重癥病人往往因病情復(fù)雜和危重，被置入多種管路，使用生命支持和監(jiān)護(hù)設(shè)備等。病人長期處于臥床狀態(tài)，容易發(fā)生生理和心理并發(fā)癥，如重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)獲得性衰弱、譫妄、皮膚損傷、肺部感染、關(guān)節(jié)攣縮、深靜脈血栓及認(rèn)知功能障礙等[1-3]，這些問題嚴(yán)重影響病人預(yù)后。早期康復(fù)是根據(jù)病人當(dāng)前的運動狀態(tài)，采取一系列有計劃的運動或鍛煉以促進(jìn)病人的運動能力達(dá)到發(fā)病前水平[4]。有研究表明，重癥病人進(jìn)行早期康復(fù)可以縮短機械通氣時間(脫機失敗率由12%降低至3%)、住院時間(由13 d縮短至10 d)[5]，預(yù)防和治療ICU獲得性衰弱[6]，減少譫妄發(fā)生及持續(xù)時間[7]，預(yù)防深靜脈血栓[8]，有利于病人心理健康[5]，并能改善神經(jīng)重癥病人預(yù)后[9]及促進(jìn)心臟術(shù)后病人康復(fù)[10]等。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和技術(shù)的提高，在提高重癥病人生存率的同時，ICU病人后期長期生存質(zhì)量已逐漸得到關(guān)注[11]。知曉重癥早期康復(fù)的研究熱點和發(fā)展趨勢，有利于梳理研究脈絡(luò)，為進(jìn)一步研究與實踐提供參考。CiteSpace是應(yīng)用于科學(xué)文獻(xiàn)可視化分析的軟件，可分析和預(yù)測研究領(lǐng)域的發(fā)展和趨勢[12]。本研究以CiteSpace軟件為工具，對中國知網(wǎng)(CNKI)中重癥病人早期康復(fù)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行關(guān)鍵詞、作者及機構(gòu)等分析，從中找出研究熱點和前沿，為日后研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

本研究對CNKI數(shù)據(jù)庫進(jìn)行主題檢索，設(shè)定檢索式為(“重癥”+“ICU”+“危重病”)AND(“早期康復(fù)”+“早期運動”+“早期活動”)，檢索時間為2000年1月1日—2018年8月31日。排除與重癥早期康復(fù)無關(guān)的文獻(xiàn)、會議摘要、期刊通知、征稿啟事、重復(fù)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)分析

由2名研究者分別進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和篩查，遇到爭議進(jìn)行商討或請第3作者協(xié)助判斷，達(dá)成一致意見后，請專家審核通過。本研究初檢索出357條期刊文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)、不相關(guān)文獻(xiàn)、期刊通知等，剩余236篇有效文獻(xiàn)。將有效文獻(xiàn)轉(zhuǎn)換成Refworks格式導(dǎo)出，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和討論。

1.3 研究工具

CiteSpace軟件由美國德雷賽爾大學(xué)信息科學(xué)與技術(shù)學(xué)院的陳超美教授開發(fā)，在官方網(wǎng)站上可以下載使用[12]。它是在科學(xué)計量學(xué)、數(shù)據(jù)可視化背景下發(fā)展起來的一款分析科學(xué)中蘊含的潛在知識的引文可視化分析軟件，可呈現(xiàn)科學(xué)知識的結(jié)構(gòu)、規(guī)律和分布情況[13]。本研究使用CiteSpace V 5.0 R1 SE軟件對文獻(xiàn)進(jìn)行關(guān)鍵詞、機構(gòu)、作者共現(xiàn)分析。

2 結(jié)果

2.1 年度發(fā)文量

2000年—2018年有關(guān)重癥病人早期康復(fù)的研究數(shù)量整體呈上升趨勢，平均年發(fā)文量為13篇，共236篇， 2017年—2018年發(fā)文量增加迅速，發(fā)表量共123篇(52.1%)。文獻(xiàn)年度發(fā)文量見圖1。

圖1 2000年—2018年重癥早期康復(fù)相關(guān)文獻(xiàn)年度發(fā)文量

2.2 期刊分布(見表1)

表1 2000年—2018年重癥病人早期康復(fù)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)文量居前10位的期刊分布

2.3 關(guān)鍵詞分析

2.3.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識圖譜

在CiteSpace界面中時間區(qū)間選擇2000年—2018年，time slice設(shè)置為1年，Node type選擇“keyword”，閾值設(shè)置為Top 50 per slice，選擇最小生成樹(MST)算法精簡網(wǎng)絡(luò)，得到204個節(jié)點、259條連線的關(guān)鍵詞圖譜，詳見圖2。節(jié)點為年輪狀，節(jié)點越大，關(guān)鍵詞字體越大，說明該關(guān)鍵詞總體頻次越高。藍(lán)色表示較早的年份，紅色表示最近的年份，年輪的厚度與關(guān)鍵詞頻次成正比。被以紫色外圈的節(jié)點代表該關(guān)鍵詞有較大的中心度(>0.1)。中心度>0.1的關(guān)鍵詞、頻次、中心度排序見表2。從圖2和表2可見，除去檢索的關(guān)鍵詞外，重癥病人早期康復(fù)研究熱點有康復(fù)治療、康復(fù)護(hù)理、機械通氣和安全性。

圖2 關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識圖譜

表2 重癥病人早期康復(fù)關(guān)鍵詞中心性排名

2.3.2 關(guān)鍵詞聚類

關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜生成后，選擇“find clusters”，選擇“K”(label clusters with indexing terms)進(jìn)行聚類，生成27個聚類，通過“filter out small clusters”，生成11個主要類團(tuán)，詳見圖3。采用3種排序算法[13]，即TFIDF加權(quán)算法、對數(shù)似然率(log-likelihood rate,LLR)算法以及互信息流(MI)算法，對聚類關(guān)鍵詞進(jìn)行提取，詳見表3。一般認(rèn)為，聚類效率>0.5認(rèn)為聚類合理，而>0.7認(rèn)為聚類是高效的[13]。從表3得出，各聚類除類團(tuán)7聚類效率為0.631外，其余均>0.7，總體來說，各個類團(tuán)內(nèi)部一致性較好。包含節(jié)點數(shù)量最多，即關(guān)鍵詞最多的是類團(tuán)0，即關(guān)于早期康復(fù)的影響因素、現(xiàn)狀、早期運動療法等研究較多，類團(tuán)4和6年限為2016年，表明研究較為新穎，即ICU護(hù)士早期康復(fù)認(rèn)知、知識及能力水平、康復(fù)訓(xùn)練的具體實施流程、多學(xué)科聯(lián)合康復(fù)運動探討、早期肺康復(fù)等研究較為新穎。

圖3 關(guān)鍵詞聚類圖

類團(tuán)聚類大小聚類效率年份 TFIDF LLR MI0220.9332015年影響因素、早期運動療法、現(xiàn)狀、早期運動、運動療法機械通氣、影響因素、早期活動重型顱腦外傷1190.8632009年發(fā)聲困難、言語困難、腦血管病、假性延髓性麻痹、吞咽困難康復(fù)護(hù)理、運動療法、發(fā)聲困難安全管理2180.9202012年健康教育、功能恢復(fù)、腦出血、持續(xù)氣道正壓通氣、獲得性肌無力健康教育、功能恢復(fù)、腦出血機械通氣病人3180.9252013年急性生理與慢性健康(ApacheⅡ)評分、近期預(yù)后、綜合ICU、肢體癱瘓、重癥手足口病早期康復(fù)治療、近期預(yù)后、綜合ICU療效4150.7092016年康復(fù)鍛煉、ICU護(hù)士、住院時間、危重病人、重型顱腦損傷康復(fù)鍛煉、早期運動、ICU護(hù)士多學(xué)科聯(lián)合5140.7812011年影響分析、神經(jīng)外科重癥、臨床實踐、臨床護(hù)理、ICU譫妄病人早期康復(fù)、腦卒中、影響分析多學(xué)科聯(lián)合6130.8122016年呼吸衰竭、重癥監(jiān)護(hù)病房、早期康復(fù)活動、重癥肺炎、肺功能早期康復(fù)活動、呼吸衰竭、重癥肺炎重型顱腦外傷7130.6312015年ICU獲得性衰弱、獲得性衰弱、ICU、早期活動、重癥監(jiān)護(hù)ICU獲得性衰弱、ICU、脫呼吸機困難腦血管意外8120.7722013年依從性、早期功能鍛煉、外科ICU護(hù)士、重癥腦卒中、安全性重癥腦卒中、康復(fù)治療、依從性腦功能障礙9120.7872012年吞咽障礙、病毒性腦炎、多學(xué)科合作、自信心早期康復(fù)護(hù)理、腦外傷、病毒性腦炎兒童10 100.9122014年早期康復(fù)干預(yù)、腦炎、不良癥狀、情志護(hù)理、重癥腦炎早期康復(fù)干預(yù)、不良癥狀、情志護(hù)理兒童

2.3.3 關(guān)鍵詞動態(tài)前沿演化圖譜

在關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖的基礎(chǔ)上，Layout選擇“Timezone”，形成關(guān)鍵詞時區(qū)圖，也叫關(guān)鍵詞動態(tài)前沿演化圖譜，見圖4。從圖4可以看出，隨著時間的演變，不斷涌現(xiàn)新的關(guān)鍵詞，形成新的熱點和趨勢，如重癥肺炎、ICU獲得性衰弱、康復(fù)訓(xùn)練、呼吸衰竭、ICU護(hù)士能力等為新近產(chǎn)生的關(guān)鍵詞，可總結(jié)為肺康復(fù)、康復(fù)訓(xùn)練實施、多學(xué)科合作、ICU護(hù)士4類研究前沿，這與圖3、表3結(jié)果一致。

圖4 關(guān)鍵詞動態(tài)前沿演化圖譜

2.3.4 關(guān)鍵詞突現(xiàn)

某個關(guān)鍵詞在某段時間出現(xiàn)頻次和速度突然顯著增高，這些詞稱為突現(xiàn)詞[13]，一般代表某段時間的熱點和趨勢，可預(yù)測此領(lǐng)域的研究前沿。本研究僅探測到1個突現(xiàn)詞，即康復(fù)護(hù)理，結(jié)果顯示，2004年—2014年有關(guān)康復(fù)護(hù)理的研究較多，這可能是隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對早期康復(fù)認(rèn)知提高，逐步開始ICU早期康復(fù)的探索，研究逐年增多。而2014年之后此關(guān)鍵詞使用較少，而是劃分更加細(xì)致，涌現(xiàn)出新的關(guān)鍵詞。

2.4 作者共現(xiàn)知識圖譜

在CiteSpace界面中時間區(qū)間選擇2000年—2018年，time slice為1年，Node type 選擇“Author”，閾值設(shè)置為Top 50 per slice，選擇MST算法精簡網(wǎng)絡(luò)，得到333個節(jié)點、195條連線的作者合作圖譜。節(jié)點為年輪狀，藍(lán)色表示較早的年份，紅色表示最近的年份，年輪的厚度與該作者發(fā)文量成正比。發(fā)文量最多的為陳愛清(5篇)，研究內(nèi)容為ICU心臟術(shù)后病人及神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人(如顱腦損傷、腦出血、腦梗死)的早期康復(fù)效果。此外，圖中顯示作者之間的連線并不多，說明作者之間合作較少，詳見圖5。

2.5 研究機構(gòu)共現(xiàn)知識圖譜

在CiteSpace界面中時間區(qū)間選擇2000年—2018年，time slice為1年，Node type 選擇“Institution”，閾值設(shè)置為Top 50 per slice，選擇MST算法精簡網(wǎng)絡(luò)，得到204個節(jié)點、44條連線的機構(gòu)合作圖譜，見圖6。節(jié)點為年輪狀，藍(lán)色表示較早的年份，紅色表示最近的年份，年輪的厚度與該機構(gòu)發(fā)文量成正比。從圖6可見，年輪均較小甚至看不到，為點狀，說明各機構(gòu)發(fā)文量均較低，機構(gòu)間合作較少，基本上是根據(jù)自己的實踐進(jìn)行研究或探索。

圖5 作者共現(xiàn)知識圖譜

圖6 研究機構(gòu)共現(xiàn)知識圖譜

3 討論

本研究得出4個研究熱點，即康復(fù)治療、康復(fù)護(hù)理、機械通氣和安全性。通讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前重癥早期康復(fù)研究涉及機械通氣、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、腦出血術(shù)后、腦卒中、腦外傷、心臟術(shù)后等多種疾病病人的康復(fù)治療和護(hù)理。治療方法有治療性運動、經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激、功能性電刺激等[5]，康復(fù)訓(xùn)練有多種形式，包括四級康復(fù)訓(xùn)練[14]、規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練[15]、器械操訓(xùn)練[16]、8階段早期活動與康復(fù)計劃[17]等。早期康復(fù)安全性問題是圍繞康復(fù)訓(xùn)練的療效展開研究[18]，也屬于康復(fù)治療與護(hù)理的范疇。由此可見，4個研究熱點基本在重癥早期康復(fù)的研究范圍內(nèi)，但研究深度仍有較大的發(fā)展空間。

對關(guān)鍵詞聚類和動態(tài)前沿演化得出4類研究前沿，即肺康復(fù)、康復(fù)訓(xùn)練實施、多學(xué)科合作、ICU護(hù)士。未來重癥早期康復(fù)的研究重點可能為：①重癥病人早期肺康復(fù)具體實施流程及操作方法。雖然機械通氣病人的早期康復(fù)為研究熱點，并具有較好的臨床意義，但早期肺康復(fù)實踐現(xiàn)狀并不太理想[1]，還需進(jìn)一步擴(kuò)大研究與實踐；②康復(fù)訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)化實施方案的探索。目前重癥早期康復(fù)訓(xùn)練方案多為自己摸索實踐，形式多種多樣，尚未有適合ICU環(huán)境的標(biāo)準(zhǔn)化早期康復(fù)方案研究，未來還需在ICU的早期康復(fù)方案、認(rèn)可度高的康復(fù)量表的編制及引進(jìn)、延續(xù)性康復(fù)護(hù)理方面深入研究；③多學(xué)科合作研究。重癥早期康復(fù)的順利實施需要團(tuán)隊分工與合作，應(yīng)探討如何在早期康復(fù)中發(fā)揮醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師、康復(fù)治療師、藥師、營養(yǎng)治療師等的多重優(yōu)勢[19]；④ICU護(hù)士早期康復(fù)能力構(gòu)建。護(hù)士在早期康復(fù)中負(fù)責(zé)持續(xù)24 h監(jiān)測病人運動反應(yīng)、負(fù)責(zé)病人主動運動康復(fù)訓(xùn)練計劃的具體落實，同時與病人接觸最密切、頻繁，可以教育與鼓勵病人，了解病人實際動態(tài)需求。因此，應(yīng)重視ICU護(hù)士在早期康復(fù)方面的能力培養(yǎng)[20]。

此外，通過對文獻(xiàn)作者和研究機構(gòu)的分析可以看出，國內(nèi)的研究作者及研究機構(gòu)之間的合作較少，應(yīng)加強研究者之間的溝通和探討，共同促進(jìn)重癥早期康復(fù)的發(fā)展。