趙本琦，喬建，張晨，趙錫海，趙紅亮，鄭卓肇*

1.北京清華長庚醫(yī)院放射科，北京 102218；2.清華大學(xué)生物影像研究中心，北京 100049； *通訊作者 鄭卓肇.zzhuozhao@aliyun.com

慢性放射性腸炎常需要手術(shù)切除放射損傷嚴(yán)重的腸管[1-2]，因此定位及定性診斷十分重要。多層螺旋CT增強(qiáng)是本病術(shù)前評估的首選影像學(xué)方法。既往關(guān)于慢性放射性腸炎的 CT增強(qiáng)報(bào)道多集中于診斷及鑒別診斷[3-5]，鮮有報(bào)道涉及CT增強(qiáng)術(shù)前評估腸管放射性損傷的嚴(yán)重程度。本研究通過回顧性分析慢性放射性腸炎患者的術(shù)前CT增強(qiáng)資料，探討CT增強(qiáng)評估慢性放射性腸炎患者腸管放射性損傷嚴(yán)重程度的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2015年1月—2018年12月本院經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的45例慢性放射性腸炎患者，其中男 12例，女 33例；年齡 28.9～85.7歲，平均（59.0±10.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腹盆腔惡性腫瘤術(shù)后接受放療；②經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為慢性放射性腸炎；③術(shù)前進(jìn)行全腹部增強(qiáng)CT檢查，且圖像無明顯偽影。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤存在復(fù)發(fā)；②腹部增強(qiáng)檢查前3 d內(nèi)行鋇餐檢查；③存在腸瘺等腸道并發(fā)癥。45例患者中，原發(fā)疾病包括直腸癌13例、子宮內(nèi)膜癌8例、宮頸癌21例、精原細(xì)胞癌1例、子宮肉瘤1例、陰道癌1例，均在原發(fā)腫瘤術(shù)后接受過放療，22例照射劑量不詳，其余患者照射劑量30～74 Gy，平均（49±9）Gy。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、完全性腸梗阻、不完全性腸梗阻、血便、里急后重，少數(shù)患者表現(xiàn)為高熱、尿頻、血尿。放療后出現(xiàn)臨床癥狀的時(shí)間為0.5～6個(gè)月，中位時(shí)間2個(gè)月；放療后就診時(shí)間為4～124個(gè)月，中位時(shí)間23個(gè)月。

1.2 數(shù)據(jù)采集 采用GE Discovery 750 HD CT成像儀進(jìn)行檢查。檢查前少渣飲食，1周內(nèi)禁服含金屬的藥物或行消化道鋇劑造影。患者取仰臥位，足先進(jìn)，兩臂上舉，身體置于檢查床正中間，水平線對準(zhǔn)腋中線，掃描范圍為膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動管電流。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘對比劑（碘佛醇），劑量1.2 ml/kg，流速3 ml/s，采用屏氣軸位進(jìn)行動脈期、門靜脈期及延遲期掃描，掃描時(shí)間分別為注射對比劑后32 s、70 s、180 s。

1.3 圖像處理及分析 將三期增強(qiáng)圖像傳至GE AW 4.6工作站進(jìn)行分析。由2名具有5年工作經(jīng)驗(yàn)的放射診斷醫(yī)師采用盲法對增強(qiáng)CT圖像進(jìn)行獨(dú)立分析，意見不一致時(shí)，經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。主要觀察以下影像征象：①有無腸壁軟組織樣增厚；②有無腸腔狹窄；③有無腸壁明顯強(qiáng)化；④腸壁強(qiáng)化是否均勻；⑤腸系膜血管是否變細(xì)及不規(guī)則；⑥腸管周圍是否出現(xiàn)軟組織密度影；⑦病變是否累及末端回腸；⑧有無腸管聚集；⑨有無腸系膜滲出。

1.4 病變分組 依據(jù)手術(shù)及病理結(jié)果，分為輕度腸炎組、重度腸炎組與冰凍盆腔組。判斷標(biāo)準(zhǔn)：①輕度腸炎：術(shù)中腸管呈放射性損傷改變、色白、蠕動稍差、漿膜韌，鏡下病理表現(xiàn)為腸管黏膜組織慢性炎癥，絨毛結(jié)構(gòu)消失，黏膜下水腫，肌層萎縮變薄，未出現(xiàn)纖維化區(qū)域；②重度腸炎：術(shù)中腸管呈嚴(yán)重放射性損傷改變、色白、蠕動差，管壁僵硬，腸管粘連，腸腔狹窄，鏡下病理表現(xiàn)為腸管黏膜組織慢性炎癥，小血管擴(kuò)張充血，黏膜下層及漿膜層部分區(qū)域纖維組織增生伴膠原化，肌層厚薄不一；③冰凍盆腔：術(shù)中腸管彼此粘連成團(tuán)，并與盆腔器官及盆壁廣泛粘連，呈冰凍盆腔改變。若同一患者并存2種或3種不同程度的慢性腸炎，按嚴(yán)重度最高者分組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件，利用χ2檢驗(yàn)對上述9個(gè)影像征象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及病理結(jié)果 依據(jù)手術(shù)和病理結(jié)果，45例慢性放射性腸炎分為輕度腸炎組9例，重度腸炎組20例，冰凍盆腔組16例。

2.2 CT增強(qiáng)各征象 慢性放射性腸炎患者CT增強(qiáng)各征象見表1及圖1～5。與輕度腸炎組比較，重度腸炎組和冰凍盆腔組出現(xiàn)腸壁軟組織樣增厚（χ2=18.46，18.09）、腸腔狹窄（χ2=11.53，14.79）、腸壁強(qiáng)化不均勻（χ2=17.44，13.77）、累及末端回腸（χ2=5.19，14.73）、腸管聚集（χ2=9.06，16.06）的幾率明顯更高（P<0.01），其余 CT增強(qiáng)征象差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與輕度腸炎組（χ2=13.77，P<0.01）和重度腸炎組（χ2=15.14，P<0.01）比較，冰凍盆腔組的腸管周圍更容易出現(xiàn)軟組織影。

表1 3組慢性放射性腸炎患者CT增強(qiáng)征象比較[例（%）]

圖1 女，74歲，宮頸癌放療后6個(gè)月，輕度放射性腸炎。軸位增強(qiáng)CT示左腹部小腸腸壁水腫增厚（A）；冠狀位增強(qiáng)CT示左腹部小腸黏膜均勻明顯強(qiáng)化（B）

圖2 女，64歲，宮頸癌放療后18個(gè)月，輕度放射性腸炎。軸位增強(qiáng) CT示小腸腸腔擴(kuò)張（A）；冠狀位增強(qiáng)CT示小腸腸壁均勻明顯強(qiáng)化（B）

圖3 女，63歲，卵巢癌放療后8個(gè)月，重度放射性腸炎。軸位增強(qiáng)CT（A）及冠狀位增強(qiáng)CT（B）示盆腔小腸聚集，腸壁軟組織樣增厚，不均勻明顯強(qiáng)化

圖4 男，52歲，直腸癌放療后4個(gè)月，重度放射性腸炎。軸位增強(qiáng)CT（A）及冠狀位增強(qiáng)CT（B）示回腸末端腸壁軟組織樣增厚，輕度強(qiáng)化（箭頭）

圖5 A～C為3例女性盆腔惡性腫瘤患者，分別放療13個(gè)月（A）、26個(gè)月（B）、37個(gè)月（C）后，冰凍盆腔。共同影像征象為：盆腔小腸聚集，腸腔狹窄，腸壁軟組織樣增厚，不均勻明顯強(qiáng)化，腸壁周圍軟組織密度影，與盆壁分界不清（箭）

3 討論

本研究回顧性分析了45例慢性放射性腸炎患者的術(shù)前增強(qiáng)CT征象，發(fā)現(xiàn)不同嚴(yán)重程度的放射性腸炎具有不同的增強(qiáng)CT表現(xiàn)。

與輕度腸炎組比較，重度腸炎組與冰凍盆腔組增強(qiáng)CT成像具有以下共同特點(diǎn)：①重度腸炎組和冰凍盆腔組更常出現(xiàn)腸壁軟組織樣增厚和腸腔狹窄。腸壁軟組織樣增厚這一表現(xiàn)與蘭勇等[3]的報(bào)道一致，該研究報(bào)道88.9%的放射性腸炎患者出現(xiàn)腸壁不同程度的增厚。此外，該研究發(fā)現(xiàn)僅18.5%的患者會出現(xiàn)腸腔狹窄，與本研究結(jié)果不一致，可能與納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，蘭勇等[3]的研究納入急性與慢性放射性腸炎患者，而本研究僅納入慢性放射性腸炎患者。腸纖維化是腸道放射損傷修復(fù)的最后階段，是放射性腸炎損傷修復(fù)后最常見的結(jié)果[6-7]，與本研究觀察一致。在手術(shù)切除的重度腸炎組和冰凍盆腔組的病理切片中發(fā)現(xiàn)，腸壁有較多的肌成纖維細(xì)胞浸潤，并且黏膜下層與漿膜層存在明顯纖維組織增生伴膠原化。腸壁纖維化是重度腸炎組和冰凍盆腔組腸壁軟組織樣增厚并腸腔狹窄的病理基礎(chǔ)。②重度腸炎組和冰凍盆腔組更常出現(xiàn)腸壁不均勻明顯強(qiáng)化，在既往研究中鮮有報(bào)道。關(guān)于放射性損傷機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生放射性輻射后，多種基因轉(zhuǎn)錄被激活，參與輻射后腸黏膜的損傷修復(fù)作用，其中包括促血管生成的細(xì)胞因子[7]。通過研究重度腸炎組和冰凍盆腔組的病理切片發(fā)現(xiàn)，重度腸炎組和冰凍盆腔組管壁的小血管常明顯擴(kuò)張且增生，與Stacey等[8]的觀點(diǎn)一致，這些擴(kuò)張?jiān)錾难苁悄c壁表現(xiàn)為不均勻明顯強(qiáng)化的病理學(xué)基礎(chǔ)之一。③重度腸炎組和冰凍盆腔組更容易累及回腸末端，與Lachi等[5]的研究一致。末端回腸的腸系膜較其他腸管的腸系膜短，腸管位置相對固定[9-10]，容易受到放射性損傷。此外，損傷后的回腸蠕動減弱，更容易受到放射性損傷，形成惡性循環(huán)。

本研究發(fā)現(xiàn)，冰凍盆腔組受累腸管周圍更容易出現(xiàn)軟組織影，可以作為冰凍盆腔與重度腸炎的鑒別點(diǎn)。冰凍盆腔是慢性放射性腸炎的終末期表現(xiàn)，是放射性腸炎最嚴(yán)重的表現(xiàn)。冰凍盆腔，開腹探查表現(xiàn)為盆腔器官廣泛炎性纖維性粘連，且未發(fā)現(xiàn)明確腫瘤性組織。通過仔細(xì)觀察冰凍盆腔的增強(qiáng)CT圖像，發(fā)現(xiàn)除具有重度腸炎表現(xiàn)外，在受累腸管周圍?？梢园l(fā)現(xiàn)條狀、片狀軟組織密度影，推測是腸管外導(dǎo)致腸管粘連的纖維化組織。

臨床上，評估放射性腸炎的病情的方法包括臨床癥狀評估、內(nèi)鏡評估、影像學(xué)評估、病理學(xué)評估、營養(yǎng)狀態(tài)評估等[1]。放療后放射性損傷累及的腸管長度往往較長，準(zhǔn)確切除病變嚴(yán)重腸管同時(shí)保留最大長度的正常及輕度損傷腸管，是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。因此，影像學(xué)評估是慢性放射性腸炎患者病情綜合把握及制訂合理干預(yù)措施的重要評估手段。本研究分析總結(jié)了不同嚴(yán)重程度的放射性損傷腸管在增強(qiáng)CT圖像上的不同表現(xiàn)，提供給臨床更多的治療信息：輕度腸炎腸管術(shù)中可以保留，而重度腸炎腸管建議切除，再行腸腸吻合或近端造口手術(shù)。冰凍盆腔術(shù)中分解難度大，往往需要進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合短路轉(zhuǎn)流或近端腸管造口手術(shù)。

本研究的局限性：①為回顧性研究，影像檢查方法未采用多層螺旋CT腸道造影（CTE），對病變腸管的顯示不能達(dá)到最佳；②目前國內(nèi)外尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的輕、重度腸炎及冰凍盆腔的分級標(biāo)準(zhǔn)，本研究主要基于術(shù)中所見及術(shù)后病理特征進(jìn)行分級。在以后的放射性腸炎CT研究中，應(yīng)選擇在消化道疾病診治過程中發(fā)揮越來越重要作用的 CTE檢查[11-12]，以評估腸管病變情況。

總之，不同嚴(yán)重程度的放射性損傷腸管在增強(qiáng) CT圖像上有不同的表現(xiàn)，術(shù)前增強(qiáng)CT成像可以較好地評估腸管放射性損傷的嚴(yán)重程度。指導(dǎo)臨床手術(shù)治療。