王亞蘭，吳立兵*，譚凡，孫仁煌

1.十堰市太和醫(yī)院核醫(yī)學科，湖北十堰 442000；2.十堰市太和醫(yī)院腫瘤科，湖北十堰 442000； *通訊作者 吳立兵.orchid_lou@163.com

上皮樣血管內(nèi)皮瘤由Weiss等[1]于1982年首次報道并命名，是一種來源于間葉的罕見的血管源性腫瘤，多發(fā)于軟組織、肺臟、骨等部位，發(fā)生于肝臟者極少，每年發(fā)病率約為1/106[2]。肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤（hepatic epithelioid hemangioendothelioma，HEHE）由Ishak等[3]于1984年首次報道，目前多為個案報道，樣本量較少；臨床和影像醫(yī)師對其認識不足，術前常被誤診為肝轉移瘤、膽管細胞性肝癌、原發(fā)性肝癌、肝血管瘤等[4-6]，從而導致過度治療或延誤治療。本研究擬分析 HEHE患者的臨床表現(xiàn)和增強磁共振成像（contrast-enhanced magnetic resonance imaging，CEMRI）特征，以提高其影像學認識和術前診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集 2008—2018年于十堰市太和醫(yī)院就診并經(jīng)病理證實的 HEHE患者，均于治療前行MRI檢查，排除1例因檢查時呼吸配合較差而影響圖像質(zhì)量、2例檢查前行肝臟病灶治療的，共納入17例，其中 5例男性，12例女性，年齡 31～72歲，平均（53.5±11.0）歲。臨床表現(xiàn)無特異特征，8例患者為體檢發(fā)現(xiàn)，7例表現(xiàn)為腹痛、腹脹，1例表現(xiàn)為全身乏力、不適，1例因頭痛頭暈就診。所有患者乙肝表面抗原、甲胎蛋白、癌胚抗原均為陰性，1例CA19-9升高至83.5 U/ml，7例出現(xiàn)不同程度的轉氨酶升高。

1.2 儀器與方法 CEMRI檢查采用 Siemens Magnetom Avanto 1.5T MR掃描儀行平掃聯(lián)合動態(tài)增強掃描，掃描序列包括T1WI、T2WI、擴散加權成像（DWI），觀察病灶數(shù)目、大小、信號、形態(tài)特征、增強方式及增強特點。

2 結果

除2例彌漫型患者病灶無法計數(shù)外，17例患者共有可計數(shù)病灶94個，其中78個位于肝包膜下（病灶周圍與肝包膜的最近距離在2 cm內(nèi)），54個病灶緊貼肝包膜下生長；病灶直徑18～140 mm，平均（67.9±36.5）mm。12例患者病灶沿肝包膜下生長引起肝包膜向內(nèi)凹陷，即“包膜收縮征”（圖1A）。17例患者病灶T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，DWI呈高信號；14例患者為多發(fā)病灶，3例為單發(fā)病灶，其中12例在T2WI高信號病灶內(nèi)部出現(xiàn)更高信號而周圍為低信號的“暈環(huán)征”（圖1B）。形態(tài)特征根據(jù)病灶的生長方式分為單發(fā)結節(jié)型（3例）、多發(fā)結節(jié)型（12例）、彌漫型（2例）；除病灶呈彌漫型生長的 2例患者外，10例患者病灶之間亦出現(xiàn)互相融合的現(xiàn)象。注射造影劑后，7例患者病灶呈環(huán)形持續(xù)強化（圖2B），4例患者病灶呈環(huán)形漸進性強化，1例患者病灶呈周邊持續(xù)性強化，3例患者病灶呈周邊漸進性強化，1例患者病灶呈不均勻持續(xù)強化，1例患者病灶呈不均勻漸進性強化；14例患者病灶增強不均勻，3例患者病灶增強均勻，包括2例環(huán)形強化和1例周邊持續(xù)強化；13例患者病灶中出現(xiàn)“血管征”（圖1C），11例患者病灶出現(xiàn)“棒棒糖征”（圖1D）。

圖1 男，52歲，肝右葉多發(fā)結節(jié)型HEHE。T1WI示多發(fā)低信號病灶，部分病灶臨近包膜下生長，呈“包膜收縮征”（箭，A）；T2WI示高信號病灶內(nèi)部出現(xiàn)更高信號而周圍為低信號的“暈環(huán)征”（箭，B）；增強掃描動脈期，肝右葉病灶呈絮狀強化，病灶內(nèi)見血管穿行，呈“血管征”（箭，C）；增強掃描門靜脈期，肝右葉病灶可見“棒棒糖征”（箭，D）

圖2 男，63歲，肝右葉HEHE。肝右葉可見不規(guī)則形軟組織異常信號，T2WI呈混雜高信號（箭，A）；動態(tài)增強掃描病灶邊緣呈明顯強化，其內(nèi)部呈低強化（箭，B）；延遲期持續(xù)強化（C）；病理鏡下示血管互不吻合襯以胖梭形細胞，可見核分裂象，血管周圍纖維組織伴玻璃樣變，免疫組化CD31陽性（×100，D）

3 討論

HEHE是一種起源于血管的低中度惡性腫瘤，目前WHO軟組織分類認為其惡性程度介于肝血管瘤及肝血管內(nèi)皮肉瘤之間[7]。HEHE的臨床表現(xiàn)無特異性，大多數(shù)表現(xiàn)為腹痛、腹部不適、食欲不振、消瘦等；實驗室檢查示大多數(shù)患者乙肝表面抗原陰性，甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9多無升高。本組僅 1例患者CA19-9升高至83.5 U/ml，與既往研究結果[6,8]一致。HEHE病因尚未明確，可能與孕激素、酗酒、氯乙烯接觸、口服避孕藥等有關；但本病與性別相關，多見于女性，高峰年齡為30～45歲[9-10]。本組17例患者中，5例為男性，12例為女性，與文獻報道一致；但組患者的平均年齡為（53.5±11.0）歲，相對偏高。

影像學表現(xiàn)：大多數(shù)HEHE表現(xiàn)為多發(fā)病灶[8]。本組僅3例患者為單發(fā)病灶，14例為多發(fā)病灶。HEHE根據(jù)生長方式分為單發(fā)結節(jié)型、多發(fā)結節(jié)型、彌漫型，多發(fā)結節(jié)型與彌漫型的區(qū)別為彌漫型病灶無法計數(shù)，全部或大部分病灶互相融合，而多發(fā)結節(jié)型病灶仍表現(xiàn)為結節(jié)型生長，盡管有小部分病灶之間出現(xiàn)互相融合但仍可計數(shù)；病灶早期呈多結節(jié)表現(xiàn)，進展期可發(fā)展為彌漫型改變，劉權等[11]證實了此現(xiàn)象的進展過程。本組全部病灶T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，DWI呈高信號，其中12例患者T2WI出現(xiàn)“暈環(huán)征”，即高信號病灶內(nèi)部出現(xiàn)更高信號影而周圍出現(xiàn)低信號，其病理基礎為：病灶中央為病灶內(nèi)部的囊變壞死和小出血灶，中間為纖維區(qū)與腫瘤區(qū)的水腫帶，外周為腫瘤與正常肝組織間的乏血供帶。本組大多數(shù)病灶分布于肝包膜下，可能為腫瘤伴肝血管浸潤，通過門靜脈和肝靜脈的分支蔓延至肝臟外周分布所致[10]。位于肝包膜下的病灶易引起“包膜收縮征”，其原因可能是外周的富細胞區(qū)快速生長，中心血供不足，出現(xiàn)壞死囊變后塌陷，纖維組織增生，牽拉周圍的肝包膜所致。注射造影后，中間的纖維硬化區(qū)大多數(shù)不增強，而周圍的富細胞區(qū)增強，因此CEMRI上大多數(shù)患者表現(xiàn)為環(huán)形增強或以周邊增強為主的增強，由于腫瘤細胞與纖維組織的比例不同與分布不均，本組大多數(shù)表現(xiàn)為不均勻增強。在增強時相方面，本組全部表現(xiàn)為持續(xù)增強和漸進性增強，其原因可能是隨著時間的推移，造影劑逐漸向腫瘤內(nèi)部的纖維組織內(nèi)浸潤而逐漸顯影，呈類似于向心性增強的過程，而在門靜脈期及延遲期均未出現(xiàn)減退現(xiàn)象，與常見的肝細胞肝癌“快進快出”不同。門靜脈期的一個重要征象為“血管征”，即病灶內(nèi)部有雜亂的血管分支穿梭，HEHE惡性程度較低，其侵犯血管傾向于包繞，早期血管尚未完全閉塞，內(nèi)部可見血管小分支而呈“血管征”；而“棒棒糖征”可能是腫瘤侵犯血管的晚期表現(xiàn)：由于腫瘤侵犯肝竇和門靜脈系統(tǒng)，圍繞肝靜脈和門靜脈分支，在門靜脈期表現(xiàn)為周圍環(huán)形強化而內(nèi)部未強化的病灶，類似于一個“糖果”，而肝靜脈或門靜脈的分支類似于一個“棒子”，此征象對于診斷 HEHE具有較大的提示意義[4,8,15]。以上征象均可能為HEHE為嗜血管腫瘤所致。

HEHE主要需與肝血管瘤、轉移性肝癌、膽管細胞癌相鑒別。HEHE術前診斷較困難，確診主要依賴組織病理學，免疫組化 CD34、CD31、FⅧRAg、Vimentin中1種陽性即可診斷[12-14]。但其CEMRI表現(xiàn)仍具有一定的特征性：病灶多發(fā)，且大多數(shù)病灶沿肝包膜下生長，動脈期增強方式多為環(huán)形增強或以周邊增強為主，可見“暈環(huán)征”“包膜收縮征”“血管征”“棒棒糖征”等。CEMRI顯示上述特征越多，越能提示HEHE的可能。