河南省漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院（462300）張麗萍 王方方 徐鵬滿

股骨頸骨折在臨床上比較常見，與老年骨質(zhì)疏松、外力影響有關(guān)。該病臨床上注重手術(shù)治療，臨床效果明顯，致殘和死亡發(fā)生率較低[1]。但老年人一般自我保健意識(shí)和認(rèn)知能力較差，在加上自身基礎(chǔ)疾病、低下的免疫能力的影響，易出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死、骨折不愈合等并發(fā)癥，嚴(yán)重的影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[2]。因此，設(shè)計(jì)合理有序的護(hù)理方案是必要的。引導(dǎo)式護(hù)理是以循證為基礎(chǔ)，通過積極主動(dòng)的監(jiān)測患者并鼓勵(lì)患者自我管理，通過幫助患者的照顧者，積極主動(dòng)的利用醫(yī)院資源和社區(qū)資源[3]。近年來，我院對老年股骨頸骨折患者術(shù)后采用引導(dǎo)式護(hù)理，效果比較明顯，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2018年1月在漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院骨科接受治療的126名股骨頸骨折老年患者。所有患者均經(jīng)CT和X射線確診，并接受人工股骨頭置換術(shù)，排除多部位骨折、認(rèn)知障礙以及心肝肺疾病的患者。其中男72例，女54例；年齡63～81歲，平均（69.4±3.9）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成對照組和觀察組，對照組63例，其中男37例，女26例；年齡63～80歲，平均（68.6±3.5）歲；觀察組63例，其中男35例，女28例；年齡63～81歲，平均（69.2±4.2）歲。兩組患者的性別、年齡等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均接受人工股骨頭置換術(shù)治療，在此基礎(chǔ)上，對照組給予常規(guī)護(hù)理，采用分級(jí)分層管理模式，建立健康檔案，做好患者的飲食、心理、疼痛護(hù)理，同時(shí)依據(jù)傳統(tǒng)按需給予患者康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。觀察組患者在接受常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行引導(dǎo)式干預(yù)。

1.2.1 擬定流程 ①組建團(tuán)隊(duì)并進(jìn)行培訓(xùn)。②隨訪并評(píng)估。③制定個(gè)體健康計(jì)劃。④積極的給予支持、鼓勵(lì)和幫助。⑤家屬同步指導(dǎo)。⑥調(diào)查問卷及體格檢查。

1.2.2 引導(dǎo)式護(hù)理實(shí)施方案 ①組建引導(dǎo)式護(hù)理團(tuán)隊(duì)，主要由三名護(hù)士、一名全科醫(yī)師組成。并做好崗前培訓(xùn)和分工，崗前培訓(xùn)內(nèi)容包括自我管理知識(shí)和技能、溝通合作技巧。②對患者做好家訪，并進(jìn)行調(diào)查問卷和體格檢查。③制定健康管理計(jì)劃，護(hù)士依據(jù)患者的健康信息制定健康計(jì)劃，并通過共同討論、專家指導(dǎo)名修改護(hù)理計(jì)劃。同時(shí)做好與患者協(xié)商、溝通再次修訂計(jì)劃，計(jì)劃確定后反饋給患者和家屬，并進(jìn)行實(shí)施。④積極監(jiān)測患者，做好集中康復(fù)指導(dǎo)，告知康復(fù)鍛煉的重要性，共實(shí)施4次。每兩周進(jìn)行1次電話隨訪，并記錄在案。每月進(jìn)行一次入戶探訪，共進(jìn)行3次。了解患者對計(jì)劃的執(zhí)行情況，出現(xiàn)問題及時(shí)溝通和糾正。⑤建立微信群，與能熟練操作微信的患者或其家屬在線及時(shí)溝通，每周三下午5點(diǎn)在線指導(dǎo)。并推送康復(fù)鍛煉通俗易懂的圖片和經(jīng)驗(yàn)分享，樹立康復(fù)信心。

1.3 評(píng)估工具 ①一般自我效能感量表：王才康等翻譯并修訂，共10個(gè)條目，應(yīng)用4級(jí)評(píng)分法，得分越高，則表示自我效能越好[4]。②Barthel指數(shù)：0～100分計(jì)分，＜60分為良，41～60為中，≤40分為差[5]。③焦慮自評(píng)量表（SAS）：>50 分為焦慮。

附表1 兩組自我效能得分比較（±s，分）

附表1 兩組自我效能得分比較（±s，分）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

組別 出院時(shí) 出院后1個(gè)月 出院后3個(gè)月對照組 15.42±3.142 22.55±3.35 27.79±4.11觀察組 15.39±3.08 28.39±3.22a 36.12±4.58a

附表2 兩組自理能力比較（±s，分）

附表2 兩組自理能力比較（±s，分）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

組別 出院時(shí) 出院后1個(gè)月 出院后3個(gè)月對照組 29.42±7.52 57.28±12.27 83.89±7.33觀察組 29.39±7.49 72.37±10.04a 89.27±6.59a

附表3 兩組SAS評(píng)分比較（±s，分）

附表3 兩組SAS評(píng)分比較（±s，分）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

組別 出院時(shí) 出院后1個(gè)月 出院后3個(gè)月對照組 47.28±3.27 42.58±4.36 37.36±2.22觀察組 47.29±3.12 35.25±4.12a 29.12±2.17a

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件，計(jì)量資料用（±s）表示，采用重復(fù)測量方差分析法。計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組自我效能得分比較 重復(fù)測量方差分析顯示，兩組患者出院時(shí)、出院后1個(gè)月、3個(gè)月的自我效能得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=78.22，P＜0.05），隨時(shí)間推移而改變（F=102.67，P＜0.05），并存在方法與時(shí)間的交互作用（F=89.28，P＜0.05）。其中觀察組出院后1個(gè)月、3個(gè)月的自我效能得分明顯高于對照組（P＜0.01）。見附表1。

2.2 自理能力 重復(fù)測量方差分析顯示，兩組患者出院時(shí)、出院后1個(gè)月、3個(gè)月的自理能力得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=72.37，P＜0.05），隨時(shí)間推移而改變（F=103.47，P＜0.05），并存在方法與時(shí)間的交互作用（F=82.18，P＜0.05）。其中觀察組出院后1個(gè)月、3個(gè)月的自理能力得分明顯高于對照組（P＜0.01）。見附表2。

2.3 SAS評(píng)分比較 重復(fù)測量方差分析顯示，兩組患者出院時(shí)、出院后1個(gè)月、3個(gè)月的SAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=76.42，P＜0.05），隨時(shí)間推移而改變（F=122.47，P＜0.05），并存在方法與時(shí)間的交互作用（F=68.85，P＜0.05）。其中觀察組出院后1個(gè)月、3個(gè)月的SAS評(píng)分明顯高于對照組（P＜0.01）。見附表3。

3 討論

有研究表明，引導(dǎo)式護(hù)理（Guided Care）模式是以循證為基礎(chǔ)，為老年患者及其家屬提供一種簡單可操作、且相互聯(lián)系的護(hù)理模式，通過有效、支持性疾病管理模式，降低對公共衛(wèi)生資源的利用，提高護(hù)理有效性、照顧者的照顧能力以及自我效能[3]。本研究針對股骨頸骨折的老年患者實(shí)施引導(dǎo)式護(hù)理，通過調(diào)查研究、相互溝通建立有效的護(hù)理措施，為患者提供實(shí)用的護(hù)理自我管理知識(shí)，為信息有效性提供保證。通過定期的電話隨訪和家訪，在建立良好的醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)上，調(diào)動(dòng)患者康復(fù)鍛煉的主動(dòng)性，改善患者的情緒，提高患者的自理能力。

本研究結(jié)果還顯示，引導(dǎo)式護(hù)理能有效的改善患者的情緒，降低患者的SAS評(píng)分。并與干預(yù)方法與干預(yù)時(shí)間存在一定的交互作用，提示引導(dǎo)式護(hù)理能在一定程度上緩解患者的焦慮和抑郁，提高患者對生活的滿意程度，同時(shí)也說明針對不同的患者采取不同的引導(dǎo)方式，給予患者一定的精神關(guān)懷，可以緩解患者的負(fù)性情緒。而且通過定期的電話隨訪和家訪，通過相互溝通，積極引導(dǎo)，能使患者和家屬樹立積極向上的心態(tài)，提升生活的滿意度。而且通過對不同組患者的自理能力比較也發(fā)現(xiàn)，通過引導(dǎo)式護(hù)理干預(yù)后，患者的進(jìn)食、洗澡、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平底行走、上下樓梯等自理能力得到改善，患者能以積極良好的個(gè)體面對生活，激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性和自我管理的能力。

總之，引導(dǎo)式護(hù)理能提高患者的自我效能，樹立積極向上的心態(tài)，提高患者的自理能力，設(shè)計(jì)科學(xué)合理，值得臨床推廣。