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        影像學(xué)檢查在膽石性腸梗阻臨床診療中的價(jià)值探討

        2019-10-18 01:31:52葛梅英趙士海萬(wàn)凱明

        葛梅英 趙士海 萬(wàn)凱明 金 航

        膽石性腸梗阻是膽結(jié)石病變不常見(jiàn)的并發(fā)癥,約占機(jī)械性腸梗阻患者總量的1%~4%,由于患者年齡往往較大,常合并有其他疾病,比如心血管、呼吸系統(tǒng)以及內(nèi)分泌疾病,加上初發(fā)癥狀不典型,診斷易延誤等原因,膽石性腸梗阻的并發(fā)癥和死亡率較高[1],因此,及時(shí)診斷和治療具有重要臨床意義。本研究旨在回顧性總結(jié)分析膽石性腸梗阻病例的腹部X線(xiàn)平片、CT、MR、超聲檢查及臨床資料,探討影像學(xué)檢查在膽石性腸梗阻診療中的價(jià)值,提高對(duì)該病變的認(rèn)識(shí)和診斷正確率。

        方 法

        1.臨床資料

        回顧性分析2011年10月至2017年6月,經(jīng)臨床及手術(shù)證實(shí)的13例膽石性腸梗阻患者的影像與臨床資料,其中男性7例,女性6例,年齡39~92歲,平均 78.5±15.6 歲。

        2.影像學(xué)檢查方法

        所有患者均進(jìn)行腹盆部CT掃描,3例同時(shí)完成增強(qiáng)CT檢查,2例患者曾于本次就診1~4年前掃描過(guò)腹部CT平掃。CT掃描機(jī)為GE Lightspeed VCT,探測(cè)器列陣64×0.625,螺距1.375,常規(guī)重建層厚5~7.5mm,掃描前無(wú)特殊胃腸道準(zhǔn)備,掃描范圍自膈頂?shù)脚枨坏撞俊?例進(jìn)行了MRI檢查,其中1例同時(shí)完成增強(qiáng)掃描,使用GE SIGNA 1.5T超導(dǎo)MR掃描儀,掃描序列包括快速自旋回波FSET2WI、穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)采集成像(FIESTA)、磁共振膽胰管成像(MRCP)、快速梯度回波LAVAT1WI成像序列,聯(lián)合使用體表腹部線(xiàn)圈和背部脊柱線(xiàn)圈,掃描區(qū)域覆蓋中上腹部。8例于術(shù)前完成了腹部B超檢查,6例于CT掃描前完成腹部立臥位X線(xiàn)平片檢查。

        3.臨床及影像分析

        查詢(xún)患者的臨床診療過(guò)程、手術(shù)發(fā)現(xiàn)及最終結(jié)果。影像資料分析:膽囊及膽管情況,包括膽囊壁、膽囊腔積氣、膽囊內(nèi)殘余結(jié)石,膽管有無(wú)擴(kuò)張與積氣;分析腸道內(nèi)結(jié)石情況,包括形態(tài)、密度/信號(hào)、位置、數(shù)量,測(cè)量結(jié)石的長(zhǎng)短徑;分析腸道梗阻情況,測(cè)量腸管最大徑;觀察伴隨情況,包括胸腔積液、腹水、肺部炎癥等。

        結(jié) 果

        1.臨床診療情況

        10例患者有明確膽囊結(jié)石病史2~20年,4例糖尿病史,5例高血壓病史,2例冠心病史,1例乳腺癌病史,1例消化性潰瘍出血史。本次就診主要癥狀為腹脹、腹痛、惡心及嘔吐4小時(shí)~14天,5例出現(xiàn)停止排氣、排便2~8天,2例出現(xiàn)腹瀉,1例有嘔血、黑便。

        2例患者給予保守治療后,膽石經(jīng)肛門(mén)自行排出;10例患者行單純小腸切開(kāi)取石術(shù),其中7例右上腹膽囊十二指腸區(qū)域粘連嚴(yán)重,無(wú)法探查,2例手術(shù)探查證實(shí)膽囊十二指腸瘺(其中一例39歲年齡最小的患者,于9月后二次手術(shù),行膽囊切除及膽腸內(nèi)瘺修補(bǔ)),1例未見(jiàn)膽腸瘺,推測(cè)結(jié)石通過(guò)顯著擴(kuò)張的膽總管進(jìn)入腸道;1例患者行外科手術(shù),剖腹探查,發(fā)現(xiàn)空回腸交界區(qū)結(jié)石,患者高齡(89歲),肺功能欠佳,通過(guò)手法輕柔將結(jié)石擠過(guò)回盲部至結(jié)腸脾曲,術(shù)后5天,結(jié)石排出。

        2.腹部CT影像表現(xiàn)

        本組13例CT圖像中,膽囊壁增厚、膽囊腔擴(kuò)大10例,膽囊萎縮3例,膽囊內(nèi)積氣11例,膽囊內(nèi)殘余結(jié)石6例,顯示膽囊十二指腸瘺6例,膽管擴(kuò)張伴積氣10例,膽總管結(jié)石7例,膽總管最寬達(dá)1.7cm×2.7cm,2例患者既往腹部CT提示膽囊結(jié)石,本次CT可見(jiàn)膽囊內(nèi)結(jié)石消失。

        13例患者CT圖像均可見(jiàn)腸道內(nèi)結(jié)石1枚,位于十二指腸降段1例,左上腹空腸3例,中腹部空回腸交界區(qū)2例,盆腔內(nèi)回腸2例,右下腹回腸5例。結(jié)石呈近似橢圓形或圓形,短徑2.46±0.37cm,長(zhǎng)徑3.19±0.47cm,12例結(jié)石含鈣化高密度,主要呈環(huán)狀分布,1例結(jié)石密度與小腸液相近。小腸管呈梗阻改變,結(jié)石以近腸管擴(kuò)張、積氣積液,管徑約3.88±0.44cm。

        3例CT增強(qiáng)檢查的病例,腸系膜動(dòng)靜脈顯示良好,未見(jiàn)血栓征象。2例結(jié)石自行排出的病例,在隨后5~7天CT復(fù)查中,發(fā)現(xiàn)小腸內(nèi)結(jié)石移位至結(jié)腸中。5例患者伴有腹水,3例伴有兩側(cè)胸腔積液、兩下肺炎癥。

        圖1 女性,84歲,腹痛、腹瀉2周。A.4年前腹部CT顯示膽囊內(nèi)結(jié)石。B.本次腹部CT顯示膽囊內(nèi)結(jié)石消失,膽囊內(nèi)積氣,膽囊十二指腸瘺(白箭)。C.本次腹部CT顯示,原膽囊內(nèi)結(jié)石位于十二指腸降段(箭頭)。D.5天后MRI掃描復(fù)查,T2WI結(jié)石呈低信號(hào)(箭頭),位于十二指腸靠近屈氏韌帶處。E.MRI T1WI增強(qiáng)掃描,顯示膽囊十二指腸瘺(白箭),十二指腸擴(kuò)張(雙箭頭)。圖2 女性,82歲,腹痛9天,嘔吐、停止排氣排便8天。A.腹部X線(xiàn)立位片,小腸管擴(kuò)張,伴氣液平(箭頭),可見(jiàn)膽管及膽囊區(qū)異常氣體影(白箭)。B.腹部CT示膽囊壁增厚、膽囊積氣(向右箭),膽管積氣(向上箭)。C.腹部CT示擴(kuò)張-正常小腸移行處團(tuán)狀影(白箭),密度類(lèi)似小腸液,手術(shù)證實(shí)為異位膽石。

        3.腹部超聲、X線(xiàn)平片及MR檢查情況

        8例行超聲檢查的病例,顯示膽囊壁增厚、膽囊炎改變,可見(jiàn)膽囊內(nèi)殘余結(jié)石5例,膽囊積氣4例,膽管積氣6例,8例患者均行上腹部檢查,未探測(cè)到腸道內(nèi)異位結(jié)石。

        6例腹部X線(xiàn)立臥位檢查的病例,均顯示腸梗阻改變,腸管擴(kuò)張,積氣積液,可見(jiàn)氣液平,其中4例可見(jiàn)膽道積氣,均未能顯示異位結(jié)石。

        4例行腹部MRI檢查的患者,4例均顯示腸梗阻改變,3例顯示膽囊十二指腸瘺,1例結(jié)石位于十二指腸近屈氏韌帶處,呈低信號(hào)影,3例結(jié)石位置較低,超出掃描范圍(CT證實(shí)位于回腸),不能顯示,對(duì)于膽囊內(nèi)殘留結(jié)石與積氣不易區(qū)分,膽管內(nèi)積氣較難判斷。部分病例圖像參見(jiàn)圖1、2。

        討 論

        膽石性腸梗阻臨床上比較少見(jiàn),但近年來(lái)發(fā)病率有增加的趨勢(shì),可能與老年人增多,對(duì)此病變的認(rèn)識(shí)和診斷提高有關(guān),膽石性腸梗阻大約占各種原因引起機(jī)械性腸梗阻患者總量的1%~4%,在大于65歲的腸梗阻患者中可達(dá)25%[1],平均發(fā)病年齡約74歲,本組資料中患者平均年齡78.5歲,文獻(xiàn)報(bào)道膽石性腸梗阻女性多于男性(3:1~7:1)[2],本組資料的發(fā)病率無(wú)明顯性別差異,可能與病例數(shù)較少有關(guān)。膽石性腸梗阻的臨床癥狀不具有特異性[3],臨床癥狀與膽石所在位置相關(guān),通常與其他原因引起的腸梗阻癥狀相似,本研究對(duì)象臨床癥狀多表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、停止排氣、排便,由于癥狀可以間斷性出現(xiàn),患者從初發(fā)癥狀到就診的時(shí)間間隔長(zhǎng)短不一,文獻(xiàn)報(bào)道患者就診到外科手術(shù)治療的間隔差異很大(2~37天)[3],本組資料中,最短為4小時(shí),最長(zhǎng)為兩周。

        膽石性腸梗阻為小腸或結(jié)腸的機(jī)械性腸梗阻,腸內(nèi)膽石可以單個(gè)或多個(gè),結(jié)石通常較大,直徑大于2~2.5cm[1],本組資料中,異位膽石的平均長(zhǎng)、短徑為3.19和2.46cm。文獻(xiàn)報(bào)道60%膽石滯留于回腸、回盲瓣區(qū)域,空腸約占16%,胃腔內(nèi)約15%,結(jié)腸約2~8%[2],本組資料中,回腸內(nèi)膽石占了半數(shù)以上(7/13),分析與回腸管徑相對(duì)較小有關(guān)。大多數(shù)情況下,異位膽石通過(guò)膽腸內(nèi)瘺進(jìn)入腸道,最常見(jiàn)的是膽囊-十二指腸瘺,約占85%的病例,其余類(lèi)型的膽腸瘺相對(duì)少見(jiàn),包括肝內(nèi)膽管十二指腸、膽總管十二指腸、膽囊胃、膽囊空腸和膽囊結(jié)腸瘺[1],分析原因?yàn)榻Y(jié)石長(zhǎng)期慢性壓迫、膽囊壁反復(fù)發(fā)作的炎癥所致,少數(shù)情況下,膽腸瘺可以繼發(fā)于膽囊惡性腫瘤[4]。個(gè)別情況下,膽總管石可通過(guò)十二指腸壺腹部進(jìn)入腸道,也可以是醫(yī)源性操作導(dǎo)致膽石進(jìn)入腸道。如果膽石滯留于十二指腸,導(dǎo)致胃出口梗阻,稱(chēng)為Bouveret綜合征,約占膽石性腸梗阻病例的1%~3.5%[2]。然而,患者就診時(shí),并非所有患者都能通過(guò)問(wèn)診,得到明確的膽結(jié)石病史,文獻(xiàn)報(bào)道25%~75%的患者可有明確的既往膽囊病史[1,3],本研究資料中,10/13例患者有膽囊結(jié)石病史,因此,無(wú)膽結(jié)石病史,并不能除外膽石性腸梗阻的診斷。

        腹部X線(xiàn)立臥位平片常用于診斷腸梗阻、胃腸道穿孔,膽石性腸梗阻腹部X線(xiàn)平片典型表現(xiàn)為Rigler三聯(lián)征,即膽道積氣,小腸梗阻,不透X線(xiàn)的異位膽石[5],但在多數(shù)情況下,僅能觀察到其中兩個(gè)征象,碘水造影可顯示腸道瘺口位置及大小[6]。本組資料中,6例X線(xiàn)平片均顯示小腸梗阻改變,4例顯示膽道積氣,但未能顯示異位膽石,文獻(xiàn)報(bào)道僅10%~20%的膽石能在X線(xiàn)平片上顯示[4]。膽道積氣征象高度提示膽石性腸梗阻,但還可見(jiàn)于Oddi括約肌功能障礙、ERCP術(shù)后等情況,膽道積氣在X線(xiàn)平片上容易漏診。因此,X線(xiàn)平片能較好顯示膽石性腸梗阻的腸道改變,需特別留意觀察膽道情況,對(duì)于進(jìn)一步分析腸梗阻的原因,具有一定價(jià)值。CT掃描常用于腸道病變的診斷[7],膽石性腸梗阻的CT征象可表現(xiàn)為腸道梗阻、異位膽石、膽囊異常等,增強(qiáng)CT對(duì)于膽石性腸梗阻診斷的正確率很高[3],口服陽(yáng)性對(duì)比劑之后CT掃描,有利于顯示膽腸瘺口,但有可能掩蓋腸道內(nèi)的異位膽石。本組資料中,所有病例通過(guò)CT平掃,都明確或高度提示膽石性腸梗阻診斷,CT平掃已能滿(mǎn)足要求,但增強(qiáng)CT對(duì)于判斷腸道的血運(yùn)狀態(tài)、腸道壁有無(wú)水腫等情況,具有優(yōu)勢(shì)。本研究中,膽石性腸梗阻的CT征象可總結(jié)為:①膽囊異常,包括膽囊壁增厚、膽囊內(nèi)積氣,膽囊內(nèi)可有殘余結(jié)石;②膽腸內(nèi)瘺,當(dāng)瘺口較大時(shí),腸液充填于瘺口區(qū)域,CT能直接顯示膽腸瘺;③膽管異常,包括膽管擴(kuò)張、積氣,膽管內(nèi)可伴有結(jié)石;④小腸梗阻改變,包括腸腔擴(kuò)張、積氣、積液,腸腔內(nèi)氣液平,腸壁可增厚;⑤腸腔內(nèi)異位結(jié)石,絕大多數(shù)患者腸道內(nèi)結(jié)石能得到很好的顯示,非鈣化膽石有可能類(lèi)似軟組織腫塊;⑥并發(fā)癥,長(zhǎng)時(shí)間腸梗阻、膽石壓迫腸壁,可以出現(xiàn)腹水等。

        腹部超聲檢查常用于檢查膽囊病變,是便捷、無(wú)創(chuàng)的方法,對(duì)于膽石性腸梗阻的患者,超聲檢查可評(píng)估膽囊及膽管情況,檢測(cè)有無(wú)膽道積氣,但對(duì)于腸梗阻的檢查效果欠佳。文獻(xiàn)報(bào)道,如果臨床高度懷疑膽石性腸梗阻,有經(jīng)驗(yàn)的超聲檢查人員,可以檢測(cè)到腸道內(nèi)的異位結(jié)石,通過(guò)Rigler三聯(lián)征,確定膽石性腸梗阻的診斷[8]。本組資料中,8例超聲檢查患者中,所有患者都顯示膽囊異常,檢測(cè)到膽管積氣6例,由于未行全腹部檢查,因此,未檢測(cè)到異位膽石。磁共振成像顯示膽道內(nèi)小結(jié)石,尤其是CT掃描陰性結(jié)石,具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[9],本研究認(rèn)為,由于結(jié)石多表現(xiàn)為低信號(hào),而腸道內(nèi)常有氣體,對(duì)于腸道內(nèi)結(jié)石顯示會(huì)受一定干擾,膽石性腸梗阻患者,常有膽囊及膽管內(nèi)積氣,磁共振對(duì)于膽囊或膽管結(jié)石和氣體也較難區(qū)分。本組資料中,磁共振很容易發(fā)現(xiàn)腸梗阻改變,可較好地顯示膽十二指腸瘺,但由于掃描范圍受到線(xiàn)圈的限制,對(duì)于異位膽石,4例患者中僅一例位于十二指腸得以顯示,加上磁共振成像較為費(fèi)時(shí),因此,本研究認(rèn)為,對(duì)于膽石性腸梗阻診斷,總體效果不如CT。

        在實(shí)際臨床工作中,患者情況多變,加上膽石性腸梗阻總體少見(jiàn),膽石性腸梗阻的診斷難易程度也會(huì)有所不同。本組研究對(duì)象中,有兩例患者通過(guò)對(duì)比先前CT圖像,發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)結(jié)石消失,很容易得出診斷。少部分患者膽石密度較低,和小腸液接近,對(duì)于診斷也造成一定干擾,本研究中的一例,術(shù)前CT不能完全確定異位膽石,但根據(jù)膽囊及膽管積氣,患者腸管擴(kuò)張、梗阻改變,高度提示膽石性腸梗阻的可能,得到及時(shí)的外科手術(shù)治療。部分患者有膽囊內(nèi)殘余結(jié)石,對(duì)臨床診療工作也可能有一定的干擾,本組資料中,患者就診時(shí)上腹部超聲檢查,膽囊內(nèi)可見(jiàn)結(jié)石,當(dāng)時(shí)沒(méi)有考慮到膽石性腸梗阻的診斷,患者隨后作了腹部MRI檢查,膽囊內(nèi)可見(jiàn)結(jié)石影,同時(shí)發(fā)現(xiàn)了腸梗阻征象,但掃描范圍有限,未能觀察到盆腔情況,此后,再行全腹盆CT掃描,發(fā)現(xiàn)盆腔回腸內(nèi)異位膽石,最終明確診斷。也有患者之前曾在本單位體檢時(shí),超聲診斷有膽囊結(jié)石,本次就診超聲發(fā)現(xiàn)膽囊、膽管內(nèi)積氣,未見(jiàn)結(jié)石,想到膽石性腸梗阻可能,隨后行腹部CT檢查,最終確定膽石性腸梗阻的診斷??傮w而言,CT為膽石性腸梗阻術(shù)前診斷的最佳方法。

        膽石性腸梗阻保守治療方法包括胃腸減壓、對(duì)癥支持治療等,文獻(xiàn)報(bào)道部分病人,通過(guò)保守治療后,異位膽石可自行排出[10],但大多數(shù)情況下,需要外科手術(shù)治療[3],本組資料中,有2例患者通過(guò)胃腸減壓、補(bǔ)液等對(duì)癥治療后,膽石自行排出。由于患者往往高齡,常伴有其他疾病,如糖尿病、高血壓等,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,因此,外科手術(shù)治療總體上以創(chuàng)傷盡量少的原則處理[11]。本組資料中,大多數(shù)患者行單純小腸切開(kāi)取石術(shù),未同時(shí)對(duì)膽腸瘺封閉,一例患者剖腹探查后,未切開(kāi)小腸,以手法輕柔將膽石推至結(jié)腸,所有患者術(shù)后順利恢復(fù)、出院。

        總之,膽石性腸梗阻是膽結(jié)石病變少見(jiàn)的并發(fā)癥,臨床癥狀不典型、多變,對(duì)于高齡、有腸梗阻癥狀的患者,需要考慮到此病的可能。X線(xiàn)、CT、MRI及超聲影像學(xué)檢查在膽石性腸梗阻的診斷中具有重要價(jià)值,其中,以CT掃描為診斷膽石性腸梗阻診斷的最佳檢查方法,在臨床以及X線(xiàn)、MR或超聲檢查懷疑膽石性腸梗阻時(shí),需及時(shí)完善全腹盆CT掃描,以確定或避免遺漏診斷。

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