陸正 蔡舒 劉小江

[摘 要] 目的 分析血小板數(shù)對(duì)不同嚴(yán)重程度腦出血患者治療中的臨床預(yù)后價(jià)值。方法 隨訪分析132例抗血小板治療的患者因腦外傷出血后的情況，繪制ROC曲線評(píng)估血小板數(shù)在腦出血患者抗血小板治療中的參考價(jià)值。結(jié)果 在低劑量阿司匹林治療亞組中，重度組腦出血患者血小板數(shù)為（126.00±15.00）×109/μL，顯著低于中度組患者（170.10±15.30）×109/μL、輕度組患者（204.00±12.70）×109/μL（P<0.05），中度組顯著低于輕度組（P<0.05）;在高劑量阿司匹林治療亞組中重度組腦出血患者血小板數(shù)為（133.90±13.00）×109/μL，顯著低于中度組患者（178.10±13.30）×109/μL、輕度組患者（213.00±11.30）×109/μL（P<0.05），中度組顯著低于輕度組（P<0.05）。預(yù)后差的患者血小板數(shù)為（134.30±14.30）×109/μL，（130.10±11.60）×109/μL明顯低于預(yù)后較好的患者（175.70±30.60）×109/μL。血小板數(shù)低與患者腦出血嚴(yán)重程度、預(yù)后有相關(guān)性（r=0.77，P<0.01;r=0.71，P<0.05）。ROC曲線顯示血小板最佳cutoff值為170.50×109/μL。結(jié)論 血小板數(shù)對(duì)腦外傷患者入院后的預(yù)后有一定指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞] 阿司匹林;腦出血;血小板數(shù)

中圖分類號(hào)：R743.3? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? 文章編號(hào)：1009-816X（2019）04-0333-03

隨著我國(guó)人口老齡化、交通發(fā)展等，腦出血患者發(fā)病率逐漸升高，腦外傷導(dǎo)致的腦出血占30.5%～62.7%[1]，致殘率、死亡率高。在美國(guó)，每年因創(chuàng)傷性腦出血入院的人數(shù)超過百萬(wàn)[2]。入院期間血小板數(shù)與不同原因死亡率密切相關(guān)，入院時(shí)、入院期間血小板數(shù)低的腦出血患者多預(yù)后不良。阿司匹林、氯吡格雷等藥物是防治心腦血管疾病的重要治療藥物，然而抗血小板藥物治療亦可增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)外科實(shí)踐中，血小板數(shù)<100，000/μL定義為血小板低，而在創(chuàng)傷中血小板數(shù)低的定義尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（<100，000/HL，<135，000/μL，<150，000/μL）[3～6]。對(duì)于創(chuàng)傷入院前已接受抗血小板治療患者的血小板cutoff值尚無(wú)定論。本研究旨在分析入院后血小板數(shù)對(duì)入院前使用抗血小板藥物的腦外傷出血患者的臨床指導(dǎo)意義，觀察血小板數(shù)對(duì)于腦出血患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年1月至2018年6月腦外傷4小時(shí)內(nèi)入院的患者132例，男67例，平均年齡（39.00±10.50）歲;女65例，平均年齡（38.20±11.80）歲，病情程度按照格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）分為三組：（1）輕度（n=42），GCS評(píng)分13～15分;（2）中度（n=47），GCS評(píng)分9～12分;（3）重度（n=43），GCS評(píng)分≤8分。三組患者性別、年齡等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院有頭部外傷史;（2）既往無(wú)腦外傷史;（3）入院前有抗血小板藥物史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其他肝脾肺腎疾病;（2）糖尿病、惡性腫瘤等;（3）自身免疫性疾病。

1.2 方法：所有患者均經(jīng)CT掃描，患者入院后立即抽取全血于EDTA抗凝管中，并每日監(jiān)測(cè)其血小板數(shù)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)包括：抗血小板藥物劑量、血壓、心率等?；颊哳A(yù)后分為3類：（1）死亡;（2）殘疾;（3）恢復(fù)。死亡、殘疾為預(yù)后不良，恢復(fù)為預(yù)后良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS15.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量數(shù)據(jù)采用（x -±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)。ROC曲線用于計(jì)算血小板數(shù)cutoff值。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者人口基線特征：132例患者，平均年齡為（38.60±11.20）歲，意識(shí)喪失68例（51.52%），外傷原因包括高處墜落72例（54.55%），交通意外60例（45.45%）等?；颊呷朐呵敖邮艿蛣┝浚ā?1mg）阿司匹林治療71例（53.79%），接受高劑量（≥325mg）阿司匹林治療61例（46.21%）。入院時(shí)GCS評(píng)分中位數(shù)為11（4～15），血小板數(shù)平均為（171.70±14.30）×109/L。預(yù)后為死亡19例（14.39%），殘疾15例（11.36%），恢復(fù)98例（74.24%）。

2.2 患者血小板數(shù)與腦出血嚴(yán)重程度、預(yù)后的關(guān)系：經(jīng)ANOVA、post test Tukeys多組比較顯示，在低劑量阿司匹林治療亞組中，重度組腦出血患者血小板數(shù)為（126.00±15.00）×109/μL，顯著低于中度組患者（170.10±15.30）×109/μL、輕度組患者（204.00±12.70）×109/μL（P<0.05），中度組顯著低于輕度組;在高劑量阿司匹林治療亞組中重度組腦出血患者血小板數(shù)為（133.90±13.00）×109/μL，顯著低于中度組患者（178.10±13.30）×109/μL、輕度組患者（213.00±11.30）×109/μL（P<0.05），中度組顯著低于輕度組。相同嚴(yán)重程度的患者使用不同劑量抗血小板藥物后的血小板數(shù)無(wú)顯著差異。不同預(yù)后患者血小板數(shù)結(jié)果顯示，預(yù)后差的患者血小板數(shù)（134.30±14.30）×109/μL，（130.10±11.60）×109/μL明顯低于預(yù)后較好的患者（175.70±30.60）×109/μL，。Pearson相關(guān)分析顯示，血小板數(shù)與腦出血嚴(yán)重程度、預(yù)后不良密切相關(guān)（r=0.77，P<0.01;r=0.71，P<0.05）。ROC曲線下AUC=0.92（95%CI：0.87～0.98），ROC曲線提示血小板數(shù)是預(yù)測(cè)預(yù)后的良好指標(biāo)，血小板最佳cutoff值為170.50×109/μL，敏感度為78.60%，特異度為81.40%。生存分析曲線表明，與低劑量阿司匹林患者相比，高劑量阿司匹林患者腦外傷出血后預(yù)后不良。

3 討論

腦出血具有早期神經(jīng)系統(tǒng)受損、惡化的傾向，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)腦出血發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于西方以及其他亞洲國(guó)家。血小板數(shù)值指導(dǎo)創(chuàng)傷患者治療的一個(gè)重要臨床指標(biāo)。研究表明，血小板降低是預(yù)測(cè)腦出血患者預(yù)后不良的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子。然而，目前對(duì)于患者具體血小板數(shù)與預(yù)后不良的研究尚少。Engstrm等認(rèn)為創(chuàng)傷患者血小板數(shù)低于（150×109）/μL為血小板低，而其他學(xué)者認(rèn)為血小板低的閾值應(yīng)為（175×109）/μL[7，8]。以往研究發(fā)現(xiàn)，GCS評(píng)分、血糖、CT檢查以及血清神經(jīng)元特異性烯醇酶是腦出血的重要預(yù)后因素[9，10]。并且，血小板低與腦出血患者影像學(xué)檢查到疾病進(jìn)展有密切關(guān)系。本研究闡述了血小板數(shù)對(duì)于接受不同劑量抗血小板治療后因外傷入院的腦出血患者預(yù)后預(yù)測(cè)的敏感度和特異度。

Saggar等[11]研究發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)僅與嚴(yán)重腦外傷患者的死亡率有關(guān)。本研究數(shù)據(jù)顯示，入院時(shí)已接受阿司匹林治療的患者血小板降低與疾病嚴(yán)重程度正相關(guān)，中重度患者血小板數(shù)明顯低于輕度患者。

抗血小板藥物阿司匹林廣泛用于2級(jí)預(yù)防腦血管疾病，歐美國(guó)家研究結(jié)果證實(shí)阿司匹林治療增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)毋庸置疑。我國(guó)一項(xiàng)回顧研究分析表明，小劑量阿司匹林（≤100mg/d）對(duì)于亞洲人的安全性較好，但劑量≥300mg/d的阿司匹林則可能會(huì)增加亞洲人腦出血的危險(xiǎn)性[12]。研究顯示，先前抗血小板藥物治療的腦外傷患者接受神經(jīng)外科介入治療的比例高于無(wú)抗血小板藥物治療史的患者，在同樣有抗血小板藥物史的患者中，血小板低于95×109/μL的患者接受神經(jīng)外科介入治療的比例超出31倍[2]。本研究結(jié)果顯示，服用低劑量（≤81mg）阿司匹林的腦外傷患者預(yù)后明顯優(yōu)于服用高劑量（≥325mg）阿司匹林的患者;入院時(shí)患者血小板數(shù)與腦出血治療預(yù)后密切相關(guān)，該指標(biāo)對(duì)于分析患者預(yù)后具有較好的敏感度和特異度，并且其最佳cutoff值為170.50×109/μL。

本研究揭示了血小板數(shù)對(duì)腦出血患者的預(yù)后有影響，為有服用抗血小板藥物史的腦外傷患者提供了血小板數(shù)cutoff值，對(duì)于臨床用藥以及進(jìn)一步治療具有一定的臨床指導(dǎo)意義。同時(shí)在臨床實(shí)踐中，處理該類患者時(shí)還應(yīng)考慮不同抗血小板藥物劑量對(duì)于患者的影響，時(shí)刻關(guān)注該類患者血小板數(shù)，密切觀察患者病情變化，及時(shí)正確治療。

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