余業(yè)洲，趙紅*，鄒立巍，樊夢思，趙大海

1.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科，安徽合肥 230601；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科，安徽合肥 230601；*通訊作者 趙紅 .178331090@qq.com

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。CAP是一種常見病和多發(fā)病，且癥狀變化較大[2]，常見癥狀為咳嗽、咳痰，并出現(xiàn)膿痰或血痰，伴或不伴胸痛。病情較嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、肺實(shí)變[3]。由于CAP的治療時間較長，中途需要進(jìn)行數(shù)次影像學(xué)檢查以判斷療效；而部分患者可出現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)加重但臨床癥狀減輕，此時若復(fù)查CT會增加輻射負(fù)擔(dān)。本研究擬分析61例CAP患者的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床特征，以確定影像及臨床之間的最佳評估時間點(diǎn)，減少患者的輻射劑量。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015年12月—2016年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的61例CAP患者的臨床及影像學(xué)資料，其中男36例，女25例；年齡18～83歲，平均（52.9±19.8）歲，老年患者（≥60歲）占65.6%。23例（37.7%）合并基礎(chǔ)疾病，其中合并腦血管疾病2例、慢性阻塞性肺疾病3例、糖尿病5例、心血管疾病13例。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱52例（85.2%），胸痛10例（16.4%），咳嗽、咳痰52例（85.2%），白細(xì)胞升高14例（23.0%）。61例患者均行胸部CT檢查并具有完整的CT資料，其中48例1周后復(fù)查，15例2周后復(fù)查，6例3周后復(fù)查。

1.2 儀器與方法 61例患者入院后均采用西門子64層螺旋CT掃描儀行肺部高分辨率多層螺旋CT掃描，掃描范圍為肺底至肺尖。所有CT掃描獲得圖像分別通過肺窗和縱隔窗顯示。掃描參數(shù)：層厚5 mm，準(zhǔn)直64×0.625，管電流160～320 mA，管電壓120 kV。經(jīng)多層螺旋CT掃描后可運(yùn)用二維、三維重建等工作站處理。

1.3 圖像分析 由2名主治醫(yī)師對多層螺旋CT掃描圖像進(jìn)行閱片，分析肺部影像特征，如斑片影、纖維條索影、實(shí)變及胸腔積液等，并對后期復(fù)查結(jié)果做詳細(xì)分析，最終達(dá)成一致診斷。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)結(jié)果 61例 CAP患者首次就診行胸部CT檢查均呈陽性表現(xiàn)。38例（62.3%）表現(xiàn)為斑片狀模糊陰影，呈單側(cè)小葉性肺炎改變；23例（37.7%）為兩側(cè)肺炎。影像學(xué)表現(xiàn)：16例（26.2%）呈條索狀炎性灶，54例（88.5%）呈斑片狀炎性灶，30例（49.2%）出現(xiàn)實(shí)變影，5例（8.2%）有雙側(cè)胸腔積液。

2.2 治療與轉(zhuǎn)歸 6例（12.5%）第1周影像學(xué)表現(xiàn)加重，臨床癥狀減輕（圖1）。41例（85.4%）1周后復(fù)查影像學(xué)表現(xiàn)及臨床癥狀均好轉(zhuǎn)（圖2）；1例（2.1%）影像學(xué)表現(xiàn)及臨床癥狀均加重。15例（100.0%）第2周影像學(xué)表現(xiàn)及臨床癥狀吸收好轉(zhuǎn)。6例（100.0%）第3周影像學(xué)表現(xiàn)及臨床癥狀吸收好轉(zhuǎn)。

圖1 男，45歲，CAP。A～C分別為治療前、治療1周后、治療2周后同一層面CT肺窗圖像，其中第1周左肺上葉炎癥范圍增大，影像學(xué)表現(xiàn)加重，但臨床癥狀減輕，第2周影像學(xué)表現(xiàn)及臨床癥狀均減輕（箭）

圖2 女，50歲，CAP。A～C分別為治療前、治療1周后、治療2周后同一層面CT肺窗圖像，第1周及第2周左肺下葉炎癥范圍均減小，影像學(xué)表現(xiàn)及臨床癥狀均減輕（箭）

3 討論

胸部CT用于診斷CAP已10有余年[4]。本研究觀察61例CAP患者，其中38例（62.3%）表現(xiàn)為斑片狀模糊陰影，呈單側(cè)小葉性肺炎改變；23例（37.7%）為兩側(cè)肺炎。CAP總體表現(xiàn)以單側(cè)感染居多，與既往研究[5]結(jié)論相符。本組中41例（85.4%）患者療效較好，1周后復(fù)查影像學(xué)表現(xiàn)及臨床癥狀均好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為實(shí)變影吸收減小，纖維化灶稍顯增多。6例（12.5%）第1周復(fù)查時臨床癥狀好轉(zhuǎn)，而影像學(xué)表現(xiàn)均有所進(jìn)展。其中6例肺實(shí)變范圍增大，鄰近肺紋理增粗及片絮狀高密度影增多。5例病灶周圍出現(xiàn)磨玻璃影，1例積液增多，影像學(xué)表現(xiàn)滯后于臨床，此6例均為老年患者（年齡≥60歲），第2周復(fù)查影像學(xué)表現(xiàn)均減輕，其原因可能為老年患者器官退化及免疫功能低下，對免疫耐受性差，用藥后臨床癥狀減輕；但組織內(nèi)病菌清除及修復(fù)緩慢，造成第 1周影像學(xué)表現(xiàn)加重而第2周開始好轉(zhuǎn)。劉行仁等[5]研究認(rèn)為CAP治療全程均為好轉(zhuǎn)，與本研究結(jié)果不同，可能與其納入人群均為青壯年有關(guān)。趙旭等[6]研究發(fā)現(xiàn)，部分死亡細(xì)菌的降解產(chǎn)物具有侵襲作用，使肺的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)一步破壞，造成肺水腫及實(shí)變；另一方面，隨著炎癥細(xì)胞大量增加，局部噬菌作用明顯增強(qiáng)，可能在殺滅細(xì)菌的同時免疫反應(yīng)過度表達(dá)，進(jìn)一步造成肺組織的病理損害，與本研究這一少見征象相符。本組1例（2.1%）CAP患者在1周后影像學(xué)表現(xiàn)及臨床癥狀均加重，實(shí)變區(qū)域明顯增大，體溫及白細(xì)胞升高不降，可能與細(xì)菌耐藥性及年齡較大有關(guān)。

本研究總結(jié)CAP的CT特征為：CAP常引起實(shí)變影，內(nèi)可見空氣支氣管征，與部分醫(yī)院獲得性肺炎表象相似，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行鑒別[7]。若實(shí)變周圍出現(xiàn)磨玻璃影，需考慮肺炎性肺癌的可能，肺炎型肺癌實(shí)變的充氣支氣管狹窄扭曲、粗細(xì)不均[8-9]。CAP可出現(xiàn)網(wǎng)格結(jié)節(jié)影，隨機(jī)分布的小結(jié)節(jié)則可見于肺的任何部位，通常提示粟粒性肺結(jié)核、肺組織胞漿菌病、血行性轉(zhuǎn)移等[10]。當(dāng)病灶位于肺四周時，小葉中心性結(jié)節(jié)是非細(xì)菌性肺炎的特殊表現(xiàn)，而氣腔性結(jié)節(jié)是細(xì)菌性肺炎的特殊表現(xiàn)[11]。部分CAP也可導(dǎo)致肺水腫，如小葉間隔增粗等。

總之，對于CAP經(jīng)正規(guī)治療后CT復(fù)查不僅能清楚地顯示肺炎感染的區(qū)域，還能多次復(fù)查反映肺炎的治療轉(zhuǎn)歸。治療后臨床癥狀減輕者部分病例可出現(xiàn)影像滯后于臨床，即影像學(xué)表現(xiàn)加重，故治療后癥狀好轉(zhuǎn)的患者不宜早期復(fù)查，第2周后復(fù)查為宜。本研究為回顧性分析，納入樣本量較少，年齡跨度較大，可能對研究結(jié)論具有一定的影響，未來需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。