馬全富 戴璇 鄒苗

[摘要] 目的 探討宮頸錐切術(shù)對(duì)高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（HSIL）患者妊娠結(jié)局的影響。 方法 收集湖北省婦幼保健院2003年12月～2017年12月因HSIL入院行宮頸錐切術(shù)，且術(shù)后初次妊娠并成功分娩者114例，其中行高頻電波環(huán)切術(shù)（LEEP）者74例，冷刀宮頸錐切術(shù)（CKC）者40例。比較兩組錐切術(shù)后妊娠結(jié)局、分娩方式，觀察手術(shù)至妊娠時(shí)間對(duì)妊娠結(jié)局的影響。 結(jié)果 兩組產(chǎn)婦在妊娠周數(shù)、早產(chǎn)率、胎膜早破率、低出生體重兒率、新生兒平均體重、剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征分布的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。114例分娩患者中，剖宮產(chǎn)率為70.2%。手術(shù)至妊娠時(shí)間對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)明顯影響（P > 0.05）。 結(jié)論 不同宮頸錐切手術(shù)方式以及手術(shù)至妊娠時(shí)間對(duì)術(shù)后妊娠結(jié)局無(wú)明顯影響，錐切術(shù)后患者有選擇剖宮產(chǎn)的傾向。

[關(guān)鍵詞] 高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變;宮頸錐切;妊娠結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R737.33? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）08（b）-0086-04

[Abstract] Objective To discuss the effect of cervical conization on pregnancy outcome of patients with high-grade squamous intraepithelial lesion （HSIL）. Methods One hundred and fourteen patients with HSIL treated by cervical conization in Hubei Meternal and Child Health Hospital were included from December 2003 to December 2017， and all the patients were primigravid and successful delivery. Among them， 74 cases received high frequency wave loop resection （LEEP） and 40 cases received cold knife conization （CKC）. The pregnancy outcome， delivery mode were compared between the two groups， and the effect of the interval time from pregnancy to operation on pregnancy outcome was observed. Results There were no significant differences in gestational weeks， preterm birth rate， premature rupture of membranes rate， low birth weight infants rate， average neonatal weight， cesarean section rate， and distribution of cesarean section indications between the two groups （P > 0.05）. Among 114 delivery cases， the cesarean section rate was 70.2%. The interval time from pregnancy to operation had no significant effect on pregnancy outcome （P > 0.05）. Conclusion Different cervical conization methods and the interval time from conization to pregnancy had no significant effect on the postoperative pregnancy outcome， but these women have tendency to choose cesarean section after conization.

[Key words] High-grade squamous intraepithelial lesion; Cirvical conization; Pregnancy outcome

高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（HSIL）包括宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）Ⅲ及部分P16INK4a陽(yáng)性CINⅡ[1]，該階段病變?nèi)粑醇皶r(shí)干預(yù)，約10%的病例會(huì)進(jìn)展為宮頸浸潤(rùn)癌[2]。近年來(lái)HSIL發(fā)病率逐年增高，且呈明顯年輕化趨勢(shì)[3]，有資料顯示，需要治療的高級(jí)別CIN患者，高發(fā)年齡多在30歲左右，其中許多尚未生育。HSIL主要采取宮頸錐切治療，常見的方式有高頻電波刀電圈切除術(shù)（LEEP）及宮頸冷刀錐切（CKC），其治療力求盡可能完整切除病灶，因此HSIL治療后的相關(guān)妊娠結(jié)局是醫(yī)患雙方都關(guān)注的主要問(wèn)題，需在病灶完整切除和保護(hù)宮頸功能間尋找一個(gè)平衡點(diǎn)。另外LEEP錐切及CKC術(shù)后妊娠結(jié)局是否存在差異一直存在爭(zhēng)議[4-6]。

既往的研究中[7]，我們對(duì)30例術(shù)后妊娠病例回顧性研究提示，錐切手術(shù)并不增加早產(chǎn)及胎膜早破的病率，錐切術(shù)后最佳妊娠時(shí)間是術(shù)后1年，錐切術(shù)后妊娠婦女及醫(yī)師有選擇剖宮產(chǎn)的傾向。隨著錐切術(shù)后妊娠病例的增加，本研究組重新分析相關(guān)資料來(lái)判斷錐切術(shù)后的妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2003年12月～2017年12月湖北省婦幼保健院婦科收治的高級(jí)別CIN（CINⅡ～Ⅲ）、要求保留生育功能而行宮頸錐切術(shù)、且術(shù)后自然妊娠的114例患者為研究對(duì)象，年齡22～37歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)過(guò)宮頸高危人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）檢測(cè)、薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片檢測(cè)和陰道鏡多點(diǎn)組織活檢，均排除糖尿病、高血壓、肺結(jié)核、肝炎、血液系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病及精神疾病或其他器質(zhì)性、惡性腫瘤患病史。

1.2 治療方法

所有病例均實(shí)施錐切手術(shù)，包括LEEP錐切術(shù)74例和CKC術(shù)40例。確立錐切方式主要根據(jù)病變范圍，綜合評(píng)估宮頸管的長(zhǎng)度（超聲科指定醫(yī)師）、陰道鏡下病變的嚴(yán)重性及轉(zhuǎn)化區(qū)的類型。手術(shù)由2名固定的高級(jí)職稱醫(yī)師完成。術(shù)中參考陰道鏡照片，并用醋白試驗(yàn)及碘試驗(yàn)指示手術(shù)范圍，切除寬度包括所在陰道鏡下可視病灶，切除長(zhǎng)度（頸管深度）為1.5～1.8 cm（主要根據(jù)為轉(zhuǎn)化區(qū)類型）。LEEP錐切時(shí)，從12點(diǎn)處開始，逆時(shí)針切除至12點(diǎn)處對(duì)接，呈錐狀整塊切除。CKC術(shù)時(shí)在宮頸12點(diǎn)處用縫線作標(biāo)識(shí)。采取完整切除的標(biāo)本送病理檢查。對(duì)錐切手術(shù)標(biāo)本的處理采取亞連續(xù)切片的方法[8]進(jìn)行病理檢查，同一患者如果陰道鏡下活檢組織與錐切手術(shù)標(biāo)本病理診斷結(jié)果不一致時(shí)，以最高病變級(jí)別作為最終診斷。

1.3 術(shù)后隨訪

參考文獻(xiàn)資料[7，9]，對(duì)錐切術(shù)后病例進(jìn)行門診隨訪，即在術(shù)后3、6、9、12和24個(gè)月（以后為1次/年）來(lái)院復(fù)診。對(duì)術(shù)后妊娠的患者自確立妊娠之日起，按妊娠12、24、28、36周及最后1個(gè)月每周按常規(guī)檢查。妊娠28周以上有胎膜早破、規(guī)律宮縮或其他病理情況收住產(chǎn)科病房。生產(chǎn)時(shí)由指定助產(chǎn)士或主治醫(yī)師記錄其錐切手術(shù)與分娩間隔時(shí)間、妊娠周數(shù)、分娩方式、胎兒體重及胎膜早破等。院外分娩的患者則采用產(chǎn)后42 d來(lái)院復(fù)查的形式，通過(guò)分娩記錄了解其狀況，少數(shù)病例通過(guò)電話隨訪的方式獲得相關(guān)信息。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 早產(chǎn)? 指妊娠滿28周到不足妊娠37周分娩[10]。

1.4.2 胎膜早破? 指胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性破裂，有足月胎膜早破和未足月胎膜早破兩種情況[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料的均數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（P25，P75）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（秩和檢驗(yàn)）。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般臨床資料

兩組患者入院年齡、孕產(chǎn)次、HPV感染率、術(shù)前術(shù)后病理結(jié)果診斷一致率、術(shù)后切緣陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后妊娠結(jié)局情況

兩組產(chǎn)婦術(shù)后妊娠周數(shù)、早產(chǎn)發(fā)生率、胎膜早破發(fā)生率、低出生體重兒發(fā)生率、新生兒體重比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩方式及剖宮產(chǎn)因素比較

114例分娩病例中，剖宮產(chǎn)率為70.2%（80/114）。剖宮產(chǎn)中，因巨大兒、頭盆不稱、臍帶繞頸、過(guò)期妊娠、珍貴兒、宮內(nèi)窒息、妊娠合并先心病、雙胎等有剖宮產(chǎn)指征者占31.2%（25/80）。兩組產(chǎn)婦陰道分娩率及剖宮產(chǎn)因素分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 手術(shù)至妊娠時(shí)間對(duì)妊娠結(jié)局的影響

114例患者錐切術(shù)與術(shù)后初次妊娠中位間隔時(shí)間為19.0個(gè)月（2.3～90.0個(gè)月）。其中≤6個(gè)月21例，7～12個(gè)月32例，>12個(gè)月61例，不同手術(shù)至妊娠時(shí)間產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

3.1 錐切手術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的影響

有關(guān)錐切手術(shù)對(duì)早產(chǎn)率及胎膜早破的影響一直存在截然相反的兩種觀點(diǎn)[9，11]，本研究提示，錐切手術(shù)并不增加早產(chǎn)及胎膜早破的發(fā)生率。2011年發(fā)表的西班牙的一項(xiàng)研究[11]結(jié)果表明，錐切后分娩者（A組）的早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著高于沒(méi)有錐切手術(shù)史的對(duì)照組（C組），但A組與錐切前分娩者（B組）間早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯增加。不少回顧性研究[11-13]也支持這一觀點(diǎn)，研究提示錐切術(shù)后發(fā)生早產(chǎn)的原因與其結(jié)構(gòu)無(wú)關(guān)[14]，而可能與早產(chǎn)本身因素相關(guān)，流行病學(xué)資料顯示，早產(chǎn)的發(fā)生率存在很大差異，可能與文化水平、經(jīng)濟(jì)收入、營(yíng)養(yǎng)及醫(yī)療技術(shù)狀況有關(guān)。早產(chǎn)的明確病因包括感染性因素、宮腔壓力增高、宮頸功能不全、子宮發(fā)育不全、妊娠并發(fā)癥及合并癥等，以及不明原因的早產(chǎn)。在眾多的因素中，與錐切手術(shù)相關(guān)的是宮頸功能不全，宮頸功能不全主要是指宮腔操作致使宮頸內(nèi)口損傷而造成內(nèi)口閉合不全，但幾乎所有的錐切手術(shù)都不會(huì)深達(dá)宮頸內(nèi)口（個(gè)別宮頸管長(zhǎng)度為2.5 cm的病例，手術(shù)時(shí)要個(gè)性化處理），且影響早產(chǎn)的可控性及非可控性因素較多，這種與錐切手術(shù)相關(guān)的早產(chǎn)還難以定論[15-17]。既往研究及本研究均提示，無(wú)論是CKC還是LEEP錐切，都不增加早產(chǎn)率。本組病例的早產(chǎn)率為8.7%，與我國(guó)早產(chǎn)率為7%～10%的數(shù)據(jù)比較相近。研究[11，15-16]認(rèn)為，兩種錐切方式存在差異，CKC與Leep錐切比較，術(shù)后早產(chǎn)及胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，對(duì)于有生育要求的HSIL病例宜選擇Leep錐切。一項(xiàng)文獻(xiàn)綜述及Meta分析[9]也表明和支持這一觀點(diǎn)，對(duì)于HSIL治療后的病例隨訪發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)更多見于CKC組病例。本組病例中，CKC組與Leep組，在分娩結(jié)局及分娩方式上都沒(méi)有顯著性差別。

胎膜早破的發(fā)生是多因素所致，其中一個(gè)因素即宮頸內(nèi)口松馳，如手術(shù)創(chuàng)傷或先天性宮頸組織結(jié)構(gòu)薄弱。鑒于錐切手術(shù)與宮頸內(nèi)口松馳的因果關(guān)系不成立，且本組病例胎膜早破的發(fā)生率為3.5%，與一般人群病率數(shù)據(jù)相近，因此本研究認(rèn)為，錐切手術(shù)對(duì)胎膜早破的影響可以忽略不計(jì)。結(jié)合上述內(nèi)容，對(duì)于有生育要求的HSIL病例，我們應(yīng)該根據(jù)HSIL病變范圍、轉(zhuǎn)化區(qū)類型、術(shù)前超聲對(duì)宮頸管長(zhǎng)度的評(píng)估來(lái)制訂個(gè)性化的錐切手術(shù)方式、手術(shù)范圍及頸管切除的長(zhǎng)度。

3.2 錐切術(shù)與妊娠間隔時(shí)間

錐切術(shù)后宮頸組織的修復(fù)有一個(gè)過(guò)程，通常在術(shù)后2個(gè)月外觀恢復(fù)至正常狀態(tài)。考慮到錐切術(shù)后需要足夠的時(shí)間修復(fù)宮頸結(jié)構(gòu)及功能，以及需要足夠的時(shí)間及頻率來(lái)評(píng)估HSIL的治療效果，因此，建議妊娠時(shí)間是術(shù)后1年。本研究中，2例術(shù)后2～3個(gè)月意外懷孕，其余112例于術(shù)后4～90個(gè)月懷孕，中位間隔時(shí)間是19.0個(gè)月，這與Himes等[18]的觀點(diǎn)一致，他們采用回顧性的隊(duì)列研究方法探討了錐切與隨后的妊娠時(shí)間間隔與早產(chǎn)的關(guān)系，對(duì)該中心登記的LEEP，病例相關(guān)因素包括種族、年齡、婚姻狀況、分娩狀況、受教育年限、吸煙狀況、早產(chǎn)病史及錐切標(biāo)本的大小進(jìn)行研究，結(jié)果表明，錐切并不合并早產(chǎn)。在所有錐切病例中，合并早產(chǎn)見于短的錐切-妊娠間隔時(shí)間（337 d）組，而長(zhǎng)的間隔時(shí)間（581 d）組則不合并早產(chǎn)，這種顯著性差異（P = 0.004）在排除了一些混雜因素如種族和錐切標(biāo)本的大小后仍然存在。短的錐切-妊娠間隔可能增加早產(chǎn)，因此必須行錐切手術(shù)的育齡婦女應(yīng)該被告知術(shù)后2～3個(gè)月內(nèi)懷孕可能增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 錐切術(shù)對(duì)分娩方式的影響

錐切術(shù)后分娩方式的選擇是醫(yī)生與患者共同關(guān)心的問(wèn)題。多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)師的觀點(diǎn)是，即使沒(méi)有剖宮產(chǎn)的指征，也更傾向選擇剖宮產(chǎn)[7]，主要原因是擔(dān)心宮頸裂傷增加處理的難度。實(shí)際上，有文獻(xiàn)報(bào)道了這組病例高達(dá)78.9%的剖宮產(chǎn)率（一般人群約50%）[19]，其中約有一半病例無(wú)剖宮產(chǎn)指征。本研究中，錐切術(shù)后114例妊娠病例中，因產(chǎn)科原因滿足剖宮產(chǎn)指征的23例，另外57例無(wú)指征選擇剖宮產(chǎn)，經(jīng)陰道分娩的34例。本組病例高剖宮產(chǎn)率的原因，多由于產(chǎn)科醫(yī)師拒絕接受患者自行分娩而選擇剖宮產(chǎn)，少部分為社會(huì)因素。實(shí)際上，34例經(jīng)陰道分娩的病例中無(wú)一例宮頸性難產(chǎn)或嚴(yán)重宮頸裂傷。潘玲等[20]報(bào)道了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)醫(yī)院75例CKC病例的分娩結(jié)局，剖宮產(chǎn)率為34.7%（26/75），與對(duì)照組剖宮產(chǎn)率（20.5%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。作者對(duì)觀察組52例行陰道試產(chǎn)，僅行1例宮頸性難產(chǎn)改行剖宮產(chǎn)，49例成功陰道分娩，其陰道分娩成功率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率及平均產(chǎn)程與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。因此，本研究認(rèn)為，宮頸錐切術(shù)后并不降低陰道分娩的成功率，并不一定導(dǎo)致宮頸性難產(chǎn)，不應(yīng)該成為剖宮產(chǎn)的指征。

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（收稿日期：2019-01-29? 本文編輯：任? ?念）