吳敏 梁嘉琪 劉龍濤

[摘要] 《靈樞》是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的重要組成部分，其中對眩暈的病因病機和治則治法有詳盡的論述，其對病因的認識包括心腎受邪、髓海不足、營衛(wèi)逆亂、上氣不足，治則包括從臟腑論治、調(diào)經(jīng)絡虛實、導營衛(wèi)之氣?！鹅`樞》重視足太陽經(jīng)對眩暈治療的重要作用，針灸治療多選取足太陽經(jīng)穴位?！鹅`樞》對眩暈的論述對今天中醫(yī)對眩暈的診治有重要的應用價值。

[關(guān)鍵詞] 靈樞;眩暈;針灸

[中圖分類號] R255.3;R245 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）10（a）-0130-04

Discussion on the mechanism and acupuncture treatment of vertigo in Lingshu

WU Min1 ? LIANG Jiaqi2 ? LIU Longtao3

1.General Department， Guang′anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing ? 100053， China; 2.Department of Cardiovascular， Beijing Longfu Hospital， Beijing ? 100010， China; 3.Department of Cardiovascular， Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing ? 100091， China

[Abstract] Lingshu is an important part of Huangdi Neijing， in which， the etiology， pathogenesis and treatment of vertigo are discussed in detail. Mentioned etiology of vertigo includes heart and kidney attacked by pathogenic qi， marrow sea insufficiency， abnormal circulation of ying （nutrient qi） and wei （guardian qi）， and lack of qi in upper part of body. The principles of treatment to vertigo include adjusting the qi of organs， regulating deficiency and excess of channels and collaterals， and guiding the ying qi and wei qi. Lingshu emphasizes the important role of Taiyang Bladder Meridian of Foot in the treatment of vertigo. In acupuncture treatment， the acupoints of Taiyang Bladder Meridian of Foot are selected more often. The treatise about vertigo introduced in Lingshu is of great value to the diagnosis and treatment of vertigo in Chinese medicine.

[Key words] Lingshu; Vertigo; Acupuncture

眩暈是一種常見的病癥，其病理機制復雜，涉及多個學科領(lǐng)域[1]。自先秦時期起，中醫(yī)就對眩暈的病因病機及治療進行了探索。目前認為，眩暈病機“虛實夾雜，本虛標實”，病位在腦，與肝、脾、腎虧虛有關(guān)，實邪包含風、火、痰、瘀等[2]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》是中醫(yī)針灸學的理論溯源，對疾病有獨特的認識。張景岳在研讀《靈樞》的基礎(chǔ)上，提出“無虛不能作?！?，對后世認識和治療眩暈產(chǎn)生了深刻影響?！鹅`樞》中對眩暈病因病機及診療的闡釋具有非常重要的臨床價值。

1 病因病機

眩暈可由多種因素引起。因此，針灸治療眩暈時，需要辨明病因，方能采取有針對性的治療，取得滿意療效?！鹅`樞》對眩暈的病因病機進行了全面闡述，其病機主要包括臟腑受邪、髓海不足等病邪過盛或正氣虧虛狀態(tài)所致，或由于營衛(wèi)逆亂、上氣不足等經(jīng)氣運行失常所致。在臨床中需詳加辨證，審因論治。

1.1 臟腑有邪

邪氣侵襲五臟，會損傷臟腑之氣，影響五臟正常功能，從而導致人體的不適表現(xiàn)[3]?！鹅`樞·五邪》：“邪在腎，則病骨痛陰痹。陰痹者，按之而不得，腹脹腰痛，大便難，肩背頸項痛，時眩?！薄靶霸谛?，則病心痛，喜悲，時眩仆?！盵4]指出心腎有邪可導致眩暈。

“邪在腎，病骨痛陰痹”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗穼﹃幈越忉尀椤鞍粗坏茫诡^項痛，時眩，大便難，陰氣不用，饑不欲食，咳唾則有血，心如懸，病本于腎”[5]。馬蒔《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》：“其肩背頸項痛，此皆膀胱經(jīng)脈所行，以腎與膀胱為表里也。且時時眩暈，亦兼膀胱與腎邪也?！盵6]腎中之邪多見風寒濕熱[7]。腎主水。外邪侵襲，損傷腎氣，腎氣蒸騰氣化失司，或髓竅失養(yǎng)，或濕濁上蒙清竅，均可導致眩暈。馬蒔[6]認為，腎與膀胱相表里。因此，腎氣受損，可導致太陽經(jīng)氣不利。頭肩頸項背均為足太陽經(jīng)循行，經(jīng)氣不利，故見經(jīng)絡循行部位不適，出現(xiàn)肩背疼痛、眩暈等癥狀。因邪氣在身導致的眩暈，除頭暈、頸痛等，還同時并見骨痛、大便困難、饑不欲食等癥狀。

“邪在心，則病心痛，喜悲，時眩仆”。指出心臟受邪可出現(xiàn)心痛、情緒低落、眩暈欲倒等癥狀。對此，《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》注解為：“或邪氣有余，或正氣不足?！睂τ谘灠Y狀的出現(xiàn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》解釋為：“神氣傷，故時眩仆。”[8]而張景岳則認為，邪氣不在心經(jīng)，而當在心包。其在《類經(jīng)》中言：“邪在心者，皆在心之包絡?！盵9]心主通明。邪犯心經(jīng)，或邪犯心包，以致心氣受損，心氣推動血脈運行受阻，氣血不能上榮于腦竅，故見眩暈。由于心經(jīng)經(jīng)氣不利，不通則痛，故同時可見心痛等癥狀。心主神明，心氣受損，心失所養(yǎng)，故可見情志異常。

除心腎有邪可導致眩暈之外，《靈樞·厥病》還記述久病“風痹淫濼，病不可已者”亦可見眩暈?！白闳缏谋瑫r如入湯中，股脛淫濼，煩心頭痛，時嘔時悗，眩已汗出，久則目眩，悲以喜恐，短氣不樂，不出三年死也”。《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》言其為“厥氣之分乘于上下也”，認為此為心腎同病，“水之精為志，火之精為神，志與心精，共湊于目，故久則目眩也”?！额惤?jīng)》言此為“陰陽俱病”。

由此可見，《靈樞》中認為眩暈與心腎二臟密切相關(guān)。因此，對眩暈的治療亦當重視對這二者及其對應經(jīng)絡的調(diào)攝。

1.2 髓海不足

現(xiàn)代醫(yī)家對髓海不足這一病機有深刻的了解和認識，在治療中也重視益精填髓。阮士怡應用三子補腎養(yǎng)心湯，以滋養(yǎng)心肝腎為法，治療辨證有臟腑陰虛的眩暈，療效甚佳[10]?！鹅`樞·海論》記載：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府……髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！敝赋瞿I精虧虛、髓海不足可導致眩暈的癥狀出現(xiàn)。《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》：“髓海不足，則精液竭。精液者，所以濡空竅者也。是以耳為之鳴，目無所見。液脫者，骨屬屈伸不利。故脛痠而懈怠安臥?！薄额惤?jīng)》中“髓虛者精必衰”“髓為精類，精衰則氣去而諸證以見矣”指出“髓海不足”所導致的眩暈病機在于“精衰氣去”，其伴隨癥狀還包括耳鳴、視物不清、腰膝酸軟、形疲嗜臥等癥狀，即今人所熟知的“腎精不足”諸證。其虛象明顯，治療當以補虛為主。

1.3 營衛(wèi)逆亂

營衛(wèi)共是飲食水谷所化生，營行脈中，衛(wèi)行脈外。二者相并而行，共同協(xié)調(diào)，保持人體生理功能的正常。營衛(wèi)運行失常，則會導致疾病的發(fā)生?！鹅`樞·五亂》：“清氣在陰，濁氣在陽，營氣順脈，衛(wèi)氣逆行。清濁相干，亂于胸中，是謂大悗?！瓉y于頭，則為厥逆，頭重眩仆?！闭J為營衛(wèi)之氣運行失常，陰陽相擾，營衛(wèi)運行逆亂之處若位于頭部，則可見頭重眩仆。正常情況下，營行脈中，衛(wèi)行脈外;清氣宜升，濁氣宜降?！额惤?jīng)》：“清氣屬陽而升，在陰則亂。濁氣屬陰而降，在陽則亂。營氣陰性精專，行常順脈。衛(wèi)氣陽性剽悍，晝當行陽，夜當行陰。若衛(wèi)氣逆行，則陰陽相犯，表里相干，亂于胸中而為悶，總由衛(wèi)氣之為亂耳。”認為營衛(wèi)逆亂的根本原因在于衛(wèi)氣運行失常而犯于營陰?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》認為：“所謂清濁相干者，循脈之營衛(wèi)，與行陰、行陽之營衛(wèi)相干，是以亂于胸，亂于心肺，及亂于腸胃臂脛頭也?！庇纱丝梢?，其根本在于局部脈氣運行失常。

1.4 上氣不足

人體各個部位的功能均有賴于臟腑經(jīng)氣的滋養(yǎng)，局部經(jīng)氣不利，失于濡養(yǎng)，則可導致局部的不適癥狀。《靈樞·衛(wèi)氣》言：“上虛則眩?！薄鹅`樞·口問》：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！奔慈梭w上部，尤指腦竅經(jīng)氣不足，失于濡養(yǎng)，則可出現(xiàn)眩暈的癥狀。張景岳《類經(jīng)》對上述兩處敘述分別注為“清陽不升也”“惟正氣不足，然后邪得乘之”，即認為頭部正氣虧虛，從而邪氣上擾，故見眩暈。而《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》認為此為“膀胱所藏之津液，不能灌精濡空竅故也”，并認為此處“奇邪”為患：“所謂奇邪者，外不因于風雨寒暑，內(nèi)不因于陰陽喜怒、飲食居處，皆緣津液不足，而空竅虛無，故邪之所在，皆為之不足。蓋因正氣不足，而生奇邪之證也?！币饧磳嵸|(zhì)本無邪氣內(nèi)擾，因正氣虧虛，導致局部似有邪氣干擾，導致各種疾病癥狀表現(xiàn)。病機根本在于頭部津液虧虛，孔竅失養(yǎng)，如有邪犯，不必外邪侵襲而見腦空、耳鳴、頭暈目眩諸癥。其與髓海失養(yǎng)癥狀表現(xiàn)有相似之處，但髓海失養(yǎng)根本在于腎精不足，病在臟腑陰精;而上氣不足在于清陽不升，病在氣機，故治療上亦當區(qū)別。

2 治法治則

《靈樞》對眩暈病因病機進行論述的同時，亦涉及其針灸治療原則和取穴方法，對于后世治療眩暈具有重要指導意義。

2.1 從臟腑論治

對于臟腑有邪所致的眩暈，針灸治療亦從臟腑論治。

《靈樞·五邪》言“邪在腎”治法為“取之涌泉、昆侖，視有血者盡取之”?！额惤?jīng)》言：“涌泉為足少陰之井，昆侖為足太陽之經(jīng)。按《經(jīng)脈篇》以腰脊肩背頸項痛為足太陽病，故當取昆侖。余為少陰病，故當取涌泉。二經(jīng)表里，凡有血絡者皆當取之。”對于邪氣在腎所導致的眩暈，可取涌泉、昆侖。其中以昆侖為治療肩背頸項痛及眩暈之要穴。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺昆侖可改善椎基底動脈供血，對頸性眩暈有很好的療效[11]。涌泉穴在眩暈治療中亦有應用，同時研究還證明涌泉穴對腦缺血有保護作用，這可能是其治療眩暈的機制之一[12-13]。

對于邪在心者，《靈樞·五邪》言應“視有余不足而調(diào)之其輸也”，并未給出具體取穴方法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》認為應“實則瀉而虛則補，皆取神門為之腧穴者以刺之耳”，應當取手少陰心經(jīng)輸穴神門據(jù)證補瀉?！额惤?jīng)》則認為“邪在心者，皆在心之包絡，其應補應瀉，皆當取手厥陰心主之輸”，主張取手厥陰心包經(jīng)輸穴大陵進行補瀉?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》亦認為邪在心包，但主張“視有余不足而調(diào)之者，因心氣之虛實，而調(diào)之也，此邪薄于心之分，以致心氣之有余不足”，即心包之邪影響了心氣的正常運轉(zhuǎn)，故導致心氣或虛或?qū)崳m未明確取穴，但推測應更傾向于心經(jīng)輸穴神門。今用針灸治療眩暈，多于出現(xiàn)神志異常及失眠等癥時配伍取穴神門，大陵則未見報道[14]。

2.2 調(diào)經(jīng)絡虛實

對于上氣不足所致的眩暈，《靈樞·衛(wèi)氣》：“石者絕而止之，虛者引而起之?！睆娬{(diào)需仔細診察其經(jīng)絡虛實，實行補虛瀉實的治療方法，而非因其經(jīng)氣不利，或陰精不足而純?yōu)a無補或純補無瀉?！额惤?jīng)》言：“絕而止之，謂實者可瀉，當決絕其根而止其病也。引而起之，謂虛者宜補，當導助其氣而振其衰也。”《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》：“石者絕而止之，謂絕之于下，而止之盛于上也。虛者引而起之，謂引之于上，而起之出于下也。此候手足之十二絡脈，上出于頭氣、胸氣之街者也?！碧崾旧咸摷瓤赡芤虿蛔闼?，亦可能因下實而致精氣血津液運行異常，如痰濁、瘀血、寒熱外邪等阻滯經(jīng)絡，故當審其輸，補虛瀉實，以復其有余不足?，F(xiàn)代針刺治療眩暈常取百會等穴以調(diào)上下經(jīng)氣[15]。

而對于髓海不足所致的眩暈，在針刺治療上亦重在調(diào)理局部經(jīng)氣，在功能上實現(xiàn)對癥狀的改善?！鹅`樞·海論》：“審守其輸而調(diào)其虛實，無犯其害，順者得復，逆者必敗。”《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》：“審其輸，則知其四海之通于經(jīng)，而經(jīng)俞之外通于氣也。調(diào)其虛實，則有余不足自和矣。害謂經(jīng)氣之逆，復則反逆為順也。”強調(diào)了調(diào)理經(jīng)氣在髓海不足所致眩暈治療中的作用。而對于具體取穴，《靈樞·海論》：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府?！薄额惤?jīng)》注言“蓋，腦蓋骨也，即督脈之囟會。風府，督脈穴。此皆髓海之上下前后輸也。”故當察囟會、風府虛實以行補瀉。喬榮斌等[16]據(jù)此原則，選百會、風府、懸鐘、太溪治療眩暈，療效確切。

2.3 導營衛(wèi)之氣

對于無明顯虛實，單純由于營衛(wèi)之氣運行失常所致眩暈，《靈樞·五亂》：“氣在于頭者，取之天柱、大杼，不知，取足太陽滎輸?！烊胄斐?，謂之導氣。補瀉無形，謂之同精。是非有余不足也，亂氣之相逆也?！比⊙ㄌ熘?、大杼、通谷、束骨，徐入徐出，平補平瀉。因不存在經(jīng)絡虛實，僅營衛(wèi)之氣相亂，故以針刺導復營衛(wèi)之氣，而不行補瀉?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》：“今治五亂者，則其針徐入徐出，導氣復故而已，不必泥定補瀉之形，以其精氣相同，非真有余與不足也，不過亂氣之相逆耳，何必以補瀉為哉?！蓖鮼喢鱗17]以調(diào)和營衛(wèi)為治則，應用中藥治療眩暈，取得滿意療效。朱國祥等[18]對針刺天柱治療眩暈進行觀察，發(fā)現(xiàn)其對椎動脈、椎-基底動脈血流速度具有改善作用。

2.4 調(diào)足太陽為重

在《靈樞》中對于眩暈針灸治療的論述中，多配合取穴足太陽經(jīng)。如對上氣不足之眩暈，《靈樞·口問》言：“補足外踝下留之?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》：“補足外踝下留之，乃取太陽之昆侖穴，候太陽之氣至也。蓋太陽者，三陽也。三陽者，天之業(yè)，膀胱之津水，隨氣營運，以濡空竅。故取之昆侖，昆侖乃津水之發(fā)原，上通于天者也?！睆娬{(diào)了足太陽膀胱經(jīng)因其能調(diào)暢全身津液，故在眩暈治療中具有重要意義?！鹅`樞·五亂》之營衛(wèi)逆亂所致眩暈，取穴足太陽經(jīng)以復營衛(wèi)之氣。《靈樞·寒熱病》對外感寒熱所致的“暴攣癇眩，足不任身”，亦取足太陽膀胱經(jīng)之天柱加以治療。研究發(fā)現(xiàn)取穴天柱、昆侖等穴治療頸性眩暈效果確切[19]，而針刺昆侖可改善腦循環(huán)[20]。

3 總結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是重要的中醫(yī)經(jīng)典，對后世有深遠的影響。自先秦以來，歷代醫(yī)家對《素問》中所論及的病因病機及治法治則多有研究，而對《靈樞》的研究略顯不足?！端貑枴穼ρ灥恼J識更重臟腑，而《靈樞》作為中醫(yī)針灸學的理論溯源，更偏重眩暈中經(jīng)絡氣血運行異常。其對足太陽膀胱經(jīng)的重視，強調(diào)了津液輸布異常在眩暈中的作用。其所述“髓海不足”所致眩暈，為后世從虛論治眩暈的理論基礎(chǔ)。而營衛(wèi)之氣運行異常所致之眩暈，非虛非實，治療以調(diào)和營衛(wèi)為法，對于現(xiàn)代對眩暈病機認識多為“虛實夾雜”“本虛標實”，補充了現(xiàn)代認識上的不足，值得進一步深入探索。

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（收稿日期：2018-09-19 ?本文編輯：張瑜杰）