河南省新鄭市人民醫(yī)院（451100）王紅娥 顏會(huì)娟

住院新生兒靜脈輸液在臨床中比較常見(jiàn)，以往多選擇頭皮靜脈、四肢淺靜脈，但由于新生兒自身發(fā)育情況以及生理的影響，此法穿刺置入的留置針容易發(fā)生液體外滲、靜脈炎和非計(jì)劃拔管[1]。而腋靜脈解剖位置相對(duì)于其他區(qū)域比較穩(wěn)定，位置比較固定，外界影響較小，留置的留置針比較固定，安全性較高[2]，但也存在非計(jì)劃性拔管等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是一種識(shí)別、評(píng)估、預(yù)防護(hù)理過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，降低臨床治療風(fēng)險(xiǎn)的管理模式，通過(guò)針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性的處理，能夠有效減少風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。近年來(lái)，我院對(duì)新生兒腋靜脈置入留置針進(jìn)行了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，效果比較明顯，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月～2018年1月在我院接受治療的靜脈留置針輸液的268例新生兒，其中男154例，女114例；日齡2～28d，平均（9.31±2.07）d；肺炎患兒87例，早產(chǎn)兒36例，黃疸67例，窒息40例，胎糞吸入綜合征38例。所有新生兒患兒采用隨機(jī)數(shù)字表分成兩組，對(duì)照組134例，觀察組134例，兩組患兒一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。所有患兒家屬在實(shí)驗(yàn)前均告知并簽署知情同意，并經(jīng)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理管理方法，包括留置針脫落以及堵塞、皮膚消毒等常規(guī)護(hù)理。觀察組則針對(duì)腋靜脈留置針穿針進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，針對(duì)護(hù)理過(guò)程中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估，并提出針對(duì)性的管理方案。在具體的操作過(guò)程中，特別要注意靜脈炎、液體外滲、脫管、堵管、非計(jì)劃拔管的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.1 治療方案的評(píng)估 依據(jù)患兒的病情評(píng)估治療方案的合理性，并針對(duì)患兒的自身活動(dòng)情況和生理狀態(tài)，評(píng)估腋靜脈留置針的風(fēng)險(xiǎn)種類和控制手段。并做好對(duì)患兒家長(zhǎng)的合理的介紹，告知可能發(fā)生的并發(fā)癥，減少護(hù)患糾紛的發(fā)生。

附表1 兩組留置時(shí)間和非計(jì)劃拔管率比較

附表2 兩組并發(fā)癥比較

1.2.2 穿針?lè)椒ǖ脑u(píng)估 穿針失敗原因評(píng)估：①對(duì)腋靜脈穿刺要領(lǐng)把握不當(dāng)，患兒腋窩皮膚皺褶多，很難找到確切的穿刺點(diǎn)，容易發(fā)生穿刺過(guò)深或者退出針芯后送管不暢。②肥胖患兒腋窩脂肪層較厚，腋靜脈不好把握，影響穿刺成功率。措施：進(jìn)針時(shí)首先患兒體位擺好，協(xié)調(diào)上肢與軀干成120°～150°常規(guī)消毒，腋窩處皮膚繃緊，當(dāng)皮膚出現(xiàn)10°～25°時(shí)開(kāi)始進(jìn)針，回血發(fā)生后，針芯后退少許，一遍外套管推入血管，一遍退出針芯，外套管推進(jìn)血管后，局部給予消毒。選取正壓封管，針尖少許保留在肝素帽內(nèi)，同時(shí)一遍推注生理鹽水，一遍拔除針頭，生理鹽水共1～2ml，同時(shí)小夾子先夾，針頭拔出。并應(yīng)用脈沖式?jīng)_管。

1.2.3 留置針脫落 原因評(píng)估：①患兒躁動(dòng)或者患兒自行拔除。②家長(zhǎng)觀察不到位。③留置針的固定不牢固。措施：做好留置針的的固定，可采用敷貼覆蓋針梗，膠帶固定肝素帽和延長(zhǎng)管。告知家長(zhǎng)注意事項(xiàng)，并做好巡視。

1.2.4 液體滲漏 原因評(píng)估：①套管脫落。②推注過(guò)猛。措施：做好留置針的型號(hào)的評(píng)估，進(jìn)針時(shí)要做到快、準(zhǔn)、靜、慎，避免移位和脫落。

1.2.5 阻塞 原因的評(píng)估：①患兒哭鬧誘發(fā)靜脈壓升高。②封管方法不當(dāng)或者推注過(guò)快。③軟針出現(xiàn)彎曲折疊。措施：做好護(hù)理巡查，及時(shí)安撫哭鬧患兒，發(fā)現(xiàn)針頭回血，及時(shí)處理。采用脈沖式推注，并做好留置針的沖洗。

1.2.6 靜脈炎 原因的評(píng)估：①藥物濃度過(guò)高。②沖管不徹底。③患兒自身免疫功能的影響。措施：選擇粗大靜脈保證藥物的稀釋。此外，免疫能力低下的患兒也易發(fā)生靜脈炎，這就需要提前針對(duì)患兒的健康情況進(jìn)行全面的評(píng)估，并有針對(duì)性的進(jìn)行護(hù)理巡視。

1.3 觀察值指標(biāo) 記錄留置針留置時(shí)間和非計(jì)劃拔管率，比較并發(fā)癥發(fā)生情況。其中留置針?lè)怯?jì)劃拔管率=單位時(shí)間留置針拔管人次/單位時(shí)間留置針使用人次×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 留置時(shí)間和非計(jì)劃拔管率比較 觀察組患兒的腋靜脈留置針保留時(shí)間要明顯優(yōu)于對(duì)照組，非計(jì)劃拔管率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)附表1。

2.2 并發(fā)癥比較 觀察組的患兒的靜脈炎、液體外滲、脫管、堵管等發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)附表2。

3 討論

一般而言，對(duì)于住院時(shí)間較短的新生兒，首選頭皮靜脈、四肢淺靜脈常規(guī)方法，但對(duì)于住院時(shí)間較長(zhǎng)的患兒而言，原則上要選擇腋靜脈，尤其是對(duì)于部分早產(chǎn)兒[3]。有文獻(xiàn)研究顯示，腋靜脈留置時(shí)間要長(zhǎng)于其他區(qū)域，一方面腋靜脈解剖結(jié)構(gòu)比較穩(wěn)定，發(fā)生意外脫落的幾率較小，同時(shí)由于靜脈血流速度快，能有效的減少藥物外滲[4]。而且腋靜脈發(fā)生污染的可能性也較低，一般不易發(fā)生靜脈炎，更不會(huì)發(fā)生機(jī)械性損傷[5][6][7]。而腋四肢靜脈易于固定，但新生兒四肢活動(dòng)幅度較大，容易發(fā)生留置針脫落，發(fā)生污染可能性也比較高，容易導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生，部分患兒還會(huì)出現(xiàn)輸液外滲等較嚴(yán)重的并發(fā)癥。但合理的護(hù)理管理能夠有效降低這些不良事件的發(fā)生率。

本研究中，針對(duì)新生兒腋靜脈置入留置針進(jìn)行了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，在可能的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生前，針對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)可能發(fā)生的事件進(jìn)行了有效的評(píng)估，并針對(duì)穿針?lè)椒?、靜脈炎、液體外滲、脫管、堵管等進(jìn)行了充分評(píng)估，并制定相應(yīng)的預(yù)防措施，最大程度降低了不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果表明，觀察組患兒的腋靜脈留置針保留時(shí)間要明顯優(yōu)于對(duì)照組，非計(jì)劃拔管率明顯低于對(duì)照組，患兒的靜脈炎、液體外滲、脫管、堵管等發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這些都能說(shuō)明護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能延長(zhǎng)留置針的保留時(shí)間，提升護(hù)理安全性，減少感染和靜脈炎或局部組織壞死的發(fā)生，能夠顯著降低護(hù)理不良事件發(fā)生率。而且護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，總結(jié)常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)種類，制定針對(duì)性的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)與患兒家屬的交流，提高了家屬的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

總之，針對(duì)腋靜脈留置針進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理安全有效，能有效的減少并發(fā)癥，值得臨床推廣。但風(fēng)險(xiǎn)的排除也需要考慮穿刺的熟練程度、手法及穿刺體位，這就需要通過(guò)正規(guī)的培訓(xùn)提高護(hù)士的穿刺技能，這也是值得關(guān)注的問(wèn)題。