張?zhí)? 羅毅 張強(qiáng)

[摘要] 目的 探究急性缺血性腦卒中患者血清淀粉樣蛋白A（SAA）、脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）、同型半胱氨酸（Hcy）水平的變化、臨床意義及診斷效能。 方法 選取2017年5月～2018年5月江蘇省蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院）收治的122例急性缺血性腦卒中患者為實(shí)驗(yàn)組，測(cè)定其血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平，根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）將其分輕度組（n = 44）、中度組（n = 25）、重度組（n = 53），根據(jù)梗死灶面積將其分為大面積組（n = 59）、中面積組（n = 25）、小面積組（n = 38）。另選取我院同期健康人群50名作為對(duì)照組。對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組不同亞組間血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平進(jìn)行比較，采用受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)評(píng)估血清SAA、Lp-PLA2、Hcy在急性腦卒中患者中的診斷價(jià)值。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平均顯著高于對(duì)照組（P < 0.01）。實(shí)驗(yàn)組中不同嚴(yán)重程度組、不同梗死面積組患者血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），隨著神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重程度的加重、梗死面積的增大，血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平逐漸上升。三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)急性腦卒中的診斷效能要優(yōu)于單獨(dú)檢測(cè)的診斷效能。 結(jié)論 急性缺血性腦卒中患者的血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平顯著升高，且隨著病情嚴(yán)重程度和梗死面積的增加而升高。三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)急性缺血性腦卒中患者的早期診斷、篩查及判斷腦梗死嚴(yán)重程度有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 急性缺血性腦卒中;血清淀粉樣蛋白A;脂蛋白磷脂酶A2;同型半胱氨酸;診斷效能

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）08（b）-0077-05

[Abstract] Objective To investigate the level changes， clinical significance and diagnostic efficacy of serum amyloid A （SAA）， lipoprotein phospholipase A2 （Lp-PLA2） and homocysteine （Hcy） in patients with acute ischemic stroke. Methods One hundred and twenty-two patients with acute ischemic stroke admitted to Suzhou Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine （“our hospital” for short） from May 2017 to May 2018 were selected as the experimental group， and their serum levels of SAA， Lp-PLA2 and Hcy were measured. The patients were divided into mild group （n = 44）， moderate group （n = 25） and severe group （n = 53） according to the National Institutes of Health stroke scale （NIHSS）， and the patients were divided into large area group （n = 59）， medium area group （n = 25） and small area group （n = 38） according to the area of the infarct. Another 50 healthy people in the same period in our hospital were selected as the control group. The serum levels of SAA， Lp-PLA2 and Hcy were compared between the experimental group and the control group， and between different subgroups of the experimental group. The receiver operating characteristic （ROC） curve was used to evaluate the diagnostic values of serum SAA， Lp-PLA2， Hcy in patients with acute ischemic stroke. Results The serum levels of SAA， Lp-PLA2 and Hcy in the experimental group were significantly higher than those in the control group （P < 0.01）. In the experimental group， there were highly significant differences in serum levels of SAA， Lp-PLA2 and Hcy in groups with different degrees of severity and groups with different infarct areas （P < 0.01）， the serum levels of SAA， Lp-PLA2 and Hcy gradually increased with the aggravation of nerve function injury and the increase of infarction area. The diagnostic efficacy of combined detection of the three indicators for acute stroke was better than that of single detection. Conclusion The serum levels of SAA， Lp-PLA2 and Hcy in patients with acute ischemic stroke are significantly increased， which are increased with the increase of severity and infarct area. The combined detection of the three indicators is of great significance for the early diagnosis， screening and determination of the severity of cerebral infarction in patients with acute ischemic stroke.

[Key words] Acute ischemic stroke; Serum amyloid A; Lipoprotein phospholipase A2; Homocysteine; Diagnostic efficacy

急性缺血性腦卒中近年來(lái)發(fā)病率逐年上升，其致殘、致死率高，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，能否對(duì)其進(jìn)行早期準(zhǔn)確的診治對(duì)患者預(yù)后十分重要。氧化應(yīng)激、再灌注損傷、炎性反應(yīng)等多種病理生理過(guò)程在其發(fā)病中起到了重要的作用[1]，對(duì)這些環(huán)節(jié)進(jìn)行進(jìn)一步的研究能夠提高臨床診療能力。血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid protein A，SAA）是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，對(duì)炎癥有較好的預(yù)測(cè)功能[2]。脂蛋白磷脂酶A2（lipoprotein phospholipase A2，Lp-PLA2）能夠水解氧化磷脂類(lèi)物質(zhì)生產(chǎn)的促炎物質(zhì)，是一種血管特異性的炎癥標(biāo)志物[3]。而同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）為甲硫氨酸的中間代謝產(chǎn)物，具有一定的毒性[4]。既往流行病學(xué)及對(duì)照研究提示，血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平升高是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素[5-7]，但這三種物質(zhì)在急性缺血性腦卒中患者中的意義目前尚未完全明確。本研究選取了122例急性缺血性腦卒中患者及50名正常人群，對(duì)急性缺血性腦卒中患者血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平變化進(jìn)行分析，并對(duì)三者聯(lián)合診斷急性缺血性腦卒中的診斷效能進(jìn)行了討論，擬進(jìn)一步幫助改善急性缺血性腦卒中患者的臨床診療過(guò)程。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月～2018年5月江蘇省蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治的122例急性缺血性腦卒中患者為實(shí)驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均進(jìn)行頭CT及頭MRI檢查，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制訂的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[8]中關(guān)于急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn);②發(fā)病時(shí)間<7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腦出血、腦血管畸形及其他腦血管疾病者;②已接受溶栓治療者;③存在惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病及心、腎、肝功能不全者。另選取同期在我院查體中心進(jìn)行體檢的健康人群50名作為對(duì)照組。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者及其家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平的測(cè)定? 實(shí)驗(yàn)組患者及對(duì)照組健康人群均于清晨空腹抽取靜脈血5 mL，1000 r/min，離心10 min，離心半徑為10 cm，收集上清液于-80℃保存。采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定血清SAA水平，循環(huán)酶法測(cè)定血清Hcy水平，儀器為美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司AU5800全自動(dòng)生化分析儀，試劑盒均購(gòu)于寧波普瑞柏生物技術(shù)股份有限公司（生產(chǎn)批號(hào)：20160510）。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（ELISA）測(cè)定血清Lp-PLA2水平，試劑盒購(gòu)于天津康爾克生物科技公司（生產(chǎn)批號(hào)：20161121）。

1.2.2 嚴(yán)重程度評(píng)估? 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估實(shí)驗(yàn)組患者卒中神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重程度[9]。根據(jù)評(píng)分將實(shí)驗(yàn)組患者分為輕度組（<4分，44例）、中度組（4～15分，25例）、重度組（>15分，53例）。根據(jù)頭CT及頭MRI檢查結(jié)果將實(shí)驗(yàn)組患者按照腦梗死面積分為大面積組（梗死面積>3.0 cm并累計(jì)2個(gè)以上解剖部位的大血管主干供血區(qū)，59例）、中面積組（1.5～3.0 cm，25例）、腔隙性腦梗死組（小面積組，<1.5 cm，38例）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn);多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t法;計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn);曲線(xiàn)下面積（AUC）采用受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)進(jìn)行分析，以評(píng)估血清SAA、Lp-PLA2、Hcy在急性腦卒中患者中的診斷價(jià)值。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組一般資料比較

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組性別、年齡、體重指數(shù)、高血壓病患病率及糖尿病患病率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平比較

實(shí)驗(yàn)組血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平均顯著高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 不同神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重程度的腦卒中患者血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平比較

在急性缺血性腦卒中患者中，不同嚴(yán)重程度患者血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）;其中重度組SAA、Lp-PLA2、Hcy水平高于中度組和輕度組，中度組高于輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），即隨著神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重程度的加重，血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平逐漸上升。見(jiàn)表3。

2.4 不同梗死面積的腦卒中患者血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平比較

在急性缺血性腦卒中患者中，不同梗死面積患者血清中SAA、Lp-PLA2、Hcy水平比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），其中大面積組SAA、Lp-PLA2、Hcy水平高于中面積組和小面積組，中面積組高于小面積組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），即隨著梗死面積的增大，血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平逐漸上升。見(jiàn)表4。

2.5 血清SAA、Lp-PLA2、Hcy對(duì)急性缺血性腦卒中的診斷性能

SAA診斷急性腦卒中曲線(xiàn)下面積為0.790（95%CI：0.771～0.807，P = 0.021），敏感度與特異性分別為83.2%、62.5%。Lp-PLA2診斷急性腦卒中曲線(xiàn)下面積為0.782（95%CI：0.694～0.872，P = 0.030），敏感度與特異性分別為77.6%、82.1%。Hcy診斷急性腦卒中曲線(xiàn)下面積為0.815（95%CI：0.637～0.993，P = 0.000），敏感度與特異性分別為78.5%、65.1%。三者聯(lián)合診斷曲線(xiàn)下面積為0.914（95%CI：0.794～1.000，P = 0.000），敏感度與特異性分別為92.9%、81.5%。三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)急性腦卒中的診斷效能要優(yōu)于單獨(dú)檢測(cè)的診斷效能。見(jiàn)圖1。

3 討論

隨著高血壓病、糖尿病等慢性疾病患病率的升高，急性缺血性腦卒中在老年人群中的發(fā)病率也逐年升高，并有逐漸年輕化的趨勢(shì)，其致死率、致殘率較高，且易復(fù)發(fā)，給患者及其家屬造成了重大的生理、心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10-11]。高血壓病、糖尿病、房顫、吸煙等均為急性缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，氧化應(yīng)激、再灌注損傷、炎性反應(yīng)在其發(fā)病過(guò)程中起到了重要的作用[12]，但其發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，目前尚未完全明確。對(duì)其發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步探究有助于發(fā)現(xiàn)其診斷、治療的新靶點(diǎn)，同時(shí)，對(duì)血清學(xué)標(biāo)志物的研究有助于急性缺血性腦卒中的篩查工作，具有重要的臨床價(jià)值。

人類(lèi)SAA主要由肝臟表達(dá)，是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，存在四種異構(gòu)體，SAA1和SAA2主要在炎癥條件下產(chǎn)生[13-14]。本研究中，急性缺血性腦卒中患者血清SAA水平要顯著高于對(duì)照組，同時(shí)隨著神經(jīng)功能損傷的加重、梗死面積的增加，其水平逐漸升高。分析原因，SAA能夠吸附白細(xì)胞及免疫細(xì)胞至腦組織損傷、感染及炎癥的部位。炎癥是缺血后反應(yīng)的重要組成部分，白細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞在腦血管事件后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)會(huì)被激活，中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞會(huì)遷移至腦梗死部位，故在急性腦卒中患者體內(nèi)，其水平顯著升高[13-14]。同時(shí)，急性腦卒中患者SAA水平的升高能夠在一定程度上反映其炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度。

Lp-PLA2是一種與低密度脂蛋白膽固醇水解氧化生成促炎物質(zhì)相關(guān)的酶，其與動(dòng)脈粥樣硬化、不穩(wěn)定斑塊形成及血管炎性反應(yīng)有密切的聯(lián)系[15]。既往有研究提示，與無(wú)癥狀者比較，新近腦卒中或產(chǎn)生短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的患者其Lp-PLA2表達(dá)增加[16]。本研究結(jié)果與該研究結(jié)果相一致，急性缺血性腦卒中患者血清Lp-PLA2水平要顯著高于對(duì)照組，同時(shí)隨著神經(jīng)功能損傷的加重、梗死面積的增加，其水平逐漸升高?？紤]Lp-PLA2水平的增加可能為急性缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，所以L(fǎng)p-PLA2水平的增加可能提示急性缺血性腦卒中的發(fā)生發(fā)展及病情的嚴(yán)重程度。

Hcy是甲硫氨酸代謝的有毒含硫中間體。高同型半胱氨酸血癥（HHcy）是Hcy代謝受損或參與Hcy再循環(huán)的重要輔助因子缺陷的結(jié)果。Hcy被認(rèn)為是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。血清Hcy可能通過(guò)炎性因子、氧化應(yīng)激、免疫反應(yīng)等多種機(jī)制損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化[17-19]。本研究中急性缺血性腦卒中患者血清Hcy水平要顯著高于對(duì)照組，同時(shí)隨著神經(jīng)功能損傷的加重、梗死面積的增加，其水平逐漸升高。Hcy可能影響一氧化氮合成，其濃度的降低會(huì)對(duì)血管功能產(chǎn)生顯著影響。同時(shí)，Hcy促進(jìn)低密度脂蛋白膽固醇氧化，促使泡沫細(xì)胞產(chǎn)生增加，可導(dǎo)致動(dòng)脈斑塊的形成，為急性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18-21]。本研究實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組性別、年齡、體重指數(shù)、高血壓病患病率及糖尿病患病率均無(wú)顯著差異（P > 0.05），排除了以上因素對(duì)血清SAA、Lp-PLA2、Hcy可能存在的影響。

本研究進(jìn)一步對(duì)血清SAA、Lp-PLA2、Hcy診斷急性缺血性腦卒中的效能進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三者均有較好的診斷價(jià)值，但三者聯(lián)合診斷效能更高，敏感度與特異性分別為92.9%、81.5%。聯(lián)合診斷提高對(duì)急性缺血性腦卒中診斷的特異性和敏感度，提示針對(duì)該類(lèi)患者血清學(xué)診斷的可能性，為急性腦卒中患者的篩查工作提供了可信的指標(biāo)，在臨床上具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，急性缺血性腦卒中患者血清SAA、Lp-PLA2、Hcy水平要顯著升高，且與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行研究，可為急性腦卒中患者的早期診斷、篩查工作及臨床治療提供新思路。

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（收稿日期：2018-12-18? 本文編輯：張瑜杰）