姚娟娟,林淑芳,余嬌鳳

(1.福建中醫(yī)藥大學附屬康復(fù)醫(yī)院,福建 福州350003；2.福建省康復(fù)技術(shù)重點實驗室,福建 福州350003)

在全球范圍內(nèi),腦卒中或腦血管意外是導致老年人死亡或殘疾的最常見病因[1]。血管性認知障礙包括不同程度的認知功能下降,從輕度認知障礙到癡呆,可歸因于多種腦血管疾病[2]。認知功能障礙是卒中后常見的并發(fā)癥,25%的腦卒中患者在發(fā)病3個月后可能發(fā)展為癡呆,50%～75%的患者表現(xiàn)出不同程度的認知功能障礙[3]。腦卒中后認知功能障礙不僅導致患者生活質(zhì)量下降,而且造成嚴重經(jīng)濟損失,使醫(yī)療費用急劇增加[4]。因此,積極探尋有效的干預(yù)手段改善腦卒后認知功能障礙具有重要意義。

針灸作為中醫(yī)康復(fù)的核心治療手段,被廣泛應(yīng)用于治療包括腦卒中在內(nèi)的臨床疾病[5,6]。有研究標明針灸可以改善腦卒中后認知功能障礙患者的臨床癥狀及認知能力[7,8]。從前期的臨床實踐及研究發(fā)現(xiàn),神庭、百會、本神穴為調(diào)節(jié)大腦功能的要穴,具有安神定志、調(diào)節(jié)情志、醒腦開竅的功效,對于神經(jīng)、精神系統(tǒng)可起到調(diào)整治療作用,有助于改善腦卒中患者的認知功能[9,10]。

由于腦卒中后認知功能障礙發(fā)病后會產(chǎn)生一系列復(fù)雜的神經(jīng)生理學變化,故探索改善認知功能的康復(fù)治療方案至關(guān)重要,使用綜合的康復(fù)治療手段來改善認知功能可能具有更好的療效。認知康復(fù)訓練是一項綜合性的認知改善康復(fù)項目,可運用一系列系統(tǒng)而有針對性的治療措施來治療各種獲得性腦損傷引起的認知功能障礙,改善患者癥狀[11-13]。綜上,本研究將針刺治療與認知康復(fù)訓練結(jié)合起來,用于改善腦卒中患者的認知功能障礙,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象為2017年11月—2018年6月福建中醫(yī)藥大學附屬康復(fù)醫(yī)院收治的90例腦卒中后認知功能障礙的住院患者,將其隨機分為觀察組和對照組,各45例。觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予針刺結(jié)合認知康復(fù)訓練；對照組患者除了常規(guī)治療外,只接受認知康復(fù)訓練。兩組治療均為5次/周,持續(xù)12周。治療過程中,觀察組脫落5例、對照組脫落7例；觀察組最終人數(shù)為40例,對照組為38例。兩組患者在性別、年齡、病程等方面,組間比較無統(tǒng)計學差異,P＞0.05,均衡可比。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

缺血性腦卒中的診斷和類型劃分參照《中國腦血管病防治指南》的相關(guān)診斷標準[13]。

1.3 納入標準

①經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實,并符合“缺血性腦卒中”的診斷標準和診斷類型；②首次中風,病程≤3個月；③50～75歲；④蒙特利爾認知評估(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)量表總分≤26分；⑤患者意識清楚,生命體征穩(wěn)定；⑥患者本人或法定監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①有嚴重的聽力或視力問題,會對認知康復(fù)訓練和評估產(chǎn)生影響者；②有精神障礙不能配合者；③合并肝、心、腎、肺或造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病的患者。

2 方法

2.1 干預(yù)方法

2.1.1 觀察組治療 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予針刺結(jié)合認知康復(fù)訓練。干預(yù)時間為1次/d,60min/次(先進行針刺治療30min后,再接受認知康復(fù)訓練30min),5天/周,持續(xù)12周。

常規(guī)治療：參照2010年《中國腦血管病防治指南》中關(guān)于內(nèi)科治療的方案進行常規(guī)內(nèi)科治療,具體治療措施：包括針對腦卒中病因的處理,控制血壓、血糖及血脂,腦卒中后抗血小板聚集及抗凝治療等。同時,囑受試者限制茶或咖啡的攝入,定時排尿,注意清潔會陰部及護理皮膚,以免發(fā)生壓瘡及局部皮膚感染。

針刺治療：患者取坐位,常規(guī)消毒后,采用一次性針灸針(0.25 mm×25 mm,中國蘇州醫(yī)療用品有限公司,批號421326)針刺神庭、百會、雙側(cè)本神,得氣后留針30 min；并連接兩對電針(電針治療儀型號：SDZ-V,中國蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn),批號：2270611),第一對：神庭、百會穴；第二對：雙側(cè)本神穴。選擇連續(xù)波、疏密波各15min,頻率為5 Hz。

認知康復(fù)訓練：在針刺干預(yù)結(jié)束后,對受試者進行認知康復(fù)訓練,認知康復(fù)訓練的項目主要包括注意障礙項目、知覺障礙項目、記憶障礙項目、定向障礙項目、思維動作障礙項目等,每次訓練30min。

2.1.2 對照組治療 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予認知康復(fù)訓練。干預(yù)時間為1次/d,30min/次,5d/周,持續(xù)12周。常規(guī)治療和認知康復(fù)訓練同觀察組。

2.2 觀察指標

2.2.1 基線指標 ①一般項目：姓名、住址、聯(lián)系電話、性別(男/女)、年齡(歲)、職業(yè)、教育水平、婚況等；②病程；③結(jié)局指標的干預(yù)前檢測。

2.2.2 結(jié)局指標 ①蒙特利爾認知評估(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)量表：這是目前臨床應(yīng)用最廣泛的認知篩查工具,包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視空間機能、抽象思維、計算和定向力[14]；②功能獨立性評估(Functional Independence Measure,FIM)量表：主要用于評估患者日常生活是否獨立及獨立的程度。FIM評估共18項,包括自我照顧、括約肌控制、移動能力、運動能力、交流、社會認知等。分數(shù)越高表示功能獨立性越好[15]。

2.2.3 安全性指標 記錄研究過程中出現(xiàn)的不良事件,同時分析其原因,評價指標主要是考察每組不良事件的發(fā)生率。不良事件發(fā)生率的計算公式：不良事件發(fā)生率(%)＝(不良事件例數(shù)/本組總例數(shù))×100%。

2.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用雙側(cè)t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 認知功能評估

組內(nèi)比較結(jié)果顯示,治療后觀察組和對照組MoCA評分較治療前分別提高4.77±1.75、2.84±1.32,差異有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.032、0.043)。組間比較結(jié)果顯示,兩組治療后差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 治療前后MoCA評估結(jié)果比較 (±s)

表2 治療前后MoCA評估結(jié)果比較 (±s)

注：與對照組治療后比較,?P＜0.05。

組別 例數(shù)(n) 治療前 治療后 差值 t P觀察組 40 15.48±5.32 20.01±4.98 4.77±1.75? 2.364 0.032對照組 38 15.26±6.03 18.42±3.87 2.84±1.32 1.984 0.043

3.2 功能獨立性評估

組內(nèi)比較,結(jié)果治療后觀察組和對照組FIM評分較治療前分別提高25.93±2.83、20.48±3.04,差異有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.016、0.039)。組間比較結(jié)果顯示,兩組治療后差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 治療前后FIM評估結(jié)果比較 (±s)

表3 治療前后FIM評估結(jié)果比較 (±s)

注：與對照組治療后比較,?P＜0.05。

組別 例數(shù)(n) 治療前 治療后 差值 t P觀察組 40 61.23±6.64 88.72±5.36 25.93±2.83? 3.210 0.016對照組 38 60.95±5.87 81.64±6.74 20.48±3.04 2.037 0.039

4 不良事件統(tǒng)計

在整個研究過程中,觀察組有3名受試者在治療過程中出現(xiàn)皮下血腫,無特殊處理后自行消退。

5 討論

腦卒中患者?；加卸喾N神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括認知障礙、視覺障礙和運動障礙。卒中后認知障礙是一種常見的臨床癥狀,與死亡率增加和生活質(zhì)量下降有關(guān)[16,17]。由于腦卒中后認知功能障礙的復(fù)雜性,臨床上對腦卒中后認知康復(fù)的有效治療手段仍顯不足。在本研究中,我們提出了針刺和認知康復(fù)訓練相結(jié)合的治療方案,經(jīng)過3個月的治療,我們發(fā)現(xiàn)觀察組和對照組受試者的認知功能均有不同程度的改善。相比于單純接受認知康復(fù)訓練,針刺結(jié)合認知康復(fù)訓練更有利于提高受試者MoCA量表及FIM量表評分。

先前的研究表明炎癥性改變是缺血性卒中的重要發(fā)病機制,同時也是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。抑制炎癥性改變不僅可以減少腦梗塞面積,而且可以改善神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。動物實驗表明針刺治療能有效降低促炎細胞因子白細胞介素-1β表達水平,促進記憶功能的改善[18]。針刺治療基于中醫(yī)整體觀及辨證取穴理論,注重從整體調(diào)節(jié)患者的認知功能,是中醫(yī)康復(fù)的核心組成部分。根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院共識小組的報道,目前康復(fù)訓練仍然是治療各種疾病的一種有效且普遍的醫(yī)療方式[19]。在取穴上,本研究選取神庭、百會、雙側(cè)本神穴。神庭穴位于頭部前正中線上,頭針的安神區(qū)也囊括此穴,對神經(jīng)系統(tǒng)方面疾病的調(diào)節(jié)起到重要作用。百會穴能平衡陰陽,經(jīng)脈之氣與各陰陽脈絡(luò)相互通達,陽中藏陰。腦卒中患者病位在腦,腦為元神之府,督脈巡行經(jīng)于腦部,神庭、百會穴作為督脈上的頭部要穴,對機體功能的調(diào)節(jié)和腦部氣血的疏通都有非常重要的作用。本神穴為足少陽、陽維脈交會穴,具有祛風定驚、安神止痛的作用。神庭、百會和本神穴位于額、頂葉的投射區(qū),此腦區(qū)與人的高級思維、記憶密切相關(guān),研究發(fā)現(xiàn),針刺可引起神經(jīng)和骨膜效應(yīng),發(fā)揮腦保護作用,從而改善患者的認知及記憶功能[20]。

認知訓練是指通過一系列系統(tǒng)、有針對性的治療措施,對不同認知緯度(如注意力、執(zhí)行功能、定向力、記憶功能等)的認知功能下降進行治療[21]。有研究探討了神經(jīng)反饋和計算機輔助認知康復(fù)訓練對腦卒中患者認知功能和日常生活能力的影響,結(jié)果表明,這兩種干預(yù)措施都能有效改善腦卒中患者的認知功能和日常生活能力[22]。另外系統(tǒng)綜述表明針對特定認知領(lǐng)域的認知訓練對改善腦卒中患者認知功能具有一定的作用[23]。

綜上所述,相比于針刺治療注重整體調(diào)節(jié),認知康復(fù)訓練更是針對受損的認知領(lǐng)域進行調(diào)整。從本研究結(jié)果上看,針刺結(jié)合認知康復(fù)訓練較單純認知康復(fù)訓練更有利于提高受試者的認知功能及功能獨立性評分,顯示了較好的臨床療效。