陳黎黎

啟東市第三人民醫(yī)院傳染科，江蘇啟東 226200

上消化道出血（UpperGastrointestinalHemorrhage,UGH）的發(fā)生與消化道疾病、門靜脈高壓、全身性疾病有關(guān)，嘔血、黑便、循環(huán)衰竭、貧血、發(fā)熱、腹痛等是該病的典型癥狀，若不及時(shí)治療則可能因失血過多引起患者休克，最終導(dǎo)致患者死亡[1]。及時(shí)止血、補(bǔ)充血容量、查明原因?qū)ΠY處理是治療UGH的關(guān)鍵，藥物治療仍是首選，而常用的泮托拉唑、血凝酶、奧曲肽、蘭索拉唑等藥物單用和聯(lián)合使用都有很好的效果，如何選擇藥物成為臨床研究者關(guān)注的焦點(diǎn)[2]。該文旨在明確泮托拉唑、血凝酶、奧曲肽3種藥物聯(lián)用的效果，以2015年1月—2019年5月該院傳染科50例UGH患者為研究對(duì)象展開探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究回顧性分析50例UGH患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合臨床上關(guān)于UGH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有引起UGH的原發(fā)病；②嘔血和(或)黑便，③出血程度不用時(shí)可無癥狀或出血性休克；④發(fā)熱；⑤氮質(zhì)血癥；⑥急診內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病灶。(2)遵循醫(yī)囑完成治療者。(3)簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在藥物過敏者；②肝腎功能不全者；③不同意參與研究者。

以泮托拉唑聯(lián)合血凝酶治療為A組，泮托拉唑＋血凝酶治療聯(lián)合用奧曲肽治療為B組。A組25例中男性12例，女性 13例；平均年齡（45.08±14.25）歲，臨床癥狀維持時(shí)間(3.27±0.78)d；B組25例中男性 15例，女性 13例，年齡（43.15±12.47）歲，臨床癥狀維持時(shí)間(3.55±0.56)d。 該次研究經(jīng)院倫理委員批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意。兩組患者性別、年齡等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均給予傳染科常規(guī)治療，確診后迅速給予抗休克、補(bǔ)充血容量、保護(hù)和改善肝功能、降低門靜脈壓力，并遵循醫(yī)囑給予吸氧、保持呼吸道通暢，囑患者保持絕對(duì)的臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。A組患者以泮托拉唑聯(lián)合血凝酶治療，將40 mg泮托拉唑(國(guó)藥準(zhǔn)字H19990172)加入100 mL 0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，在4 h內(nèi)滴注完成，2次/d；同時(shí)將1U凝血酶 (國(guó)藥準(zhǔn)字H20061839)溶于100 mL 0.9%氯化鈉溶液中靜脈注射，1次/d，用藥5～7 d。B組泮托拉唑＋血凝酶治療聯(lián)合奧曲肽治療，除給予A組相同藥物治療外，另將0.6 mg奧曲肽(國(guó)藥準(zhǔn)字H20031207)加入500 mL 5%葡萄糖溶液或0.9%氯化鈉溶液中，以25～50 μg/h速度靜脈滴注，若出血量較少，則使用奧曲肽 0.1 mg q6h或者q8h皮下注射，連續(xù)使用24～48 h控制出血后，連續(xù)用藥3～5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)出血情況和潛血試驗(yàn)結(jié)果判斷治療效果：用藥后1周內(nèi)患者臨床癥狀消失，潛血試驗(yàn)連續(xù)2次陰性的視為顯效；用藥1周內(nèi)患者臨床癥狀改善，潛血試驗(yàn)連續(xù)2次（＋-）的視為好轉(zhuǎn)；未達(dá)到以上指征的均視為無效，轉(zhuǎn)為其他方法治療。止血效果好為顯效率和有效率之和。同時(shí)，記錄并統(tǒng)計(jì)兩組患者用藥不良反應(yīng)發(fā)生情況，黑便、嘔血等臨床癥狀停止時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)對(duì)研究結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 止血效果評(píng)價(jià)

A組有14例（56%）止血效果顯著，7例（28%）治療后好轉(zhuǎn)，4例（16%）治療無效，止血效果僅84%。B組有16例（64%）止血效果顯著，9例（36%）治療后好轉(zhuǎn)，止血效果達(dá)100%。B組止血效率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 止血效果評(píng)價(jià)[n(%)]

2.2 不良反應(yīng)情況

A組和B組各有1例（4%）患者出現(xiàn)惡心/嘔吐，A組1例（4%）患者出現(xiàn)頭暈，B組21例（8%）患者出現(xiàn)頭暈。A、B兩組總的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為8%、12%，兩者并差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 不良反應(yīng)情況[n(%)]

2.3 臨床癥狀停止時(shí)間

A組患者黑便、嘔血停止時(shí)間分別為（4.08±0.72）d和（2.33±0.7）d，B 組患者黑便、嘔血停止時(shí)間分別為（3.43±0.89）d 和（1.52±0.45）d。B 組患者黑便、嘔血停止時(shí)間均顯著快于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），見表3。

表3 臨床癥狀停止時(shí)間對(duì)比[（±s），d]

表3 臨床癥狀停止時(shí)間對(duì)比[（±s），d]

組別黑便停止時(shí)間 嘔血停止時(shí)間B 組（n=2 5）A 組（n=2 5）t值P值3.4 3±0.8 9 4.0 8±0.7 2 4.6 5 1 0.0 0 0 1.5 2±0.4 5 2.3 3±0.7 2 5.2 2 9 0.0 0 0

3 討論

UGH是指包括食管、胃、十二指腸、胰膽等上消化道病變引起的出血，根據(jù)國(guó)外大宗病歷統(tǒng)計(jì)資料顯示[3]，UGH的發(fā)病率約為每年每10萬人中約有40～150人次患病。根據(jù)UGH流行病學(xué)顯示，UGH屬于內(nèi)科急危重癥，起病快、進(jìn)展快、死亡率高，因病因不同，其臨床表現(xiàn)、歸轉(zhuǎn)、預(yù)后情況也有所不同[4]。嘔血、黑便是UGH的典型癥狀，出血量不大時(shí) (400 mL以內(nèi))，患者可能只有少量黑便情況，但如果超過400 mL則可能引起貧血、頭暈、無力、暈厥、肢體發(fā)冷、血壓低的情況，大量出血(1 500～2 500 mL)時(shí)就會(huì)引起休克，威脅患者生命[5]。對(duì)于UGH的治療，要積極控制出血，明確原發(fā)病，有休克的要積極補(bǔ)充血容量，糾正電解質(zhì)平衡等。通過使用一些質(zhì)子泵抑制劑、止血藥或生長(zhǎng)抑素藥物可起到很好的止血效果，單用和聯(lián)合使用在臨床上都受到廣泛關(guān)注[6]。

泮托拉唑是一種質(zhì)子泵抑制劑，其作用機(jī)制是通過與胃壁細(xì)胞的H+-K+ATP酶系統(tǒng)的兩個(gè)位點(diǎn)共價(jià)結(jié)合而抑制胃酸的產(chǎn)生，從而起到起到抑制胃酸分泌，保持胃內(nèi)高pH值，以降低粘膜中纖維蛋白溶解性，穩(wěn)定血凝塊，最終達(dá)到止血的目的[7]。這是因?yàn)檠“寰奂?、血漿凝血功能誘導(dǎo)的止血過程需要在pH＞6.0時(shí)才能發(fā)揮效果，而新形成的凝血塊pH＜5.0因此會(huì)被胃液迅速消化，因此提高胃內(nèi)的pH值有助于穩(wěn)定凝血塊。凝血酶作為一種內(nèi)科常用的止血藥物，主要是通過作用在血液凝固的最后一步，促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，局部應(yīng)用后可促使病灶表面血液很快形成穩(wěn)定的凝血塊，從而起到快速止血的目的[8]。同時(shí)，凝血酶還能夠促進(jìn)上皮細(xì)胞的分裂以及加速創(chuàng)傷愈合等作用，對(duì)于多種出血有很好的效果[3]。奧曲肽是生長(zhǎng)抑素類藥物的常見藥物之一，具有抑制胃酸、胰酶、胰高血糖素、胰島素等多種激素分泌的作用，可幫助降低胃部運(yùn)動(dòng)、膽囊排空，從而抑制縮膽囊素-胰酶蜜素的分泌，起到保護(hù)細(xì)胞膜的作用，還能減少內(nèi)臟血流量，降低門脈壓力，減少腸道過度分泌，增加腸道對(duì)水和鈉的吸收，從而穩(wěn)定因出血導(dǎo)致的機(jī)體循環(huán)紊亂[9]。質(zhì)子泵抑制劑、止血藥、生長(zhǎng)抑素藥物聯(lián)合治療既能起到抑制胃酸分泌，穩(wěn)定血凝塊，快速止血的作用，同時(shí)還能降低門靜脈壓力，保護(hù)腸道細(xì)胞膜，穩(wěn)定機(jī)體循環(huán)，3種藥物協(xié)同作用療效更加。

實(shí)際上，3種藥物單用或兩兩聯(lián)合使用、3種藥物聯(lián)合使用對(duì)于UGH都有一定的效果，但可能聯(lián)合治療的效果更好，但從藥物不良反應(yīng)上來說，聯(lián)合用藥增加療效的同時(shí)也可能增加藥物不良反應(yīng)。該次研究得出，B組止血效率100%高于A組84%；B組患者黑便、嘔血停止時(shí)間均快于A組。這也提示我們，3種藥物聯(lián)合使用的止血效果、改善患者臨床癥狀的效果明顯高于泮托拉唑聯(lián)合奧曲肽。凝血酶的不良反應(yīng)較少，外科止血中曾有報(bào)道致低熱和過敏等罕見情況，但均在患者停藥時(shí)消失；泮托拉唑的抑制胃酸分泌作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，常見的不良反應(yīng)包括頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐等，為防止抑酸過度，因此采用小劑量并要求在4 h內(nèi)滴注完成；靜脈滴注奧曲肽時(shí)患者可能出現(xiàn)一些消化道不良反應(yīng)，包括厭食、心律失常、嘔吐、腹部痙攣等，但只要在靜脈滴注時(shí)控制滴注速度，避免快速滴注，就可明顯減少不良反應(yīng)。該研究指出，兩組發(fā)生的不良反應(yīng)主要有惡心/嘔吐和頭暈，發(fā)生率分別為8%、12%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與張晶巖[10]的研究結(jié)果有相似之處，張晶巖針對(duì)62例肝硬化上消化道出血患者為例，分別給予泮托拉唑聯(lián)合血凝酶治療、3種藥物聯(lián)合治療。結(jié)果顯示，3藥聯(lián)合治療組總有效率93.55%明顯高于泮托拉唑聯(lián)合血凝酶治療組80.65%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不良反應(yīng)方面主要為惡心、嘔吐和頭暈，兩組分別為6.45%、11.29%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見，聯(lián)合用藥在提高療效的同時(shí)，不會(huì)過度增加用藥不良反應(yīng)，安全性可得到保障。

綜上所述，對(duì)于上消化道出血的患者，泮托拉唑、血凝酶和奧曲肽聯(lián)合應(yīng)用有助于快速止血，且不良反應(yīng)少，安全性高，值得推廣。