河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院（475000）徐百升 胡春艷

河南省人民醫(yī)院（450003）夏璐

血液透析（HD）是一種救治各種腎功能衰竭的有效方法之一，而抗凝劑的使用則能夠保證血液透析的順利進(jìn)行，能夠提高HD患者的生存質(zhì)量[1]。目前臨床中常用的抗凝劑是肝素，但是肝素的抗凝效果并不是很理想，出血風(fēng)險(xiǎn)較高，這對(duì)有高危出血傾向患者更加不保險(xiǎn)，因此肝素抗凝一般不建議針對(duì)該類型患者的血液透析。但血液透析過程中若不使用抗凝劑會(huì)導(dǎo)致透析不充分。枸櫞酸鈉抗凝是近幾年來國(guó)內(nèi)新引進(jìn)的抗凝劑，有數(shù)據(jù)報(bào)道，枸櫞酸鈉抗凝安全性較高，能夠應(yīng)用在高危出血傾向患者的血液透析中[2]。為探討枸櫞酸鈉抗凝在高危出血傾向患者血液透析中的應(yīng)用效果，本研究選取58例具有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的HD患者為研究對(duì)象，58例患者皆采用枸櫞酸鈉抗凝，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選取我院在2015年12月～2018年6月期間的58例具有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的血液透析患者為研究對(duì)象，包括男38例，女20例，患者年齡42～67歲，平均年齡（54.2±1.5）歲。其中，糖尿病腎病21例，原發(fā)性腎小球疾病19例，多囊腎9例，高血壓腎損害9例，高危出血風(fēng)險(xiǎn)分析：腹膜透析置管術(shù)11例，合并眼底出血8例，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)9例，合并消化道出血9例，合并多囊腎出血11例，合并腦出血10例。上述患者在年齡，性別，病情等自然指標(biāo)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高危出血風(fēng)險(xiǎn)的血液透析標(biāo)準(zhǔn)的患者；②愿意簽署知情同意書并配合治療的患者；③對(duì)本次可能使用到的藥物不過敏的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神且生活不能自理的患者；②肝功能衰竭患者；③低血壓患者；④不可逆低氧血癥患者；⑤對(duì)本次藥物過敏或?qū)Χ喾N藥物過敏的患者；⑥不愿簽署知情同意書或者不愿意配合治療的患者。

1.2 透析方法 所有患者先簽署知情同意書后方法實(shí)行研究。透析機(jī)用德國(guó)費(fèi)森尤斯透析機(jī)、德國(guó)貝朗透析機(jī)，透析器為尼普洛150G、金寶14L、費(fèi)森尤斯FX60，將天津摯信鴻達(dá)透析干粉、A液和B液作為透析液，透析液電解質(zhì)含有130～138mmol/L鈉，22～31mmol/L碳酸氫根，2.0mmol/L鉀，1.5mmol/L鈣，0.5mmol/L鎂，透析在37℃進(jìn)行，透析血流量250ml/min。在給患者進(jìn)行透析前，用500ml生理鹽水+100mg肝素沖洗透析管路以及透析器，最后用生理鹽水再次進(jìn)行沖洗，將輸液三通接入患者的動(dòng)脈端，將枸櫞酸鈉用輸液泵從三通泵入，輸入的劑量為血流量的1.2～1.5倍，枸櫞酸鈉速度4～6ml/min，根據(jù)患者血液中游離鈣濃度，ACT（激活凝血時(shí)間）結(jié)果，血?dú)夥治觯缒?，干體質(zhì)量等指標(biāo)及時(shí)調(diào)整患者的劑量。每次透析進(jìn)行4h，每隔2h檢查患者的動(dòng)脈血?dú)狻?/p>

1.3 觀察指標(biāo)[3]①患者電解質(zhì)和pH的評(píng)估：在患者每次透析的前、中（2h）、后都要采集患者的血液，檢測(cè)血液中的血鈉，鉀，氯，血液中的總鈣含量和游離鈣水平，檢測(cè)血液的pH值。②患者腎功能和凝血功能的評(píng)估：SCr（血肌酐）和BUN（尿素氮）含量，及時(shí)檢測(cè)并記錄透析前和后的ACT水平。③不良反應(yīng)發(fā)生率的評(píng)估：及時(shí)觀察并記錄患者發(fā)生出血的概率，以及發(fā)生抽搐，痙攣，四周麻木和唇周麻木的概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，正態(tài)計(jì)量資料以(±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以%表示。P＜0.05表示對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者血液中的電解質(zhì)和pH的評(píng)估58例患者共進(jìn)行了203次血液透析，結(jié)果由附表1可知，透析2h和透析結(jié)束后的血鈉，血氯，總鈣含量以及游離鈣含量和pH值與透析前相比沒有出現(xiàn)明顯改變，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但透析后2h以及透析接受后的血鉀濃度與透析前相比有明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 患者腎功能和凝血功能的評(píng)估 由附表2可見，患者在透析前后的SCr，BUN水平較透析前皆明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但動(dòng)脈端ACT無明顯變化，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 患者不良反應(yīng)發(fā)生率的評(píng)估 58例患者共進(jìn)行了203次血液透析，203次透析中無出血情況發(fā)生，共發(fā)生凝血事件9次，發(fā)生率為4.43%，抽搐發(fā)生3例（1.48%），痙攣發(fā)生3例（1.48%），四周麻木2例（0.99%）和唇周麻木發(fā)生6例（2.96%）。

附表1 電解質(zhì)和pH的評(píng)估的比較(±s)

附表1 電解質(zhì)和pH的評(píng)估的比較(±s)

注：#表示與透析前相比具有明顯差異P＜0.05。

檢測(cè)時(shí)間 血鈉（mmol/L）血鉀（mmol/L）血氯（mmol/L）總鈣（mmol/L）游離鈣（mmol/L） 血液pH值透析前 138.2±9.4 5.8±1.2 103.1±6.3 2.32±0.43 1.05±0.12 7.42±0.42透析2h 139.9±8.9 4.9±0.9# 101.9±5.2 2.17±0.52 0.96±0.19 7.39±0.48透析后 142.4±10.3 4.4±1.1# 100.2±7.2 2.26±0.25 1.20±0.18 7.36±0.54

附表2 患者腎功能和凝血功能的比較(±s)

附表2 患者腎功能和凝血功能的比較(±s)

注：#表示與透析前相比具有明顯差異P＜0.05。

檢測(cè)時(shí)間 SCr(μmol/L) BUN(mmol/L) ACT透析前 681.3±152.4 26.24±4.97 128.4±14.9透析2h 458.4±132.8# 11.98±4.24# 129.5±13.4透析后 365.8±139.4# 8.02±3.98# 128.9±11.3

3 討論

血液透析（HD）患者在透析過程中存在很多危險(xiǎn)因素，尤其是具有高危出血傾向的HD患者，面臨著極大的出血風(fēng)險(xiǎn)[4]。臨床中在透析過程中常用的抗凝劑為普通肝素，在普通的血液透析患者中使用效果較好，但在具有高危出血傾向的HD患者中使用會(huì)加大患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于此類患者透析時(shí)一般不使用肝素抗凝，然而不使用抗凝劑的結(jié)果常常造成透析器凝血進(jìn)而引起透析不充分，影響患者的透析效果[5]。枸櫞酸能夠與血漿鈣離子進(jìn)行鰲和，達(dá)到阻止凝血的目的。有文獻(xiàn)報(bào)道，枸櫞酸鈉能在體內(nèi)進(jìn)行正常代謝，即使用枸櫞酸鈉抗凝具有很高的安全性，不會(huì)對(duì)人的身體健康產(chǎn)生不利影響。為探究枸櫞酸鈉抗凝在高危出血傾向的HD患者中的效果，本研究選取了我院58例具有高危出血傾向的HD患者作為研究對(duì)象，結(jié)果表明203次血液透析中，與透析前相比，透析后的血鉀濃度，SCr（血肌酐）和BUN（尿素氮）濃度皆出現(xiàn)明顯下降（P＜0.05），其他指標(biāo)如血鈉，血氯等皆無明顯變化（P>0.05），透析過程中并未出現(xiàn)出血情況，但凝血情況出現(xiàn)9次，發(fā)生概率為4.43%，抽搐發(fā)生概率1.48%，痙攣發(fā)生概率1.48%，四周麻木發(fā)生概率0.99%。唇周麻木發(fā)生概率2.96%，說明枸櫞酸鈉抗凝引起的不良反應(yīng)發(fā)生率很低，具有較高的安全性。枸櫞酸鈉抗凝的應(yīng)用明顯降低了高危出血傾向的HD患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高，臨床效果顯著，值得醫(yī)院推廣和應(yīng)用。