靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)，是住院費(fèi)用增加和住院時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因[1]。1.3%住院病人可發(fā)生醫(yī)院獲得性DVT，PE發(fā)生率為0.4%[2]，且每個(gè)住院病人至少有1項(xiàng)VTE風(fēng)險(xiǎn)因素，約40%的住院病人有3項(xiàng)甚至更多的VTE風(fēng)險(xiǎn)因素[1]。在過(guò)去30年里有大量證據(jù)表明，實(shí)施VTE預(yù)防性治療措施有利于降低住院病人DVT和PE的發(fā)生率，保證成本效益[3]。在我國(guó)，大部分住院病人具有VTE風(fēng)險(xiǎn)，然而依從指南推薦的預(yù)防措施實(shí)施率卻很低[4]。臨床中VTE風(fēng)險(xiǎn)管理不足，我國(guó)臨床醫(yī)護(hù)工作者VTE的管理意識(shí)及臨床預(yù)防實(shí)施能力亟待大力提升。電子警報(bào)系統(tǒng)(electronic alert system)是一種與病人數(shù)據(jù)庫(kù)相連的計(jì)算機(jī)程序，以連續(xù)識(shí)別在無(wú)預(yù)防措施情況下VTE高危住院病人，就其VTE風(fēng)險(xiǎn)向其責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士報(bào)警[5]。同時(shí)電子警報(bào)系統(tǒng)也是臨床決策支持系統(tǒng)知識(shí)庫(kù)的應(yīng)用模式之一，通過(guò)異常提醒或警報(bào)的形式來(lái)輔助診療[6]。警報(bào)系統(tǒng)與護(hù)理程序相結(jié)合，有利于護(hù)理預(yù)防措施的實(shí)施，部分發(fā)達(dá)國(guó)家甚至將其視為常規(guī)護(hù)理的一部分[7]。然而，臨床醫(yī)護(hù)人員由于頻繁接觸警報(bào)而產(chǎn)生報(bào)警疲勞，這嚴(yán)重影響病人的安全[8]。雖然近年來(lái)逐漸有相關(guān)的臨床研究報(bào)告，但目前為止，國(guó)際上還沒(méi)有進(jìn)行過(guò)相關(guān)的大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究。電子警報(bào)系統(tǒng)是否能預(yù)防VTE，還沒(méi)有一個(gè)肯定的結(jié)論。本研究通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的收集和系統(tǒng)評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)電子警報(bào)系統(tǒng)預(yù)防VTE是否有效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類型：設(shè)計(jì)方案為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(quasi-randomized controlled trial,Q-RCT)、臨床對(duì)照試驗(yàn)(clinical controlled trial,CCT)及前瞻性隊(duì)列研究(prospective cohort study)。研究對(duì)象：成人住院病人(年齡≥18歲)。干預(yù)措施：試驗(yàn)組應(yīng)用電子警報(bào)系統(tǒng)；對(duì)照組為空白對(duì)照，應(yīng)用常規(guī)護(hù)理等。結(jié)局指標(biāo)：對(duì)比分析兩組病人在不同干預(yù)措施后的VTE預(yù)防率、VTE發(fā)生率、死亡率及出血發(fā)生率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②非中、英文文獻(xiàn)。

1.2 數(shù)據(jù)來(lái)源和檢索策略

2名研究員計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方(WangFang Data)和中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2019年1月。本研究采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞主要包括“電子警報(bào)系統(tǒng)、靜脈血栓栓塞、靜脈血栓形成、深靜脈血栓、肺栓塞”；英文檢索詞主要包括“electronic alert system、venous thromboembolism、venous thrombos*、phlebothrombos*、deep vein thrombos*、pulmonary embolism、pulmonary thromboembolism*”。為提高查全率，采取“滾雪球”的方式，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯查找。對(duì)于2名研究員產(chǎn)生分歧的文獻(xiàn)，由第3名研究員研究閱讀后再行定奪。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

2名研究者根據(jù)預(yù)先設(shè)定好的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立瀏覽文題和摘要篩選文獻(xiàn)，必要時(shí)查看全文以便取舍。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，2名研究員使用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取表獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，如遇分歧通過(guò)協(xié)商或由第3方裁定。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容為：①基本信息，第1作者、發(fā)表(或更新)年份、標(biāo)題、干預(yù)與對(duì)照措施等；②納入研究類型，RCT、Q-RCT、隊(duì)列研究或CCT；③統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，主要是對(duì)各個(gè)結(jié)局指標(biāo)的定量分析結(jié)果。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具(Cochrane collaboration′s tool for assessing risk of bias)對(duì)RCT、Q-RCT、CCT研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該工具主要從7個(gè)領(lǐng)域?qū)ζ酗L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)每條指標(biāo)采用“低偏倚”“不清楚”“高偏倚”進(jìn)行判定[9]；觀察性研究則采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcasde-Ottawa Scale,NOS)評(píng)價(jià)其質(zhì)量，該量表通過(guò)3大板塊，共8個(gè)條目評(píng)價(jià)隊(duì)列研究[10]。NOS對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)采用了星級(jí)系統(tǒng)的半量化原則，滿分為9顆星。采用漏斗圖來(lái)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)偏倚情況。漏斗圖的橫坐標(biāo)為比值比(OR),而縱軸則為標(biāo)準(zhǔn)誤(SE)。由2名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，提取數(shù)據(jù)并交叉核對(duì)，不一致時(shí)找第3方協(xié)商或裁定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)一標(biāo)化納入研究的效應(yīng)指標(biāo)為OR及其95%置信區(qū)間(CI)。采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。各納入研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，I2≥50%且P<0.1時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型，I2<50%且P≥0.1時(shí)則采用固定效應(yīng)型；如果研究間存在明顯的臨床異質(zhì)性，只對(duì)其進(jìn)行描述性分析。必要時(shí)采用敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果(見(jiàn)圖1)

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究的基本特征

最終納入11篇文獻(xiàn)[11-21]，6項(xiàng)RCT[11,13-14,16-18]，5項(xiàng)隊(duì)列研究[12,15,19-21]，均為英文文獻(xiàn)。納入研究的病例總數(shù)為39 741例，其中電子警報(bào)系統(tǒng)組19 437例，常規(guī)護(hù)理組20 304例。納入文獻(xiàn)的基本資料見(jiàn)表1。

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的6項(xiàng)RCT試驗(yàn)中，6項(xiàng)研究[11,13-14,16-18]均未提及分配隱藏；5項(xiàng)研究[11,13-14,17-18]實(shí)施盲法不充分，僅Kucher等[16]對(duì)參與者和評(píng)估者充分致盲；4項(xiàng)研究[11,13,16-17]結(jié)果數(shù)據(jù)完整，2項(xiàng)研究[14，18]結(jié)果數(shù)據(jù)完整性不能確定；3項(xiàng)研究[11,13,17]的研究結(jié)果選擇性報(bào)告偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低，2項(xiàng)研究[14，18]存在不確定性；Kucher等[16]研究結(jié)果選擇性報(bào)告偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高，因其評(píng)估結(jié)果的時(shí)間點(diǎn)均未報(bào)告其安全性結(jié)果(出血、肝素誘導(dǎo)的血小板減少等)；僅Kucher等[16]其他偏倚為低風(fēng)險(xiǎn)，其余4項(xiàng)研究被認(rèn)為具有潛在偏倚風(fēng)險(xiǎn)；Garcia等[14]研究其他風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)為高風(fēng)險(xiǎn)，其原因?yàn)槲闯浞挚紤]聚類分析設(shè)計(jì)，詳見(jiàn)表2。納入5項(xiàng)隊(duì)列研究[12,15，19-21]中,研究的對(duì)象選擇均恰當(dāng)，電子報(bào)警系統(tǒng)組和常規(guī)護(hù)理組組間均具有可比性；根據(jù)NOS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，納入研究評(píng)分均在8分及以上，提示方法學(xué)質(zhì)量為高質(zhì)量，詳見(jiàn)表3。

表1 納入文獻(xiàn)的基本資料

注：①為VTE預(yù)防率；②為VTE發(fā)生率；③為死亡率；④為出血發(fā)生率

表2 RCT文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

表3 隊(duì)列研究文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 分

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 VTE預(yù)防率

11項(xiàng)研究[11-21]報(bào)告了病人VTE預(yù)防率。各研究結(jié)果之間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=96%)，采用敏感性分析探索異質(zhì)性來(lái)源，逐一剔除其中每篇文獻(xiàn)后重新計(jì)算I2，發(fā)現(xiàn)每次剔除均未對(duì)最終結(jié)果造成影響，因此各分析對(duì)其納入的文獻(xiàn)不敏感，研究結(jié)果比較穩(wěn)定。閱讀全文后考慮異質(zhì)性來(lái)源于各個(gè)研究所用VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具不同，影響電子報(bào)警系統(tǒng)的提醒頻率。Meta分析結(jié)果顯示：相對(duì)于常規(guī)護(hù)理，電子警報(bào)系統(tǒng)VTE預(yù)防率較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.03,95%CI(1.60,2.59)，P<0.000 01]；詳見(jiàn)圖2。對(duì)不同的研究類型進(jìn)行亞組分析后，同樣表明在RCT和隊(duì)列研究中應(yīng)用電子警報(bào)系統(tǒng)均能提高VTE預(yù)防率(P<0.000 7，P<0.000 1)。通過(guò)漏斗圖對(duì)比發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)不對(duì)稱，存在偏倚，詳見(jiàn)圖3。

圖2 VTE預(yù)防率的Meta分析

圖3 VTE預(yù)防率的漏斗圖

2.4.2 VTE發(fā)生率

8項(xiàng)研究[11-13,15-17,19-20]報(bào)告了VTE發(fā)生率，各研究結(jié)果之間異質(zhì)性較大(P=0.01，I2=61%)，敏感性分析顯示，RCT研究中剔除Kucher等[16]研究，隊(duì)列研究中剔除Mitchell等[19]研究，異質(zhì)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.59，I2=0%)。原因?yàn)镵ucher等[16]的研究結(jié)局指標(biāo)僅為癥狀性VTE的發(fā)生率，而其余研究則為根據(jù)客觀檢查出VTE發(fā)生率，包括癥狀性和無(wú)癥狀性VTE發(fā)生率。Mitchell等[19]研究根據(jù)VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)(低危、中危、高危)分別給予不同的干預(yù)措施，而其余研究?jī)H在高危項(xiàng)給予干預(yù)措施。Meta分析結(jié)果顯示：兩組均降低了VTE發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.98，95%CI(0.79，1.20)，P=0.82]；亞組分析結(jié)果顯示：RCT和隊(duì)列研究中，應(yīng)用電子警報(bào)系統(tǒng)與常規(guī)護(hù)理相比，兩組在VTE發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.63，P=0.88)，詳見(jiàn)圖4。通過(guò)漏斗圖分析發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)不對(duì)稱，可能存在發(fā)表偏倚。

2.4.3 死亡率

5項(xiàng)研究[11,15-17，20]報(bào)告了死亡率。各研究之間異質(zhì)性可接受(P=0.79，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，應(yīng)用電子警報(bào)系統(tǒng)與常規(guī)護(hù)理相比，死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.99，95%CI(0.88，1.11)，P=0.84]，詳見(jiàn)圖5。亞組分析結(jié)果表明，在RCT研究中，與應(yīng)用常規(guī)護(hù)理相比，應(yīng)用電子警報(bào)系統(tǒng)未能降低死亡率，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.78)。在隊(duì)列研究中，應(yīng)用電子警報(bào)系統(tǒng)與應(yīng)用常規(guī)護(hù)理在死亡率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.40)。通過(guò)漏斗圖分析發(fā)現(xiàn)，5項(xiàng)研究均在漏斗范圍內(nèi)，雙側(cè)對(duì)稱。

圖4 VTE發(fā)生率的Meta分析

圖5 死亡率的Meta分析

2.4.4 出血發(fā)生率

7項(xiàng)研究[11-13，15-17,19]報(bào)告了出血發(fā)生率，出血發(fā)生率僅包含因抗凝劑使用引起的出血。各研究結(jié)果之間異質(zhì)性可接受(P=0.83，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：與應(yīng)用常規(guī)護(hù)理相比，應(yīng)用電子警報(bào)系統(tǒng)未能降低出血發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.86，95%CI(0.71，1.03)，P=0.11]；亞組分析結(jié)果顯示：RCT和隊(duì)列研究中，電子警報(bào)系統(tǒng)組和常規(guī)護(hù)理組在出血發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.35，P=0.07)，詳見(jiàn)圖6；通過(guò)漏斗圖分析發(fā)現(xiàn)，7項(xiàng)研究均在漏斗范圍內(nèi)，雙側(cè)對(duì)稱。

圖6 出血發(fā)生率的Meta分析

3 討論

3.1 應(yīng)用電子警報(bào)系統(tǒng)對(duì)VTE預(yù)防措施實(shí)施的影響

電子警報(bào)系統(tǒng)作為一種預(yù)防VTE的方法由來(lái)已久。Overhage等[22]于1996首次報(bào)告了醫(yī)護(hù)人員在門診使用計(jì)算機(jī)提醒系統(tǒng)，有助于提高護(hù)理預(yù)防措施實(shí)施的依從性。同時(shí)，智能警示信息提醒是決策支持系統(tǒng)最常使用的干預(yù)類型，其原則是在正確的場(chǎng)景下，對(duì)正確的人在正確的時(shí)間按照知識(shí)庫(kù)事先確認(rèn)的規(guī)則給予警告與提示[23]。本研究最終有11項(xiàng)研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中有6項(xiàng)RCT，5項(xiàng)隊(duì)列研究。11項(xiàng)研究結(jié)果與Meta分析結(jié)果均表示電子警報(bào)系統(tǒng)組與常規(guī)護(hù)理組相比可提高VTE預(yù)防率，但是由于電子警報(bào)系統(tǒng)試驗(yàn)的特殊性，很難對(duì)臨床醫(yī)生和護(hù)士充分實(shí)施盲法，引起霍桑效應(yīng)，從而增加了VTE預(yù)防率。

3.2 警報(bào)疲勞對(duì)電子報(bào)警系統(tǒng)的影響

電子警告系統(tǒng)一度被認(rèn)為是保障病人安全的一大利器。然而，隨著醫(yī)療設(shè)備的臨床警報(bào)爆炸式增長(zhǎng)，醫(yī)護(hù)人員警報(bào)疲勞問(wèn)題變得十分普遍[24]。Weingart等[25]隨機(jī)抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，36.5%警報(bào)被醫(yī)護(hù)人員視為無(wú)效。2012年,警報(bào)疲勞危害在美國(guó)十大醫(yī)療技術(shù)危害中排名第一[26]。本研究Meta分析結(jié)果顯示，與應(yīng)用常規(guī)護(hù)理相比，應(yīng)用電子警報(bào)系統(tǒng)可以提高VTE護(hù)理措施實(shí)施的依從性，提高VTE預(yù)防率，但是對(duì)降低VTE發(fā)生率、死亡率和出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若是僅僅促進(jìn)VTE預(yù)防措施的實(shí)施，而不能降低VTE發(fā)生率，則只會(huì)增加護(hù)理負(fù)擔(dān)。在納入的11項(xiàng)研究中，8項(xiàng)研究[11-12,14，16-19，21]結(jié)果均表示電子警報(bào)系統(tǒng)組與常規(guī)護(hù)理組相比可提高VTE發(fā)生率，僅3項(xiàng)研究[13,15,20]報(bào)告電子警報(bào)系統(tǒng)對(duì)VTE發(fā)生率無(wú)影響(P<0.05)。其中，Baroletti等[15]研究發(fā)現(xiàn)有2/3的電子警報(bào)被忽略，盡管有警報(bào)，臨床醫(yī)生并沒(méi)有進(jìn)行VTE預(yù)防。Piazza等[13]研究并未設(shè)置特定的VTE預(yù)防性治療方案，電子警報(bào)系統(tǒng)僅僅為醫(yī)生提醒護(hù)士，病人為VTE高危人群，并未建議給予措施。Kucher等[16]研究結(jié)局指標(biāo)僅為有癥狀性VTE發(fā)生率，如若包含無(wú)癥狀性VTE發(fā)生率，研究結(jié)果可能有差異。因此，需要根據(jù)病人VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果和完善的VTE預(yù)防性治療措施修改警報(bào)，減少警報(bào)次數(shù)，降低警報(bào)疲勞。

3.3 納入研究的局限性及啟示

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)主要存在以下局限性：①僅納入了中英文文獻(xiàn)，可能存在語(yǔ)言偏倚。②納入研究數(shù)量較少，RCT文獻(xiàn)等級(jí)不高，研究的可信度受到一定影響，建議臨床研究者注重盲法的施行，避免霍桑效應(yīng)，降低測(cè)量偏倚風(fēng)險(xiǎn)。③本次研究所納入文獻(xiàn)均為英文文獻(xiàn)，缺少國(guó)內(nèi)研究的對(duì)比，且沒(méi)有灰色文獻(xiàn)，一方面說(shuō)明國(guó)內(nèi)對(duì)臨床決策支持系統(tǒng)中VTE相關(guān)電子警報(bào)的重視不夠，另一方面也體現(xiàn)了本研究存在選擇性偏倚，這對(duì)研究評(píng)價(jià)結(jié)果可能有一定的影響；建議我國(guó)臨床研究者注重電子警報(bào)系統(tǒng)的疾病?？苹?，使電子警報(bào)真正起到輔助決策的效果。④樣本量的估算不到位，收集的文獻(xiàn)中沒(méi)有明確指出試驗(yàn)前期進(jìn)行了樣本量的估算，各個(gè)研究的樣本數(shù)量估計(jì)不足或未進(jìn)行樣本量估算，則會(huì)使總體間存在差異。④預(yù)防措施不同,電子警報(bào)系統(tǒng)的提醒形式不同，納入11項(xiàng)研究中提醒方式包含VTE高危病人提醒或VTE指南相關(guān)的預(yù)防措施的提醒，建議應(yīng)健全住院VTE護(hù)理決策支持系統(tǒng)，才能起到降低VTE發(fā)生率的效果。

4 小結(jié)

電子警報(bào)系統(tǒng)可以提高VTE護(hù)理措施實(shí)施的依從性，提高VTE預(yù)防率，但是對(duì)降低VTE發(fā)生率、死亡率和出血發(fā)生率無(wú)影響(P>0.05)。建議在臨床推廣應(yīng)用中建立完善的VTE護(hù)理決策支持系統(tǒng)，保障其安全性、有效性和可操作性；并通過(guò)開(kāi)展高質(zhì)量、多中心、大樣本的RCT，為應(yīng)用提供進(jìn)一步的循證依據(jù)。