宋萍，王勇，劉焦枝，曹江慧

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院放射科，湖北襄陽 441000； *通訊作者 宋萍 .379630078@qq.com

1 病例簡介

男，79歲，主訴：左側(cè)腹股溝區(qū)包塊9個月余，于2017年2月15日入院?；颊哂?個月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)包塊伴下肢水腫，給予活血對癥支持處理，癥狀無好轉(zhuǎn)，并逐漸加重。?？撇轶w：左側(cè)腹股溝區(qū)及恥骨聯(lián)合區(qū)局部水腫伴發(fā)紫，可觸及條索狀包塊，表淺，與皮膚粘連，質(zhì)稍硬，活動度差，邊界不清；左側(cè)腹股溝區(qū)可觸及一4 cm×3 cm包塊，邊界清，顏色發(fā)紫；左下肢水腫，左足背動脈搏動稍弱。全腹部及左側(cè)大腿MRI平掃（圖1A～C）示左側(cè)腹股溝區(qū)皮下惡性腫瘤性病變并腹股溝區(qū)、盆腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。行左腹股溝淋巴結(jié)穿刺活檢，結(jié)果示（左腹股溝淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移性腺癌（圖1D）；行左側(cè)腹股溝區(qū)皮膚活檢，結(jié)果示乳腺嵴異位乳腺來源浸潤性導(dǎo)管癌（圖1E），未見明確脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)侵犯，腫瘤周圍可見乳腺腺體。免疫組化：ER（10%+），PR（-），HER-2（++）?；颊呒覍倬芙^進一步行FISH檢測。臨床診斷：左側(cè)腹股溝區(qū)異位乳腺癌并多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。后行放、化療治療，因患者不能耐受，放療未按計劃完成，僅放療DT32 Gy/16 f；卡培他濱化療6個周期。全腹部MRI復(fù)查示左側(cè)腹股溝區(qū)異位乳腺癌、腹股溝區(qū)、盆腔內(nèi)及腹膜后淋巴結(jié)逐漸縮小，部分淋巴結(jié)消失。電話隨訪截止2017年12月25日，患者健在。

圖1 男，79歲，左側(cè)腹股溝區(qū)異位乳腺癌并多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MRI平掃T1WI壓脂序列示左側(cè)腹股溝區(qū)皮膚增厚，皮下團塊狀、結(jié)節(jié)狀軟組織信號影（箭），與皮膚分界欠清（A）；MRI平掃T2WI壓脂序列示左側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大（箭，B）；MRI平掃T2WI壓脂序列示盆腔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)腫大（箭，C）；左腹股溝淋巴結(jié)病理鏡下見異型細(xì)胞大小不等、核大深染，排列成條索狀、團狀，部分形成不規(guī)則腺腔，診斷為轉(zhuǎn)移性腺癌（HE，×40，D）；左腹股溝皮下穿刺活檢，鏡下見表皮下異型細(xì)胞巢團狀、單行線狀排列，異型細(xì)胞胞質(zhì)豐富、嗜酸性或淡染，灶區(qū)黏液分泌，病理診斷為副乳腺癌（HE，×40，E）

2 討論

副乳腺又稱為異位乳腺，系由胚胎時期原始乳腺始基在胚胎生長發(fā)育過程中未退化或退化不完全發(fā)育而成，可發(fā)生于從腋窩沿身體腹側(cè)延伸至大腿內(nèi)側(cè)的任何一部位的乳線上[1]，最常見于腋窩，但有報道10%發(fā)生于乳線以外[2]。各種乳腺的良性及惡性病變均可發(fā)生于副乳腺。副乳腺癌是副乳腺的原發(fā)惡性腫瘤，是一種特殊類型的乳腺癌，臨床非常罕見，發(fā)病率極低，約占全部乳腺癌的0.3%～0.6%[1]，男性發(fā)病率極低。副乳腺癌大多位于腋窩、腹股溝區(qū)的皮下及皮膚真皮組織內(nèi)，因此大多位置表淺，質(zhì)硬，寬基底，常與皮膚粘連并可突于皮膚表面，甚至形成潰瘍。由于腋窩及腹股溝區(qū)血管及淋巴結(jié)豐富，極易早期發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移，因此大部分副乳癌患者確診時已為晚期，預(yù)后較常規(guī)乳腺癌差。本例患者為男性，發(fā)生于腹股溝區(qū)，就診時已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

副乳腺癌首選超聲檢查，超聲聲像圖表現(xiàn)為皮下組織內(nèi)探及形態(tài)不規(guī)則的低回聲團塊影，無包膜，內(nèi)回聲不均勻，可見多發(fā)鈣化，邊緣呈蟹足狀，周邊及內(nèi)部可見豐富血流信號[3]，可與正常腺體、腫大淋巴結(jié)相鑒別。Madej等[4]研究發(fā)現(xiàn)副乳腺在乳腺X線檢查中多不顯示，而且腹股溝區(qū)副乳腺不在乳腺X線檢查范圍內(nèi)，因此乳腺X線檢查不用于腹股溝區(qū)副乳腺癌檢查。副乳腺癌MRI T1WI及T2WI上的信號特點與附近的乳腺相似，形態(tài)不規(guī)則，可見分葉及毛刺，擴散加權(quán)成像（b=1000 s/mm2）表現(xiàn)為高信號，表觀擴散系數(shù)平均（0.92±0.25）×10-3mm2/s[5]，動態(tài)增強掃描病灶可見明顯強化，時間-信號強度曲線表現(xiàn)為“流出型”。副乳腺癌在CT上表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)狀、團塊狀軟組織密度影，侵犯周圍組織時病灶邊界不清，與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌、皮膚附件來源腫瘤難鑒別。劉夢友等[6]報道1例腋窩副乳腺癌患者超聲及CT表現(xiàn)為腋窩皮下不規(guī)則腫塊，侵犯鄰近胸大肌，邊界不清晰，周圍可見腫大淋巴結(jié)，與本例相似。細(xì)胞學(xué)穿刺活檢是診斷副乳腺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。病理確診需符合3個要求：病灶周圍可見腺體結(jié)構(gòu)，正常乳腺未發(fā)現(xiàn)癌，副乳腺與正常乳腺組織無關(guān)系。本例患者經(jīng)過系統(tǒng)性檢查后均未發(fā)現(xiàn)除腹股溝區(qū)腫瘤以外的原發(fā)性惡性腫瘤，故完全符合副乳腺癌的病理學(xué)診斷。

由于臨床及影像醫(yī)師缺少對腹股溝區(qū)副乳腺及副乳腺癌的認(rèn)識，本例患者僅行MRI平掃，未行增強掃描，并且腫塊已侵犯鄰近周圍組織，與周圍組織結(jié)構(gòu)分界不清，導(dǎo)致影像學(xué)診斷困難。以后對于發(fā)生于乳線上的病灶，臨床應(yīng)該做細(xì)致的體格檢查，以了解有無副乳腺，完善相關(guān)影像學(xué)檢查，如超聲、CT、MRI及PET/CT等，必要時行細(xì)胞學(xué)穿刺活檢，以免誤診漏診，延誤治療。