣電池需要特別注意，因?yàn)樗鼈優(yōu)楸馄綀A形，容易吞咽造成異物嵌頓于食道，并導(dǎo)致嚴(yán)重甚至致命的并發(fā)癥[1]。隨著電子設(shè)備的廣泛使用，兒童日常生活中接觸這些電池的機(jī)會(huì)增加，誤咽的風(fēng)險(xiǎn)也增高。盡管電子產(chǎn)品制造商采取了安全措施，吞咽紐扣電池的兒童病例數(shù)仍然居高不下[2]。有些直徑較小的電池可通過(guò)胃腸道，幾天后隨糞便排出體外;但如果電池直徑超過(guò)20 mm則可能會(huì)嵌頓在食道中，并導(dǎo)致不同程度的食管炎[3]。紐扣電池引起食道損傷的機(jī)制包括苛性堿燒傷（堿性電解質(zhì)釋放）、電燒傷（由于黏膜和具有剩余電荷的電池之間引起的電流引起的灼傷）、機(jī)械損傷（通過(guò)黏膜壓縮引起的壞死）、以及熱電偶或毒性（局部吸收來(lái)自電池的鋰或汞）[4]。這些病理過(guò)程可短時(shí)間內(nèi)引起食道潰瘍、穿孔、縱膈感染等，甚至可能危及生命，因此誤咽紐扣電池需要快速診斷和迅速取出[5-7]。本研究的目的是整理首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）耳鼻喉科接診的兒童紐扣電池食道異物的病例資料，對(duì)其臨床特征進(jìn)行分析，為指導(dǎo)臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年4月～2019年4月就診于我院耳鼻喉科急診并住院治療的28例紐扣電池食道異物患兒，其中男性患兒21例（75%），女性患兒7例（25%）;年齡7～66個(gè)月，中位年齡為19個(gè)月，1～3歲兒童22例（82.1%）;就診前異物嵌頓時(shí)間2～1440 h，中位嵌頓時(shí)間為7.5 h。所有患兒均接受食道異物取出術(shù)并證實(shí)為紐扣電池異物嵌頓。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)

收集患兒主要癥狀體征、紐扣電池嵌頓時(shí)間、嵌頓部位、住院時(shí)間、治療情況、并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)后情況等相關(guān)臨床資料，分析紐扣電池食道異物并發(fā)癥和預(yù)后相關(guān)指標(biāo)。其中并發(fā)癥定義為食道穿孔、氣管食管瘺、縱膈感染、聲帶麻痹、食管狹窄、氣胸、肺炎及死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料的均數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)（M），四分位數(shù)（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

28例患兒就診時(shí)，臨床癥狀最常見(jiàn)的為嘔吐（10例，35.7%）、吞咽及喂養(yǎng)困難（9例，32.1%），此外部分患者出現(xiàn)流涎、發(fā)熱、惡心干嘔、咳嗽、呼吸困難、體重下降、咽痛、胸骨后疼痛、呼嚕聲等癥狀，另有5例患者無(wú)癥狀，無(wú)一例患兒來(lái)診時(shí)有嘔血、黑便、腹痛、腹脹、背痛、嗜睡等不適。見(jiàn)表1。

2.2 異物嵌頓部位

28例患兒中24例（85.7%）通過(guò)X線診斷，3例（10.7%）行內(nèi)鏡檢查確診，另1例患兒于外院嘗試取異物后復(fù)查CT仍可見(jiàn)食道內(nèi)高密度影。術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，異物多數(shù)位于食道上段（19例，67.9%），其次為食道下段（6例，21.4%），僅3例異物位于食道中段。

2.3 術(shù)后治療

患兒自就診到異物取出平均在2 h內(nèi)完成（范圍1～ 5 h）。2例患兒通過(guò)急診Foley管取出后住院治療，其余26例均住院全麻經(jīng)食道鏡取出異物。所有患兒術(shù)后均留置胃管鼻飼。值得注意的是，雖然就診時(shí)所有患兒均無(wú)嘔血癥狀，但留置胃管后有8例患兒胃管內(nèi)抽吸出褐色液體（28.6%），另有1例患兒胃管抽吸為正常胃內(nèi)容物，但術(shù)后出現(xiàn)了黑便。

28例患兒中，26例患兒均在異物取出術(shù)后根據(jù)胃管回抽是否為褐色液體判定是否存在消化道出血，出血停止且無(wú)發(fā)熱時(shí)開(kāi)始經(jīng)胃管鼻飼，開(kāi)始鼻飼的中位時(shí)間為1 d（范圍1～5 d）。所有26例患兒術(shù)后7 d復(fù)查內(nèi)鏡均可見(jiàn)明顯的食道黏膜水腫、黑色結(jié)痂，故均保留胃管至術(shù)后2～4周。

2.4 并發(fā)癥情況

28例患兒中，3例（10.7%）患兒出現(xiàn)氣管食管瘺、食管穿孔并發(fā)癥。其中1例19個(gè)月的患兒于外院紐扣電池嵌頓9 h后取出，術(shù)后9 d因氣管食管瘺飲水嗆咳、發(fā)熱轉(zhuǎn)入我院，于我院ICU住院13 d后因氣管食管瘺難以修補(bǔ)、縱膈感染、肺炎、多重耐藥菌感染、聲帶麻痹，考慮預(yù)后不佳，監(jiān)護(hù)人放棄治療，拔管自動(dòng)出院最終死亡。另1例41個(gè)月的患兒異物嵌頓7 h來(lái)診，來(lái)診時(shí)即有明顯的咽痛、吞咽痛、吞咽困難及胸骨后疼痛，取出異物術(shù)后留置胃管時(shí)抽吸出褐色液體，術(shù)后第9天患兒突發(fā)大量嘔血、咯血，行低位氣管切開(kāi)術(shù)并留置空腸營(yíng)養(yǎng)管，在異物取出術(shù)后第14天開(kāi)始空腸營(yíng)養(yǎng)，瘺口愈合，遺留一側(cè)聲帶麻痹及食管狹窄，最終患兒于術(shù)后3個(gè)月拔除空腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后4個(gè)月拔除氣管切開(kāi)套管。第3例為20個(gè)月大的患兒，紐扣電池嵌頓時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1440 h，患兒來(lái)診時(shí)已出現(xiàn)嘔吐、喂養(yǎng)困難、發(fā)熱、體重下降、呼嚕聲等癥狀，異物取出后留置胃管時(shí)發(fā)現(xiàn)回抽為褐色液體，手術(shù)探查取出異物時(shí)發(fā)現(xiàn)極小的氣管食管瘺，術(shù)后第3天給予鼻飼并保留胃管鼻飼至術(shù)后4周后患兒痊愈。

2.5 并發(fā)癥相關(guān)因素分析

將出現(xiàn)并發(fā)癥的3例患兒與未出現(xiàn)并發(fā)癥的25例患兒進(jìn)行比較，有并發(fā)癥患兒與無(wú)并發(fā)癥患兒年齡及異物嵌頓時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;有并發(fā)癥患兒住院時(shí)間與無(wú)并發(fā)癥患兒比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

3 討論

本研究分析了我院耳鼻喉科急診就診的紐扣電池食道異物病例，3年內(nèi)共28例。本研究發(fā)現(xiàn)男性兒童發(fā)生率遠(yuǎn)高于女性兒童（男女比例3∶1），患兒年齡為幼兒及學(xué)齡前兒童，其中絕大多數(shù)為1～3歲兒童，無(wú)明顯臨床體征，與文獻(xiàn)的報(bào)道相符[1，8-10]，考慮與這一年齡段兒童的心理及行為發(fā)展特點(diǎn)相符。1～3歲兒童可獨(dú)立行走并具備抓取等手部動(dòng)作能力，使得他們有機(jī)會(huì)接觸各種物品，但對(duì)物體是否可以食用無(wú)正確判斷力，且這一年齡段兒童的咀嚼和吞咽功能發(fā)育尚不完善，食道直徑較窄，增加了紐扣電池誤咽及嵌頓于食道的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)患兒就診時(shí)最常見(jiàn)的臨床癥狀為嘔吐（35.7%）及吞咽或喂養(yǎng)困難（32.1%），其次為無(wú)臨床癥狀（17.9%），與已有文獻(xiàn)[12]中報(bào)道類(lèi)似，但本研究納入的病例中少有患兒出現(xiàn)發(fā)熱，也未見(jiàn)嘔血、黑便等消化道出血表現(xiàn)，考慮與患兒就診及時(shí)有關(guān)，尚未出現(xiàn)嚴(yán)重的感染及食道局部損傷（中位就診時(shí)間為7.5 h）。但需注意的是，雖然術(shù)前患兒無(wú)消化道出血表現(xiàn)，仍有8例患兒自胃管中抽吸出了褐色液體，故不能僅根據(jù)患兒是否出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀來(lái)判斷損傷的程度。對(duì)于無(wú)癥狀的誤咽腐蝕物患兒，更需要密切觀察[13]。

患兒術(shù)后7 d復(fù)查食道鏡時(shí)均存在食道水腫、黑色焦痂，可見(jiàn)紐扣電池對(duì)食道的損傷是會(huì)持續(xù)達(dá)1周甚至更長(zhǎng)時(shí)間，因此取出異物后需常規(guī)留置胃管，一方面監(jiān)測(cè)潛在及遲發(fā)的消化道出血，另一方面曠置食道，避免遲發(fā)損傷修復(fù)過(guò)程中進(jìn)食引起更為嚴(yán)重的感染及食道穿孔等，還可預(yù)防食道狹窄閉鎖。Lahmar等[1]報(bào)道的病例中少數(shù)異物嵌頓時(shí)間短、損傷輕的患者術(shù)后1周內(nèi)鏡檢查完全恢復(fù)，可拔除胃管經(jīng)口進(jìn)食，但絕大多數(shù)患者均需要較長(zhǎng)時(shí)間留置胃管。由于紐扣電池為堿性電池的特點(diǎn)，電池陰極與黏膜接觸部位30 min即可解離出堿性腐蝕物，局部pH值可從7迅速提高至13，引起組織的液化性壞死[14]，早期可能癥狀較輕，但隨著腐蝕物逐漸向深層組織的浸潤(rùn)，以及局部血管內(nèi)微血栓形成引起的灌注障礙，后續(xù)可引起更嚴(yán)重的并發(fā)癥[15]。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及本研究的病例，是否可嘗試拔除胃管經(jīng)口進(jìn)食，需綜合考慮異物嵌頓時(shí)間、術(shù)中探查所見(jiàn)食道損傷程度、術(shù)后1周內(nèi)鏡檢查食道恢復(fù)情況等多種因素。

通過(guò)X線可快速診斷紐扣電池異物，確定其嵌頓的位置[16]，被推薦作為急診檢查的首要方法[17]。本研究中發(fā)現(xiàn)異物嵌頓部位多數(shù)為食道上段，考慮與食道本身的生理狹窄特點(diǎn)相符，與已有文獻(xiàn)中報(bào)道一致[9，16]。本研究中導(dǎo)尿管及食道鏡均可有效取出異物，根據(jù)文獻(xiàn)[7]報(bào)道，內(nèi)鏡也可以作為取出異物的有效手段，但考慮到導(dǎo)尿管存在引起氣道阻塞等并發(fā)癥，對(duì)于部分電池與食道壁緊貼的情況，內(nèi)鏡下取出異物存在操作困難的問(wèn)題[14]，食道鏡直視下進(jìn)行異物取出更為推薦[11]。

紐扣電池引起并發(fā)癥的發(fā)生率各不相同，文獻(xiàn)中報(bào)道紐扣電池誤咽引起的并發(fā)癥中，氣管食管瘺最為多見(jiàn)，其次為食道狹窄、食道穿孔，少數(shù)患者可出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷引起聲帶麻痹、縱膈炎、心臟驟停、肺炎，極少數(shù)患者可出現(xiàn)主動(dòng)脈-消化道瘺引起大出血[14]。Litovitz等[18]報(bào)道的8161例電池異物中13例患兒死亡，中文文獻(xiàn)中也有學(xué)者[19]報(bào)道12例患者，其中4例出現(xiàn)了氣管食管瘺。本研究28例患者中共3例患者出現(xiàn)氣管食管瘺和食道穿孔管，其中1例死亡，另2例經(jīng)手術(shù)及藥物治療后好轉(zhuǎn)，但住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，且有1例遺留了食道狹窄和單側(cè)聲帶麻痹。本研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)發(fā)生并發(fā)癥的3例患兒，在異物嵌頓時(shí)間及年齡方面較其他患兒無(wú)顯著差異。Eliason等[20]認(rèn)為電池嵌頓時(shí)間越長(zhǎng)，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率越高，但異物大小、電池陰極嵌頓位置等對(duì)并發(fā)癥嚴(yán)重程度也有影響。我院接診的28例患兒中，有1例患兒電池嵌頓時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1440 h，異物取出過(guò)程中探查確實(shí)發(fā)現(xiàn)了氣管食管瘺，但患兒術(shù)后通過(guò)留置鼻飼管恢復(fù)良好，未遺留食道狹窄。此外，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，食道肌肉的損傷可在紐扣電池嵌頓后2 h早期出現(xiàn)[21]，而食道穿孔甚至可發(fā)生在嵌頓后4 h內(nèi)[22]。因此僅根據(jù)患兒異物嵌頓時(shí)間來(lái)判斷患兒預(yù)后是不合適的，需綜合考慮患兒異物嵌頓后的癥狀、術(shù)中探查所見(jiàn)食道損傷情況以及術(shù)后患兒胃管回抽液的性狀，密切觀察，警惕并發(fā)癥發(fā)生的可能。兒童氣管食管瘺目前的處理多傾向于保守治療，多數(shù)學(xué)者主張?jiān)趶V譜抗生素抗感染的基礎(chǔ)上留置鼻飼管或空腸營(yíng)養(yǎng)管曠置食道，促進(jìn)局部瘺口的恢復(fù)[11，22]，本研究中也是通過(guò)這樣的保守治療成功治愈了的2例并發(fā)氣管食管瘺的患兒。

由于尚缺乏大宗病例研究，目前對(duì)于食管內(nèi)紐扣電池異物發(fā)生并發(fā)癥的相關(guān)因素國(guó)內(nèi)外學(xué)者尚未達(dá)成共識(shí)。而國(guó)內(nèi)對(duì)兒童相關(guān)疾病的診治尚缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)，很多醫(yī)院特別是成人醫(yī)院，在接診紐扣電池時(shí)，一方面對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)性意識(shí)不清，延誤異物取出最佳時(shí)機(jī);另一方面，接診后治療方法不得當(dāng)，造成結(jié)局不良。我院在門(mén)診接觸很多全國(guó)各地醫(yī)院取出紐扣電池以后因處理方法不當(dāng)，導(dǎo)致患兒術(shù)后出血、氣管食管瘺、食管狹窄、吞咽困難甚至死亡，其中有很大一方面是胃管保留時(shí)間不夠，甚至有的醫(yī)院取出紐扣電池以后未予留置胃管鼻飼，因而在進(jìn)食后引起二次損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，紐扣電池取出后1周復(fù)查內(nèi)鏡仍可見(jiàn)食道結(jié)痂及壞死偽膜，甚至在患兒一般狀況尚可的情況下可能突發(fā)大出血?？紤]到并發(fā)癥的嚴(yán)重性，對(duì)于紐扣電池異物的患兒，無(wú)論其嵌頓時(shí)間的長(zhǎng)短及年齡大小，均需要盡快取出異物，術(shù)后留置鼻飼管，且務(wù)必密切觀察，監(jiān)測(cè)氣管食管瘺等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

4 結(jié)論

由于紐扣電池可引起消化道損傷及嚴(yán)重并發(fā)癥，即使患兒癥狀很輕甚至無(wú)明顯癥狀，兒童誤咽紐扣電池時(shí)都需盡快明確診斷并急診手術(shù)取出異物，術(shù)后留置鼻飼管，密切觀察有無(wú)并發(fā)癥。此外，并發(fā)癥的發(fā)生與患兒年齡及異物嵌頓時(shí)間的關(guān)系值得進(jìn)一步研究。

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