閻萍 李紅雨 嚴(yán)小麗 余美佳 曾小茜 常青 王丹

[摘要] 婦產(chǎn)科是一門專業(yè)性強(qiáng)、臨床技能要求高的臨床學(xué)科，因其主要操作和手術(shù)處理涉及女性隱密，常規(guī)情景模擬教學(xué)手段不能完全滿足臨床技能培訓(xùn)需求?；诟叨四M人的模擬教學(xué)培訓(xùn)不但能很好地彌補(bǔ)上述不足，還可以個性化制訂病例，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高臨床思維能力和操作技能的教學(xué)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 高端模擬人;醫(yī)學(xué)模擬教學(xué);婦產(chǎn)科學(xué);醫(yī)學(xué)教育

[中圖分類號] G642 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）10（a）-0079-04

Application of advanced simulation human in clinical skills training of specialized resident doctors in obstetrics and gynecology

YAN Ping ? Li Hongyu ? YAN Xiaoli ? YU Meijia ? ZENG Xiaoqian ? CHANG Qing ? WANG Dan

Department of Obstetrics and Gynecology， the First Affiliated Hospital， Army Medical University， Chongqing ? 400038， China

[Abstract] Obstetrics and gynecology is a clinical subject with strong specialty and high requirement of clinical skills， but conventional situational simulation teaching methods can not fully meet the needs of clinical skills training for its main operation and surgical treatment relates to female concealed sites. Simulated teaching training based on advanced simulation human can not only make up for the shortcomings mentioned above， but also set up individualized case， stimulate students′ interest in clinical skills learning， improve the teaching quality of clinical thinking ability and operational skills.

[Key words] Advanced simulation human; Simulation based medical; Obstetrics and gynecology; Medical education

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是合格臨床醫(yī)師培養(yǎng)的有效途徑和必經(jīng)之路[1]。醫(yī)學(xué)教學(xué)可分為理論教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)，實(shí)踐教學(xué)的目的是完成對臨床思維、技能和實(shí)際臨床工作能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練，理論教學(xué)不能替代，也不能削弱實(shí)踐教學(xué)。住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)的目的是學(xué)生培訓(xùn)結(jié)束后能勝任臨床醫(yī)師的基本工作，因此臨床實(shí)踐教學(xué)是培訓(xùn)教育中的重要內(nèi)容，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的重要途徑[2]。婦產(chǎn)科是一門專業(yè)性強(qiáng)、臨床技能要求高的臨床學(xué)科，因其主要操作和手術(shù)處理涉及女性隱密，長期以來臨床技能培訓(xùn)受到嚴(yán)重制約，以真實(shí)患者和病例為基礎(chǔ)的常規(guī)情景模擬教學(xué)手段已不能滿足臨床高層次人才培訓(xùn)的要求[3]。如果不能保證日常教學(xué)和培訓(xùn)的一致性，容易造成培訓(xùn)及考核的巨大偏差。為此，一種利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)模擬患者、臨床疾病場景，代替真實(shí)患者進(jìn)行臨床基本技能教學(xué)和實(shí)踐方法——醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)（simulation based medical，SBME）被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐教學(xué)中，并對醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了重要影響[4-5]。SimMan3G高端模擬人利用模擬手段模擬臨床真實(shí)場景，具有安全性、可重復(fù)性、無風(fēng)險性的特點(diǎn)，成為一種新的、有效的臨床技能教學(xué)方法，對提高婦產(chǎn)科住培醫(yī)師的臨床基本技能具有重要價值[6-7]。

1 高端模擬人的發(fā)展史

1.1 高端智能模擬人的發(fā)展歷程

隨著社會的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)教學(xué)要求的提高，在材料技術(shù)和電腦技術(shù)飛速發(fā)展的帶動下，SBME逐步成為最重要的教學(xué)方式之一。美國醫(yī)學(xué)教育科技公司（METI）于1997年研制出第一款“具有生理驅(qū)動功能”的智能化超級綜合模擬人（HPS）之后，于1999年再度推出兒童綜合模擬人（PediaSim），隨后相繼研發(fā)出智能化高級綜合模擬人（ECS，2002年）、觸覺量化婦科檢查訓(xùn)練系統(tǒng)（Pelvic Exam SIM，2003年）、新生兒智能化綜合模擬系統(tǒng)（BabySim，2004年）、高級模擬人系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)品（METILive，2006年）、全內(nèi)置超級綜合模擬人系統(tǒng)（Istan，2007年）等系列產(chǎn)品[4]。在METI引領(lǐng)醫(yī)學(xué)高端模擬人的高速發(fā)展下，2009年挪威挪度公司（Laerdal）為婦產(chǎn)科?？婆嘤?xùn)研發(fā)了全身互動式分娩模擬人（SimMom），美國戈瑪?shù)拢℅aumard）也推出了計算機(jī)交互式分娩及急救演示系統(tǒng)，進(jìn)一步推動醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)的飛速發(fā)展，使高端模擬人功能更細(xì)化，更具有針對性[8]。

1.2 高端智能模擬人的優(yōu)勢

臨床技能培訓(xùn)每一步都離不開操作對象，在真實(shí)患者身上完全操作是不可能，也是不合理的，在標(biāo)準(zhǔn)化患者（SP）上亦無法進(jìn)行有創(chuàng)性操作培訓(xùn)。因此，與傳統(tǒng)教學(xué)模擬的教學(xué)載體比較，高端模擬人具有不可替代的優(yōu)勢[9-10]：①教學(xué)的真實(shí)性：高端模擬人外表形象逼真，可模擬抽搐、陰道流血、發(fā)紺等臨床表現(xiàn)，模擬呻吟、尖叫等疾病特征性聲音，并可模擬患者在多種疾病狀態(tài)下或采取不同治療措施后的生命體征變化，逼真地再現(xiàn)臨床場景;②時間可控性：培訓(xùn)操作時間可自由調(diào)控，可以完全按照培訓(xùn)教師和學(xué)生的時間來安排，不需苦苦等待合適患者的“出現(xiàn)”;③病例多樣性：既可以不同臨床疾病案例為模板，設(shè)計培訓(xùn)模塊，也可根據(jù)同一病例的不同側(cè)重點(diǎn)，設(shè)計不同模塊進(jìn)行臨床技能知識培訓(xùn)，增加學(xué)生動手操作的機(jī)會;④培訓(xùn)可調(diào)性：針對臨床案例，可根據(jù)受訓(xùn)學(xué)生不同，設(shè)計各種難度和不同階段的訓(xùn)練，滿足不同科目和不同培訓(xùn)階段學(xué)生的學(xué)習(xí)要求;⑤患者安全性：學(xué)生培訓(xùn)過程中的不恰當(dāng)或錯誤操作不會對患者造成任何傷害;⑥操作糾錯性：如果學(xué)生在培訓(xùn)過程中治療不正確或操作不準(zhǔn)確，電腦控制的模擬人及其相連的醫(yī)療儀器會發(fā)出警報或模擬人病情急劇惡化，甚至模擬死亡，強(qiáng)化學(xué)生記憶;⑦團(tuán)隊合作性：臨床醫(yī)療工作的開展需要團(tuán)隊協(xié)作，高端模擬人系統(tǒng)的技能培訓(xùn)能真實(shí)再現(xiàn)臨床救治場景，學(xué)生需要分工合作，共同參與患者的救治，培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊協(xié)作精神。

2 高端模擬人在婦產(chǎn)科住培醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)中的優(yōu)勢及現(xiàn)狀

婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間，學(xué)生不僅需要鞏固既有的理論知識，還需要了解和熟悉婦產(chǎn)科常見疾病、手術(shù)、臨床操作及胎兒分娩過程和產(chǎn)程的處理，學(xué)習(xí)內(nèi)容繁多。加上婦產(chǎn)科的很多操作和檢查不能在直視下完成，較多是憑手上的感覺，因此只有多實(shí)踐才能逐漸熟悉并掌握檢查方法和技巧[11]。但是隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變、醫(yī)療體制改革的深入、醫(yī)療常識的普及以及患者的自我保護(hù)和維權(quán)意識逐漸增強(qiáng)，醫(yī)學(xué)生已經(jīng)不可能再像以前一樣通過在患者身上進(jìn)行操作和實(shí)踐來進(jìn)行臨床技能的培訓(xùn)。此外，由于婦產(chǎn)科的特殊解剖部位、特殊疾病和特殊心理影響，許多患者不愿接受醫(yī)學(xué)生和低年資醫(yī)生尤其是男生的查體和實(shí)踐操作。就醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷而言，也不允許醫(yī)學(xué)生通過在患者身上練習(xí)增強(qiáng)臨床技能。因此，常規(guī)情景模擬教學(xué)手段已不能完全滿足臨床技能培訓(xùn)的需求。而基于高端模擬人的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)即可用于單一模塊的專項臨床技能操作培訓(xùn)[12]，又可進(jìn)行一種或多種疾病的多技能模塊的綜合操作培訓(xùn)，鍛煉學(xué)生的臨床思維和綜合診療能力，同時更有利于培養(yǎng)團(tuán)隊合作、組織協(xié)調(diào)分工和處理突發(fā)實(shí)際情況的應(yīng)對能力[13]。使用高端模擬人模擬培訓(xùn)不同的臨床案例，尤其是產(chǎn)后出血、羊水栓塞、異位妊娠破裂等急救場景的模擬，可以使學(xué)生有身臨其境的真實(shí)感覺。根據(jù)不同治療措施，模擬人可做出實(shí)時而真實(shí)的反應(yīng)，模擬出不同的疾病演變過程，不僅可以增加學(xué)生動手操作的機(jī)會，彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，而且可以減少臨床實(shí)踐教學(xué)中的醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的事件發(fā)生。研究報道，在婦產(chǎn)科臨床技能培訓(xùn)中引入高端模擬人教學(xué)，可極大地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高臨床思維能力和操作技能[14-16]。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是以勝任力為導(dǎo)向的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，臨床能力考核是評價醫(yī)學(xué)生勝任力的主要衡量指標(biāo)，也是保證培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵。我國臨床能力考核主要由科室考核和畢業(yè)考核兩部分組成，臨床技能考核體系的構(gòu)建、量化指標(biāo)體系的形成是培訓(xùn)考核工作的難點(diǎn)。由于檢查對象和檢查部位的特殊性，婦產(chǎn)科復(fù)雜的臨床技能考核不可能在患者身上實(shí)施，因此長期以來婦產(chǎn)科臨床技能考核沒有建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，無法保證培訓(xùn)與考核的一致性，容易造成培訓(xùn)及考核的巨大偏差[17]。以高端模擬人代替真實(shí)患者，模擬臨床場景，設(shè)計臨床規(guī)范化病歷，建立系列考核模塊，可使技能考核規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和公平化。

3 高端模擬人在婦產(chǎn)科住培醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)中存在的問題及對策

3.1 高端模擬人系統(tǒng)需要升級

目前高端智能模擬人公司雖然開發(fā)了一些模擬教程軟件，但是并不能完全滿足婦產(chǎn)科深層次臨床教學(xué)的目的和要求，例如肩難產(chǎn)教學(xué)難以單獨(dú)依賴高端模擬人完成，因此系統(tǒng)軟件的缺乏是高端模擬人發(fā)展的瓶頸，期待更多更完美的高端模擬人出現(xiàn)?，F(xiàn)在各教學(xué)院校爭相購買高端模擬產(chǎn)品，建立模擬場景，但其真實(shí)的應(yīng)用水平和教學(xué)效果與硬件建設(shè)的大投入?yún)s有較大差距。而且這些高端產(chǎn)品主要從國外進(jìn)口，科技含量高、專利多，國內(nèi)還不能簡單模仿和自主研制，因而我國的高端模擬人教學(xué)在軟件和硬件方面均需深入研究與探索。

3.2 師資培訓(xùn)

婦產(chǎn)科帶教師資的臨床水平、教學(xué)能力和職業(yè)素養(yǎng)決定了住培醫(yī)師的質(zhì)量，建立高素質(zhì)、專業(yè)化和標(biāo)準(zhǔn)化的住培師資隊伍，是保證住培醫(yī)師質(zhì)量的關(guān)鍵[18]。在高端模擬人教學(xué)過程中，教員不僅要熟練操作模擬人，還需要具有扎實(shí)的臨床能力和敏捷的臨床思維，能針對臨床病案編寫操作程序，使培訓(xùn)貼近臨床，保證真實(shí)性。這要求實(shí)施高端模擬人培訓(xùn)的教師除了具備扎實(shí)的臨床專業(yè)知識，還需要熟知模擬人的各種性能，掌握模擬人的病例編寫程序，并能根據(jù)教學(xué)目的不斷調(diào)整程序。此外，高端模擬培訓(xùn)的帶教老師不但要根據(jù)臨床案例設(shè)計不同的培訓(xùn)模塊，還要根據(jù)不同年資、不同培訓(xùn)階段的學(xué)生分層設(shè)計不同層次和難度的模塊。因此，各教院校需要建立一個教學(xué)團(tuán)隊，加強(qiáng)教學(xué)組成員的培訓(xùn)，教學(xué)相長，擴(kuò)展專業(yè)知識的深度和廣度，取長補(bǔ)短，更科學(xué)、合理地實(shí)施模擬人教學(xué)。

3.3 模擬教學(xué)、評估、考核體系尚不健全

美國住院醫(yī)師培訓(xùn)以培養(yǎng)六大核心能力為目標(biāo)，包括醫(yī)學(xué)知識、患者診治、職業(yè)素養(yǎng)、人際溝通、臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和提高以及系統(tǒng)性的臨床實(shí)踐[19]。臨床能力評估方法是以工作場所為基礎(chǔ)的評估（workplace-based assessment，WPBA），其中客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（objective structured clinical examination，OSCE）更能準(zhǔn)確地反映外科醫(yī)生知識和技能的臨床勝任力[20]。通過使用模型、SP來測試學(xué)生的臨床能力，統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)可有效避免考核者的主觀差異，客觀評價受訓(xùn)者的臨床能力。但是婦產(chǎn)科考核往往缺乏SP，且婦產(chǎn)科查體存在特殊性，導(dǎo)致受試者與患者之間缺乏互動[21]。

高端模擬人教學(xué)需要根據(jù)具體的臨床案例和培訓(xùn)項目設(shè)定場景，并據(jù)此編寫腳本，編訂程序，運(yùn)行病例，控制模擬人的生命體征和病情變化，適時模擬特殊場景和特征性聲音。教學(xué)內(nèi)容不僅需要涵蓋臨床知識、臨床思維方法和基本技能，還涉及醫(yī)患溝通的交流技巧和團(tuán)隊分工協(xié)作能力。根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》中婦產(chǎn)科培訓(xùn)及考核要求，設(shè)計系列規(guī)范化情景模擬模塊仍是模擬教學(xué)的難點(diǎn)。此外，高端模擬教學(xué)如何進(jìn)行評估和考核，如何建立簡單、可重復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)化量化評分系統(tǒng)，如何排除主觀性評分偏倚，如何保證考核的同質(zhì)性也是模擬教學(xué)考核的難點(diǎn)。雖然目前國內(nèi)婦產(chǎn)科開展高端模擬人教學(xué)的單位不少，但尚未建立統(tǒng)一的模擬人實(shí)踐教學(xué)規(guī)范和考核評分系統(tǒng)。以高端模擬人為模型，根據(jù)考核目的分層設(shè)計情景模擬模塊，客觀結(jié)構(gòu)化的臨床考核有望為該難題的解決提供思路。同時，加強(qiáng)關(guān)于高端模擬人培訓(xùn)、教程設(shè)計和考核指標(biāo)量化的學(xué)術(shù)交流，構(gòu)建系列情景模擬培訓(xùn)，制訂規(guī)范化教學(xué)效果評價體系和考核流程，也將推動我國醫(yī)學(xué)模擬人教育的發(fā)展。

綜上所述，在不影響患者安全的前提下，基于高端模擬人的情景模擬教學(xué)能夠訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的綜合臨床技能和臨床思維能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生團(tuán)隊合作、組織協(xié)調(diào)以及對突發(fā)事件的應(yīng)變能力，具有傳統(tǒng)模擬教學(xué)無法比擬的優(yōu)越性和創(chuàng)新性。但是目前國內(nèi)基于高端模擬人的技能培訓(xùn)仍無統(tǒng)一的教學(xué)規(guī)范和考核流程，需要建立病例多樣化、難度多層次、訓(xùn)練可控制的培訓(xùn)和考核評價體系。

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（收稿日期：2019-04-11 ?本文編輯：任 ? 念）