河南省洛陽市第一人民醫(yī)院(471002)白志剛
高位梗阻惡性黃疸多為胰頭癌、肝癌、膽道惡性腫瘤等壓迫或侵犯膽總管、肝管,以致膽汁難以順利進入腸道所致,對患者生命健康構成了極大威脅[1]。同時,若高位梗阻惡性黃疸患者未得到及時有效治療,則可引發(fā)重度感染、肝功能衰竭等。經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流膽道金屬支架介入術為高位梗阻惡性黃疸新型治療措施,可減少血清總膽紅素含量,改善肝功能,延長患者生存期限,以此為抗腫瘤治療提供良好條件[2]。本研究選取我院78例高位梗阻惡性黃疸患者,探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流膽道金屬支架介入術應用效果。報告如下。
1.1 一般資料 選取2006年6月~2018年4月高位梗阻惡性黃疸患者78例,隨機數(shù)字表法分為對照組(n=39)與研究組(n=39)。對照組男23例,女16例;年齡42~69歲,平均(54.21±6.69)歲。研究組男21例,女18例;年齡43~71歲,平均(53.98±6.82)歲。兩組年齡、性別、疾病類型等均衡可比(P>0.05),且本研究符合《世界醫(yī)學會赫爾辛基宣言》相關要求。所有患者經(jīng)病理檢查及CT等確診為高位梗阻惡性黃疸;肝功能Child-Pugh分級為A~B級;知曉本研究,簽署同意書。
1.2 方法 研究組采取經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流膽道金屬支架介入術,平臥位,外展右側上肢和軀干呈90°左右夾角,經(jīng)數(shù)字減影血管造影輔助明確體表穿刺點(通常為右側腋中線肋膈角下第2肋間隙肋骨上緣、左側肝管選取劍突下),經(jīng)利多卡因實施局部浸潤麻醉,沿肋骨上緣以千葉針垂直皮膚進針,針尖朝右心膈角,待針尖至距心膈角2.5cm左右終止進針,退出針芯,安上帶有造影劑注射器,造影同時退出千葉針,待膽管顯影后終止操作,引導患者平穩(wěn)呼吸,外接注射器去除,經(jīng)針芯將導絲送至膽管分支,撤出套管中內(nèi)管和支撐管、導絲,經(jīng)套管插入超滑導絲,固定后撤出套管,置入導管,配合應用導絲導管,盡量通過狹窄處,經(jīng)交換導絲置入膽道引流管,固定盤曲引流管頭端于十二指腸,擬實施支架置入術,球囊導管擴張,經(jīng)數(shù)字減影血管造影輔助通過支架輸送器把支架釋放于狹窄處,擱置引流管,查看支架擴張狀況;若多次操作仍難以通過狹窄處,則首先進行外引流,將導管頭盤曲于擴張膽道中,待炎癥消退后實施支架介入或引流。對照組采取開腹引流術,參照患者具體梗阻位置選取對應引流術式。
1.3 觀察指標 ①統(tǒng)計兩組手術前后肝功能指標[丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)]水平,抽取空腹靜脈血4ml,離心(3000r/min,10min)取上清液,以深圳新產(chǎn)業(yè)MAGLUMI1000化學發(fā)光儀經(jīng)化學發(fā)光法測定;②統(tǒng)計兩組并發(fā)癥,包括膽汁漏、再發(fā)梗阻、引流管阻塞、急性胰腺炎、膽管感染。
1.4 統(tǒng)計學方法 通過SPSS21.0對數(shù)據(jù)進行分析,計量資料(±s)表示,t檢驗,計數(shù)資料n(%)表示,χ2檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 肝功能 術前兩組血清ALT、AST、TBIL水平無顯著差異(P>0.05),術后兩組血清ALT、AST、TBIL水平較術前降低,且研究組低于對照組(P<0.05)。見附表1。
2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 研究組并發(fā)癥發(fā)生率(12.82%)低于對照組(33.33%)(P<0.05)。見附表2。
附表1 兩組肝功能指標水平比較(±s)
附表1 兩組肝功能指標水平比較(±s)
時間 組別 例數(shù) ALT(U/L) AST(U/L) TBIL(umol/L)術前研究組 39 126.21±25.12 99.43±31.32 144.21±30.12對照組 39 130.23±22.70 101.41±30.37 146.35±28.35 t 0.742 0.283 0.323 P 0.461 0.778 0.748術后研究組 39 68.19±20.22 75.20±20.31 97.50±22.68對照組 39 97.34±19.31 92.88±18.15 118.23±26.41 t 6.511 4.054 3.719 P 0.000 0.000 0.000
附表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]
高位梗阻惡性黃疸多累及膽管,可致使肝內(nèi)膽汁大量淤積,損害患者肝臟功能,因此疾病發(fā)生后應立即采取有效措施對患者實施干預,避免病情進展增加治療難度,對患者預后產(chǎn)生負面影響[3]。
逆行胰膽管造影及手術引流等措施為傳統(tǒng)臨床治療高位梗阻惡性黃疸的常用措施,可取得一定效果,但創(chuàng)傷較大,術后易引發(fā)諸多并發(fā)癥,且生存期限較短,病死率較高,導致其臨床應用存在局限性[4]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流也是臨床治療高位梗阻惡性黃疸的重要措施,具有微創(chuàng)性,安全性較高,且引流效果較好,但由于患者膽汁被引流至體外,故極易造成酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂。相關研究還表明,單純經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流極易受呼吸運動及膽汁淤積等諸多因素影響而發(fā)生引流管堵塞、脫落或移位等,甚至可于穿刺部位發(fā)生感染、形成竇道等,對疾病良好轉歸產(chǎn)生了不利影響,而聯(lián)合實施膽道金屬支架介入治療可有效避免上述不足[5]。此外,采取經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流膽道金屬支架介入術可直接實時呈現(xiàn)擴張膽管,顯示穿刺路徑,以此避開血管,避免對其造成損傷,并可提高一次性穿刺成功幾率,且利于術者明確辨別含氣膈上組織及肝臟組織[6]。本研究結果顯示,術后研究組血清ALT、AST、TBIL水平低于對照組,且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05),表明采取經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流膽道金屬支架介入術對高位梗阻惡性黃疸患者予以治療,可更有效改善其肝功能,同時利于減少術后并發(fā)癥,保證手術治療安全性,對促使疾病良好轉歸具有一定積極意義。同時,結合本研究認為,采取經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流膽道金屬支架介入術時,可首先抽吸膽汁,直至膽管變細,再配合應用導管和超滑導絲,經(jīng)正反向扭控導絲對突破口予以探查,更有利于通過梗阻段膽管。此外,膽道金屬支架若需覆蓋十二指腸乳頭,則應避免伸至十二指腸過多,防止造成十二指腸損傷及逆行感染等;若膽道彎曲度較大,則應選取順應性好、柔軟支架,防止支架端口和膽道成角影響膽道通暢性。
綜上所述,采取經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流膽道金屬支架介入術對高位梗阻惡性黃疸患者予以治療,可有效改善患者肝功能,且并發(fā)癥發(fā)生率較低,具有安全性。