馬全富 戴璇 鄒苗

[摘要] 目的 探討宮頸錐切術對高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（HSIL）患者妊娠結(jié)局的影響。 方法 收集湖北省婦幼保健院2003年12月～2017年12月因HSIL入院行宮頸錐切術，且術后初次妊娠并成功分娩者114例，其中行高頻電波環(huán)切術（LEEP）者74例，冷刀宮頸錐切術（CKC）者40例。比較兩組錐切術后妊娠結(jié)局、分娩方式，觀察手術至妊娠時間對妊娠結(jié)局的影響。 結(jié)果 兩組產(chǎn)婦在妊娠周數(shù)、早產(chǎn)率、胎膜早破率、低出生體重兒率、新生兒平均體重、剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征分布的差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。114例分娩患者中，剖宮產(chǎn)率為70.2%。手術至妊娠時間對妊娠結(jié)局無明顯影響（P > 0.05）。 結(jié)論 不同宮頸錐切手術方式以及手術至妊娠時間對術后妊娠結(jié)局無明顯影響，錐切術后患者有選擇剖宮產(chǎn)的傾向。

[關鍵詞] 高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變;宮頸錐切;妊娠結(jié)局

[中圖分類號] R737.33? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（b）-0086-04

[Abstract] Objective To discuss the effect of cervical conization on pregnancy outcome of patients with high-grade squamous intraepithelial lesion （HSIL）. Methods One hundred and fourteen patients with HSIL treated by cervical conization in Hubei Meternal and Child Health Hospital were included from December 2003 to December 2017， and all the patients were primigravid and successful delivery. Among them， 74 cases received high frequency wave loop resection （LEEP） and 40 cases received cold knife conization （CKC）. The pregnancy outcome， delivery mode were compared between the two groups， and the effect of the interval time from pregnancy to operation on pregnancy outcome was observed. Results There were no significant differences in gestational weeks， preterm birth rate， premature rupture of membranes rate， low birth weight infants rate， average neonatal weight， cesarean section rate， and distribution of cesarean section indications between the two groups （P > 0.05）. Among 114 delivery cases， the cesarean section rate was 70.2%. The interval time from pregnancy to operation had no significant effect on pregnancy outcome （P > 0.05）. Conclusion Different cervical conization methods and the interval time from conization to pregnancy had no significant effect on the postoperative pregnancy outcome， but these women have tendency to choose cesarean section after conization.

[Key words] High-grade squamous intraepithelial lesion; Cirvical conization; Pregnancy outcome

高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（HSIL）包括宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）Ⅲ及部分P16INK4a陽性CINⅡ[1]，該階段病變?nèi)粑醇皶r干預，約10%的病例會進展為宮頸浸潤癌[2]。近年來HSIL發(fā)病率逐年增高，且呈明顯年輕化趨勢[3]，有資料顯示，需要治療的高級別CIN患者，高發(fā)年齡多在30歲左右，其中許多尚未生育。HSIL主要采取宮頸錐切治療，常見的方式有高頻電波刀電圈切除術（LEEP）及宮頸冷刀錐切（CKC），其治療力求盡可能完整切除病灶，因此HSIL治療后的相關妊娠結(jié)局是醫(yī)患雙方都關注的主要問題，需在病灶完整切除和保護宮頸功能間尋找一個平衡點。另外LEEP錐切及CKC術后妊娠結(jié)局是否存在差異一直存在爭議[4-6]。

既往的研究中[7]，我們對30例術后妊娠病例回顧性研究提示，錐切手術并不增加早產(chǎn)及胎膜早破的病率，錐切術后最佳妊娠時間是術后1年，錐切術后妊娠婦女及醫(yī)師有選擇剖宮產(chǎn)的傾向。隨著錐切術后妊娠病例的增加，本研究組重新分析相關資料來判斷錐切術后的妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2003年12月～2017年12月湖北省婦幼保健院婦科收治的高級別CIN（CINⅡ～Ⅲ）、要求保留生育功能而行宮頸錐切術、且術后自然妊娠的114例患者為研究對象，年齡22～37歲。所有患者術前均經(jīng)過宮頸高危人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）檢測、薄層液基細胞學涂片檢測和陰道鏡多點組織活檢，均排除糖尿病、高血壓、肺結(jié)核、肝炎、血液系統(tǒng)疾病等基礎疾病及精神疾病或其他器質(zhì)性、惡性腫瘤患病史。

1.2 治療方法

所有病例均實施錐切手術，包括LEEP錐切術74例和CKC術40例。確立錐切方式主要根據(jù)病變范圍，綜合評估宮頸管的長度（超聲科指定醫(yī)師）、陰道鏡下病變的嚴重性及轉(zhuǎn)化區(qū)的類型。手術由2名固定的高級職稱醫(yī)師完成。術中參考陰道鏡照片，并用醋白試驗及碘試驗指示手術范圍，切除寬度包括所在陰道鏡下可視病灶，切除長度（頸管深度）為1.5～1.8 cm（主要根據(jù)為轉(zhuǎn)化區(qū)類型）。LEEP錐切時，從12點處開始，逆時針切除至12點處對接，呈錐狀整塊切除。CKC術時在宮頸12點處用縫線作標識。采取完整切除的標本送病理檢查。對錐切手術標本的處理采取亞連續(xù)切片的方法[8]進行病理檢查，同一患者如果陰道鏡下活檢組織與錐切手術標本病理診斷結(jié)果不一致時，以最高病變級別作為最終診斷。

1.3 術后隨訪

參考文獻資料[7，9]，對錐切術后病例進行門診隨訪，即在術后3、6、9、12和24個月（以后為1次/年）來院復診。對術后妊娠的患者自確立妊娠之日起，按妊娠12、24、28、36周及最后1個月每周按常規(guī)檢查。妊娠28周以上有胎膜早破、規(guī)律宮縮或其他病理情況收住產(chǎn)科病房。生產(chǎn)時由指定助產(chǎn)士或主治醫(yī)師記錄其錐切手術與分娩間隔時間、妊娠周數(shù)、分娩方式、胎兒體重及胎膜早破等。院外分娩的患者則采用產(chǎn)后42 d來院復查的形式，通過分娩記錄了解其狀況，少數(shù)病例通過電話隨訪的方式獲得相關信息。

1.4 診斷標準

1.4.1 早產(chǎn)? 指妊娠滿28周到不足妊娠37周分娩[10]。

1.4.2 胎膜早破? 指胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性破裂，有足月胎膜早破和未足月胎膜早破兩種情況[10]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計量資料的均數(shù)用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗;不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（P25，P75）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗（秩和檢驗）。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般臨床資料

兩組患者入院年齡、孕產(chǎn)次、HPV感染率、術前術后病理結(jié)果診斷一致率、術后切緣陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦術后妊娠結(jié)局情況

兩組產(chǎn)婦術后妊娠周數(shù)、早產(chǎn)發(fā)生率、胎膜早破發(fā)生率、低出生體重兒發(fā)生率、新生兒體重比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩方式及剖宮產(chǎn)因素比較

114例分娩病例中，剖宮產(chǎn)率為70.2%（80/114）。剖宮產(chǎn)中，因巨大兒、頭盆不稱、臍帶繞頸、過期妊娠、珍貴兒、宮內(nèi)窒息、妊娠合并先心病、雙胎等有剖宮產(chǎn)指征者占31.2%（25/80）。兩組產(chǎn)婦陰道分娩率及剖宮產(chǎn)因素分布比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 手術至妊娠時間對妊娠結(jié)局的影響

114例患者錐切術與術后初次妊娠中位間隔時間為19.0個月（2.3～90.0個月）。其中≤6個月21例，7～12個月32例，>12個月61例，不同手術至妊娠時間產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

3.1 錐切手術對妊娠結(jié)局的影響

有關錐切手術對早產(chǎn)率及胎膜早破的影響一直存在截然相反的兩種觀點[9，11]，本研究提示，錐切手術并不增加早產(chǎn)及胎膜早破的發(fā)生率。2011年發(fā)表的西班牙的一項研究[11]結(jié)果表明，錐切后分娩者（A組）的早產(chǎn)發(fā)生風險顯著高于沒有錐切手術史的對照組（C組），但A組與錐切前分娩者（B組）間早產(chǎn)風險無明顯增加。不少回顧性研究[11-13]也支持這一觀點，研究提示錐切術后發(fā)生早產(chǎn)的原因與其結(jié)構(gòu)無關[14]，而可能與早產(chǎn)本身因素相關，流行病學資料顯示，早產(chǎn)的發(fā)生率存在很大差異，可能與文化水平、經(jīng)濟收入、營養(yǎng)及醫(yī)療技術狀況有關。早產(chǎn)的明確病因包括感染性因素、宮腔壓力增高、宮頸功能不全、子宮發(fā)育不全、妊娠并發(fā)癥及合并癥等，以及不明原因的早產(chǎn)。在眾多的因素中，與錐切手術相關的是宮頸功能不全，宮頸功能不全主要是指宮腔操作致使宮頸內(nèi)口損傷而造成內(nèi)口閉合不全，但幾乎所有的錐切手術都不會深達宮頸內(nèi)口（個別宮頸管長度為2.5 cm的病例，手術時要個性化處理），且影響早產(chǎn)的可控性及非可控性因素較多，這種與錐切手術相關的早產(chǎn)還難以定論[15-17]。既往研究及本研究均提示，無論是CKC還是LEEP錐切，都不增加早產(chǎn)率。本組病例的早產(chǎn)率為8.7%，與我國早產(chǎn)率為7%～10%的數(shù)據(jù)比較相近。研究[11，15-16]認為，兩種錐切方式存在差異，CKC與Leep錐切比較，術后早產(chǎn)及胎膜早破的風險增加。因此，對于有生育要求的HSIL病例宜選擇Leep錐切。一項文獻綜述及Meta分析[9]也表明和支持這一觀點，對于HSIL治療后的病例隨訪發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)更多見于CKC組病例。本組病例中，CKC組與Leep組，在分娩結(jié)局及分娩方式上都沒有顯著性差別。

胎膜早破的發(fā)生是多因素所致，其中一個因素即宮頸內(nèi)口松馳，如手術創(chuàng)傷或先天性宮頸組織結(jié)構(gòu)薄弱。鑒于錐切手術與宮頸內(nèi)口松馳的因果關系不成立，且本組病例胎膜早破的發(fā)生率為3.5%，與一般人群病率數(shù)據(jù)相近，因此本研究認為，錐切手術對胎膜早破的影響可以忽略不計。結(jié)合上述內(nèi)容，對于有生育要求的HSIL病例，我們應該根據(jù)HSIL病變范圍、轉(zhuǎn)化區(qū)類型、術前超聲對宮頸管長度的評估來制訂個性化的錐切手術方式、手術范圍及頸管切除的長度。

3.2 錐切術與妊娠間隔時間

錐切術后宮頸組織的修復有一個過程，通常在術后2個月外觀恢復至正常狀態(tài)?？紤]到錐切術后需要足夠的時間修復宮頸結(jié)構(gòu)及功能，以及需要足夠的時間及頻率來評估HSIL的治療效果，因此，建議妊娠時間是術后1年。本研究中，2例術后2～3個月意外懷孕，其余112例于術后4～90個月懷孕，中位間隔時間是19.0個月，這與Himes等[18]的觀點一致，他們采用回顧性的隊列研究方法探討了錐切與隨后的妊娠時間間隔與早產(chǎn)的關系，對該中心登記的LEEP，病例相關因素包括種族、年齡、婚姻狀況、分娩狀況、受教育年限、吸煙狀況、早產(chǎn)病史及錐切標本的大小進行研究，結(jié)果表明，錐切并不合并早產(chǎn)。在所有錐切病例中，合并早產(chǎn)見于短的錐切-妊娠間隔時間（337 d）組，而長的間隔時間（581 d）組則不合并早產(chǎn)，這種顯著性差異（P = 0.004）在排除了一些混雜因素如種族和錐切標本的大小后仍然存在。短的錐切-妊娠間隔可能增加早產(chǎn)，因此必須行錐切手術的育齡婦女應該被告知術后2～3個月內(nèi)懷孕可能增加早產(chǎn)的風險。

3.3 錐切術對分娩方式的影響

錐切術后分娩方式的選擇是醫(yī)生與患者共同關心的問題。多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)師的觀點是，即使沒有剖宮產(chǎn)的指征，也更傾向選擇剖宮產(chǎn)[7]，主要原因是擔心宮頸裂傷增加處理的難度。實際上，有文獻報道了這組病例高達78.9%的剖宮產(chǎn)率（一般人群約50%）[19]，其中約有一半病例無剖宮產(chǎn)指征。本研究中，錐切術后114例妊娠病例中，因產(chǎn)科原因滿足剖宮產(chǎn)指征的23例，另外57例無指征選擇剖宮產(chǎn)，經(jīng)陰道分娩的34例。本組病例高剖宮產(chǎn)率的原因，多由于產(chǎn)科醫(yī)師拒絕接受患者自行分娩而選擇剖宮產(chǎn)，少部分為社會因素。實際上，34例經(jīng)陰道分娩的病例中無一例宮頸性難產(chǎn)或嚴重宮頸裂傷。潘玲等[20]報道了浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)醫(yī)院75例CKC病例的分娩結(jié)局，剖宮產(chǎn)率為34.7%（26/75），與對照組剖宮產(chǎn)率（20.5%）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。作者對觀察組52例行陰道試產(chǎn)，僅行1例宮頸性難產(chǎn)改行剖宮產(chǎn)，49例成功陰道分娩，其陰道分娩成功率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率及平均產(chǎn)程與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。因此，本研究認為，宮頸錐切術后并不降低陰道分娩的成功率，并不一定導致宮頸性難產(chǎn)，不應該成為剖宮產(chǎn)的指征。

[參考文獻]

[1]? Darragh TM. The LAST Project and the diagnostic bottom line [J]. Cytopathology，2015，26（6）：343-345.

[2]? Kumar V，Abbas AK，Aster JC，et al.（2015）. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease（B）[M]. 9th Edition，Chapter 22，The Female Genital Tract，pp.1002-1007.

[3]? Wright TJ，Massad LS，Dunton CJ，et al. 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ [J].J Low Genit Tract Dis，2007，11（4）：223-239.

[4]? Kyrgiou M，Athanasiou A，Paraskevaidi M，et al. Adverse obstetric outcomes after local treatment for cervical preinvasive and early invasive disease according to cone depth：systematic review and meta-analysis [J]. BMJ，2016， 354：i3633.

[5]? Bjorge T，Skare GB，Bjorge L，et al. Adverse Pregnancy Outcomes After Treatment for Cervical Intraepithelial Neoplasia [J]. Obstet Gynecol，2016，128（6）：1265-1273.

[6]? Bentivegna E，Maulard A，Pautier P，et al. Fertility results and pregnancy outcomes after conservative treatment of cervical cancer：a systematic review of the literature [J]. Fertil Steril，2016，106（5）：1195-1211.

[7]? 吳緒峰，高晗，蔡鴻寧，等.宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變錐切術后妊娠分娩結(jié)局及分娩方式[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2013， 30（3）：190-192.

[8]? 吳緒峰，蔣文俊，陳惠禎.陰道鏡活檢診斷與術后病理檢查配對研究[J].湖北醫(yī)學院學報，1992，11（3）：230-235.

[9]? Santesso N，Mustafa RA，Wiercioch W，et al. Systematic reviews and meta-analyses of benefits and harms of cryotherapy，LEEP，and cold knife conization to treat cervical intraepithelial neoplasia [J]. Int J Gynaecol Obstet，2016，132（3）：266-271.

[10]? 喬潔，曹澤毅.婦產(chǎn)科學[M].2版：北京;人民衛(wèi)生出版社，2014：67-68.

[11]? Andia D，Mozo DRF，Villasante A，et al. Pregnancy outcome in patients treated with cervical conization for cervical intraepithelial neoplasia [J]. Int J Gynaecol Obstet，2011，112（3）：225-228.

[12]? 吳緒峰，曾蓉，高晗，等.宮頸錐切術后全子宮切除的CINⅢ患者病灶殘留相關因素分析[J].腫瘤防治研究，2014，41（6）：614-617.

[13]? 賀豪杰，潘凌亞，黃惠芳，等.宮頸錐切術對宮頸上皮內(nèi)瘤變患者妊娠及其結(jié)局的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2007， 42（8）：515-517.

[14]? 邵軍暉，吳閩君，劉敏，等.宮頸電環(huán)切除術對宮頸上皮內(nèi)瘤變患者妊娠及其結(jié)局的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（33）：83-84.

[15]? Brie C，Turck M，Cheret A，et al. Case-control study of obstetrical outcomes of conisation [J]. J Gynecol Obstet Biol Reprod （Paris），2016，45（2）：192-197.

[16]? van Velthoven K，Poppe W，Verschuere H，et al. Pregnancy outcome after cervical conisation：a 2nd retrospective cohort study in the Leuven University Hospital [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2017，216：224-231.

[17]? Aleman JM，Arlien F，Tjalma W. The impact of conisation on pregnancy outcome [J]. Eur J Gynaecol Oncol，2016，37（6）：786-791.

[18]? Himes KP，Simhan HN. Time from cervical conization to pregnancy and preterm birth [J]. Obstet Gynecol，2007， 109（2 Pt 1）：314-319.

[19]? 匡海水.宮頸上皮內(nèi)瘤變患者宮頸錐切術后妊娠及其結(jié)局的臨床研究[D].長沙：中南大學，2008.

[20]? 潘玲，賀晶.宮頸冷刀錐切術對生育能力及妊娠結(jié)局的影響[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（6）：471-475.

（收稿日期：2019-01-29? 本文編輯：任? ?念）