范文生，王銘洋，楊雯，張德康，馬林，孟元光*，婁昕

1.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科，北京 100853；2.南開(kāi)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，天津 300071；3.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射科，北京 100853； *通訊作者 孟元光 .meng6512@vip.sina.com

1 病例簡(jiǎn)介

女，32歲。主訴：月經(jīng)量大伴嚴(yán)重痛經(jīng)4個(gè)月?，F(xiàn)病史：2016年因月經(jīng)不調(diào)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為子宮腺肌癥；后自然受孕并于2017年6月行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后3個(gè)月月經(jīng)復(fù)潮，月經(jīng)量及顏色正常，輕微痛經(jīng)；2018年4月出現(xiàn)月經(jīng)量大伴嚴(yán)重痛經(jīng)，視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）9分，持續(xù)17 d，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院放置曼月樂(lè)環(huán)，2個(gè)月后曼月樂(lè)環(huán)脫落。既往病史：孕2產(chǎn)2，2次剖宮產(chǎn)史。影像學(xué)檢查：超聲提示子宮前壁厚2.0 cm，后壁厚2.4 cm，后壁回聲粗強(qiáng)不均，診斷為子宮腺肌癥。MRI提示子宮體底部前后肌壁間見(jiàn)大小約65 mm×73 mm×67 mm、邊界模糊呈等和短T1、短和長(zhǎng) T2的異常信號(hào)，診斷為子宮腺肌癥，增強(qiáng)掃描T2WI見(jiàn)圖1A。評(píng)估并經(jīng)患者簽署治療知情同意書(shū)后于2018年8月行磁共振引導(dǎo)聚焦超聲（FDA批準(zhǔn)，設(shè)備號(hào)ExAblate 2100.V1.1）治療（magnetic resonanceguided focused ultrasound surgery，MRgFUS）聯(lián)合促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）治療：術(shù)前29 d經(jīng)皮下注射亮丙瑞林 3.75 mg，基礎(chǔ)麻醉下行 MRgFUS治療，術(shù)后第3天皮下注射醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑10.8 mg后出院。3個(gè)月后復(fù)查：超聲提示子宮腺肌癥，子宮前壁厚2.0 cm，后壁厚2.6 cm，后壁回聲粗強(qiáng)不均；盆腔MRI提示子宮底部前后肌壁間見(jiàn)大小約39 cm ×29 cm ×11 mm、邊界模糊呈短T1、短和長(zhǎng)T2異常信號(hào)，反相位圖像病變信號(hào)未見(jiàn)減低，增強(qiáng)掃描T2WI見(jiàn)圖1B。隨訪患者術(shù)后腹壁無(wú)灼傷，1個(gè)月內(nèi)偶有下腹隱痛，陰道無(wú)流水或流血；2019年6月26日月經(jīng)來(lái)潮，行經(jīng)5 d，月經(jīng)量減少至以往的50%，下腹隱痛，疼痛VAS評(píng)分2分。于2019年8月3日再次行經(jīng)3 d，量少于以往的20%，無(wú)痛經(jīng)。

2 討論

圖1 女，32歲，子宮腺肌癥。治療前子宮MRI增強(qiáng)掃描T2WI示子宮前后最大徑為78.65 mm（A）；治療后3個(gè)月復(fù)查行盆腔MRI增強(qiáng)掃描T2WI示子宮前后最大徑為48.85 mm（B）

子宮腺肌癥是一種常見(jiàn)的子宮良性病變，由于子宮內(nèi)膜間質(zhì)和腺體深入子宮肌層引起月經(jīng)量增多、周期延長(zhǎng)、痛經(jīng)和子宮增大引起壓迫癥狀等，其病因機(jī)制尚未完全明確。子宮腺肌癥的傳統(tǒng)治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療。子宮切除術(shù)是最徹底的治療方案，但對(duì)于有強(qiáng)烈生育和保留子宮要求的女性具有局限性。1942年，Lynn首次將高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultra sound，HIFU）用于臨床治療[1]，并于2002年首次用于治療子宮肌瘤[2]。Vincent[3]報(bào)道，根據(jù)痛經(jīng)評(píng)分、月經(jīng)量與病灶體積等評(píng)估HIFU的治療效果，HIFU治療子宮腺肌癥的有效率為80%。Guo等[4]對(duì)比HIFU單獨(dú)治療、HIFU聯(lián)合曼月樂(lè)治療、HIFU聯(lián)合 GnRHa治療子宮腺肌癥的效果，后兩種方法的效果顯著優(yōu)于HIFU單獨(dú)治療，且其復(fù)發(fā)率顯著降低。然而，HIFU操作過(guò)程無(wú)精確定位，具有不可控性，治療效果僅能依靠治療者的經(jīng)驗(yàn)，難保效果穩(wěn)定。MRgFUS結(jié)合使用HIFU及MRI溫度呈像解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，已獲FDA認(rèn)證用于治療子宮肌瘤[5]，并可有效緩解子宮腺肌癥患者的月經(jīng)量增多及痛經(jīng)癥狀[6]。與HIFU相比，MRgFUS可精準(zhǔn)定位，減小副損傷，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)溫度調(diào)整參數(shù)。MRgFUS在基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行，可改善患者的恐懼、痛苦，減少患者移動(dòng)；治療過(guò)程中患者意識(shí)清醒，可直接互動(dòng)協(xié)助治療。本例患者因嚴(yán)重痛經(jīng)及月經(jīng)量大、且強(qiáng)烈要求保留子宮而使用MRgFUS進(jìn)行治療，治療過(guò)程中無(wú)不良反應(yīng)。既往GnRHa作為子宮腺肌癥手術(shù)治療的預(yù)處理，其優(yōu)勢(shì)在于術(shù)前縮小子宮體積及病灶范圍，減少子宮肌壁的血供，減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間。本例子宮腺肌癥患者聯(lián)合使用MRgFUS及GnRHa治療效果好：術(shù)前增強(qiáng)MRI檢查T(mén)2WI示子宮最大前后徑約78.65 mm，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查示子宮最大前后徑約48.85 mm，較術(shù)前明顯減??；11個(gè)月后月經(jīng)復(fù)潮，月經(jīng)量減少，痛經(jīng)癥狀亦明顯緩解。通過(guò)本例患者治療提示，GnRHa作為MRgFUS治療前預(yù)處理及治療后鞏固處理可有效緩解癥狀并延長(zhǎng)療效，可進(jìn)一步在臨床開(kāi)展兩者聯(lián)合使用治療子宮腺肌癥。