劉 君 唐 平 趙艷軍 張 雷 倪建明

氣胸是CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺（percutaneous transthoracic needle biopsy， PTNB）最常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率介于27%～54%之間[1-3]。經(jīng)典的CT引導(dǎo)下的PTNB由術(shù)前定位、術(shù)中引導(dǎo)和術(shù)后復(fù)查三個(gè)步驟組成。Kloeckner等發(fā)現(xiàn)術(shù)中引導(dǎo)所產(chǎn)生的有效輻射劑量僅僅占總劑量的15%，而85%產(chǎn)生于圍手術(shù)期[3]。隨著對電離輻射損害及其隨機(jī)效應(yīng)帶來的未來癌癥風(fēng)險(xiǎn)升高認(rèn)識(shí)的提高，術(shù)后進(jìn)行CT掃描復(fù)查以排除氣胸的必要性引起了學(xué)者的關(guān)注，因?yàn)槠洚a(chǎn)生了40%左右的額外輻射[4]。一些學(xué)者認(rèn)為CT引導(dǎo)穿刺相關(guān)的并發(fā)癥很低，穿刺后常規(guī)CT復(fù)查是沒有必要的，或應(yīng)該用電離輻射小或無電離輻射的檢查方法，如胸片或超聲等[5]?；诙S超聲“肺滑動(dòng)征”和“慧尾征”消失、M型超聲“平流層征”和“肺點(diǎn)”出現(xiàn)作為超聲診斷氣胸的可行性，這些征象的價(jià)值被隨后的大量臨床研究所證實(shí)[6-10]。因此，本研究擬采用前瞻性雙盲對照研究，以PTNB術(shù)后復(fù)查CT為標(biāo)準(zhǔn)，比較超聲對PTNB術(shù)后氣胸的檢測效能，探討超聲能否作為檢測PTNB并發(fā)癥的一種替代及其在降低患者輻射中的潛在價(jià)值。

方 法

1.一般資料

以無錫市第二人民醫(yī)院2016年3月-2018年5月期間134例CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺活檢的患者作為研究對象。男87例，女47例，平均年齡61.1±13.6歲（27～81歲）。術(shù)前所有患者均進(jìn)行了胸部CT增強(qiáng)掃描，以排除血管性病變或病灶內(nèi)動(dòng)靜脈瘺。本研究獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前均獲得患者本人或合法代理人的書面知情同意。

2.PTNB流程

先根據(jù)術(shù)前胸部CT進(jìn)行體位設(shè)計(jì)，手術(shù)全程給予吸氧，心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測。采用Philips 16排螺旋CT(Precedence 16)，采集條件：管電壓120kV，管電流100mA，層厚5mm，間隔5mm，平靜呼吸采集。重建層厚2mm，間隔1mm，矩陣512×512。所有介入操作由兩名有資質(zhì)的介入放射醫(yī)生完成。CT定位掃描并確定穿刺點(diǎn)和穿刺路徑后，利用1%利多卡因5ml對穿刺點(diǎn)和穿刺路徑進(jìn)行浸潤麻醉，用帶針芯的外引導(dǎo)針進(jìn)行經(jīng)皮穿刺。在CT反復(fù)逐步引導(dǎo)下，調(diào)整穿刺針的穿刺深度和角度，直至針尖抵達(dá)病灶邊緣。用18G全自動(dòng)活切割檢槍(BioPince，美國Argon公司) ，切割長度為13～23mm的組織1～2條。拔出穿刺針后，囑患者常規(guī)取仰臥位，雙手上舉，再行胸部CT復(fù)查。

3.超聲檢查

胸部CT掃描結(jié)束后，立刻在CT檢查床旁進(jìn)行穿刺側(cè)超聲探查。所有超聲檢查由一名經(jīng)過胸部超聲診斷培訓(xùn)的并且有18年超聲工作經(jīng)驗(yàn)的超聲專業(yè)醫(yī)師，在不知道任何CT結(jié)果的情況下進(jìn)行。利用便攜式超聲診斷儀型（M-Turbo，F(xiàn)UJIFILM SonoSite公司），在胸骨旁、鎖骨中線、腋前線及穿刺點(diǎn)附近，對穿刺側(cè)胸廓從上到下依次探查各肋間。正常胸膜腔二維超聲可見胸膜線及其后方“肺滑動(dòng)征”和“彗尾征”，M型超聲胸膜線后方呈“沙灘征”。當(dāng)出現(xiàn)氣胸時(shí)，“肺滑動(dòng)征”和“彗尾征”消失、出現(xiàn)“肺點(diǎn)”，M型超聲胸膜線后方呈“平流層征”。當(dāng)“肺滑動(dòng)征”和“彗尾征”同時(shí)消失，并且M型超聲出現(xiàn)“平流層征”或“肺點(diǎn)”作為診斷氣胸的標(biāo)準(zhǔn)（圖1）。最后再觀察肋膈角區(qū)是否有積液。

4.數(shù)據(jù)收集和分析

兩名放射科醫(yī)生在工作站上，共同解讀所有術(shù)中引導(dǎo)CT和術(shù)后復(fù)查CT的圖像資料，判斷有無氣胸及其程度。兩者不一致時(shí)，經(jīng)過協(xié)商達(dá)成一致。以CT顯示的臟層胸膜和壁層胸膜之間的距離對氣胸的量進(jìn)行分級(jí)：輕度（≤1cm）、中度（≤3cm）和重度（＞3cm）?；颊咚邮艿腃T輻射劑量用每次掃描的劑量長度乘積（DLP，mGy）累加來表示，按照DLP×權(quán)重因子κ，分別計(jì)算術(shù)前定位CT、術(shù)中引導(dǎo)CT及術(shù)后復(fù)查CT的有效輻射劑量，胸部采用κ=0.017mSv/(mGy·cm)。

以CT結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算超聲診斷氣胸的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確性。應(yīng)用SPSS 17.0軟件，采用McNemar檢驗(yàn)比較兩種方法檢出的氣胸比率的差異，并計(jì)算Kappa值評(píng)價(jià)超聲對氣胸檢測的一致性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.超聲對氣胸檢測效能

所有患者在PTNB術(shù)后情況穩(wěn)定，無不能配合超聲檢查者。1例中度氣胸及1例重度氣胸患者，在回病房后，因出現(xiàn)胸痛和血氧飽和度下降，而進(jìn)行了閉式引流。胸部CT和超聲檢查對134例患者術(shù)后氣胸的檢測結(jié)果見表1。134例患者中，CT檢出氣胸48例（35.8%），其中42例為輕度（87.5%），5例為中度(10.4%)，1個(gè)為重度(2.1%)。5例患者超聲與CT不符合，其中假陰性4例（均為極少量氣胸，1例位于前胸壁，2例位于后胸壁局限于穿刺點(diǎn)旁，1例局限于葉間裂），假陽性1例（穿刺區(qū)、肋間肌深面皮下氣腫）。6例中度和重度患者，在超聲上均被檢出。

超聲與CT診斷氣胸的Kappa值為0.918，McNemar檢驗(yàn)提示兩種方法沒有顯著差異（P=0.375）。超聲對PTNB后的氣胸檢測的準(zhǔn)確性為96.3%，敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及其95%可信區(qū)間分別為97.8%（95% CI：86.8～99.9%）、95.5%（95% CI： 88.3 ～ 98.6%）、91.7%（95% CI： 79.1～97.3%）和98.8%（95% CI： 92.8～ 99.9%）。

圖1 正常胸膜腔及氣胸的二維和M型超聲表現(xiàn) 。A.正常二維超聲胸膜腔表現(xiàn)，可見胸膜滑動(dòng)和“彗尾征”。B.正常胸膜腔M型超聲表現(xiàn)，胸膜線后方呈“沙灘征”。C.氣胸M型超聲表現(xiàn)，胸膜線后方呈“平流層征”。D.少量氣胸M 型超聲表現(xiàn)，胸膜線后方“沙灘征”與“平流層征”交界的“肺點(diǎn)”出現(xiàn)。注：箭頭代表胸膜線。

表1 134例PTNB術(shù)后胸部CT和超聲檢出的氣胸（例）

2.CT輻射劑量

整個(gè)穿刺引導(dǎo)中的總的平均有效輻射劑量為8.11±1.16 mSv (DLP： 477.41±68.18mGy·cm)，其中術(shù)前定位為2.70±0.46mSv（158.63±27.19mGy·cm，占 33%），2.29±1.00mSv產(chǎn)生于穿刺引導(dǎo)過程（134.74±58.81mGy·cm，占28%），術(shù)后復(fù)查掃描產(chǎn)生 3.12±0.57mSv（184.05±33.84mGy·cm，占38%）。

討 論

本組資料以“肺滑動(dòng)征”和“彗尾征”同時(shí)消失、出現(xiàn)“平流層征”或“肺點(diǎn)”作為超聲診斷氣胸的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為97.8%，和CT有非常高的一致性（Kappa=0.918）。Lichtenstein等研究顯示“肺滑動(dòng)征”和“慧尾征”同時(shí)消失來排除完全性氣胸的敏感性（100%）、陽性預(yù)測值(100%)和特異性（96%）均非常高。對于隱匿性氣胸，單獨(dú)“肺滑動(dòng)征”消失的敏感性、特異性分別為100%和78%，“肺滑動(dòng)征”消失加A線為95%和94%，“肺滑動(dòng)征”消失加A線以及“肺點(diǎn)”為79%和100%[7]。Zhang等對135例外傷患者的研究發(fā)現(xiàn)29例證實(shí)的氣胸，超聲敏感性為86.2%，而胸片為27.6%[6]。但這些研究報(bào)告的病例選擇往往存在選擇性偏倚，都是有臨床癥狀改變提示氣胸患者[6-8]，而本組數(shù)據(jù)為連續(xù)入組的以無癥狀的少量氣胸為主。文獻(xiàn)報(bào)道的兩種診斷方法之間都有會(huì)一定的時(shí)間間隔（其間小的氣胸可以自發(fā)性吸收或擴(kuò)大，也可能有遲發(fā)性氣胸的發(fā)生），并且需要將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到CT室，再搬到檢查床上（有加重氣胸的可能）。本組資料胸部CT和超聲檢查之間的時(shí)間間隔可以忽略不計(jì)，其間也沒有患者的轉(zhuǎn)運(yùn)和搬動(dòng)。

本組資料氣胸發(fā)生率為35.8%，且87.5%為輕度氣胸，在文獻(xiàn)報(bào)道的正常范圍內(nèi)。超聲能夠發(fā)現(xiàn)所有中度和重度氣胸，假陰性僅見于極微量氣胸。事實(shí)上這種少量的無癥狀性氣胸大部分是自限性的，不需要進(jìn)行特殊處理。需要指出的是，常規(guī)胸部超聲以胸骨旁、鎖骨中線、腋前線逐級(jí)檢測各個(gè)肋間，PTBN需要額外增加穿刺點(diǎn)旁探查，因?yàn)楹芏辔⒘繗庑厥蔷窒抻诖┐厅c(diǎn)周圍的。穿刺點(diǎn)周圍的皮下氣腫也會(huì)造成假陽性，但這種情況的發(fā)生率極低；出血是PTNB的另一個(gè)重要并發(fā)癥，其發(fā)生率為3.4%～43%[1-2]，但其中90%以上為不需要處理的輕度肺實(shí)質(zhì)出血。由于肺內(nèi)氣體，超聲對肺實(shí)質(zhì)出血不敏感，但超聲能夠準(zhǔn)確檢出胸腔積液，而且能夠進(jìn)行連續(xù)觀察。事實(shí)上嚴(yán)重的肺出血極其罕見，Tomiyama等對9783例PTNB分析顯示嚴(yán)重的肺出血或咳血為0.061%，血胸為0.10%[1]。危及生命需要緊急處理的大出血發(fā)生在組織切割的瞬間，都會(huì)伴有臨床癥狀和生命體征改變而獲得臨床診斷，這時(shí)候進(jìn)行任何影像檢查以證實(shí)診斷只會(huì)干擾緊急處理。

本組資料顯示，穿刺術(shù)后的床旁超聲能夠檢出91.7%的CT發(fā)現(xiàn)的氣胸，因此將超聲整合到CT引導(dǎo)的PTNB流程中，部分取代術(shù)后復(fù)查CT掃描是可行的。由于圍手術(shù)期的劑量占整個(gè)檢查中輻射劑量的85%[3]，因此通過優(yōu)化現(xiàn)有的操作流程，對于降低CT介入患者所受輻射劑量的空間是巨大的。倪建明等[5]認(rèn)為PTNB是安全的，重大并發(fā)癥非常罕見，而且可以通過臨床癥狀和重要生命體征觀察得到早期診斷。對所有患者不加區(qū)分的、常規(guī)進(jìn)行術(shù)后CT復(fù)查，以檢測事實(shí)上不會(huì)給患者帶來任何傷害的這些輕微并發(fā)癥，實(shí)際工作中更多是為了滿足病歷完整性規(guī)定以及潛在的舉證倒置的法律要求。本組資料的平均有效輻射劑量是8.11±1.16 mSv，術(shù)后復(fù)查掃描的劑量是3.12±0.57mSv，占整個(gè)劑量的38%，超聲檢測PTNB相關(guān)氣胸的效能和CT具有非常高的一致性，用超聲來替代CT觀察PTNB術(shù)后并發(fā)癥，不僅能夠滿足臨床的法學(xué)要求，更可以降低接近40%的額外輻射劑量。

本研究的局限性在于：首先，沒有對氣胸的范圍進(jìn)行定量分析，并與CT測量的氣胸范圍進(jìn)行比較，因?yàn)槌暡荒芴峁┫馛T那樣的壁層胸膜和臟層胸膜之間積氣的體積或厚度的數(shù)據(jù)。超聲對積氣的量化只能通過在每個(gè)肋間隙逐一標(biāo)記氣胸存在的位置進(jìn)行體表投射來標(biāo)識(shí)，這也是一個(gè)相對耗時(shí)的過程。盡管Ding等[8]研究認(rèn)為超聲探測氣胸的范圍和CT有非常高的一致性（Kappa=0.669），但氣胸程度與臨床表現(xiàn)并不都呈正相關(guān)。對于治療決策的判斷，臨床評(píng)估的重要性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于影像學(xué)測量的氣胸程度[11]。采用超聲短時(shí)間內(nèi)動(dòng)態(tài)觀察氣胸體表投射標(biāo)識(shí)的變化，對于預(yù)測無癥狀的中等量氣胸是否可能轉(zhuǎn)變?yōu)閺埩π詺庑夭攀瞧湔嬲饬x所在。如果范圍沒有進(jìn)一步擴(kuò)大，則可以回病房繼續(xù)觀察，如果其范圍擴(kuò)大，或出現(xiàn)臨床改變，則需要進(jìn)行氣胸抽吸或閉式引流。第二，本組資料的數(shù)據(jù)類型相對均勻，操作者知道超聲檢查僅僅是為了發(fā)現(xiàn)有無氣胸，因而排除了很多潛在的假陽性錯(cuò)誤可能。第三，本組資料也沒有和術(shù)后胸片進(jìn)行比較，因?yàn)樾g(shù)后胸片一般在術(shù)后6小時(shí)進(jìn)行，很多輕度氣胸可能自發(fā)性吸收；最后，本組所有的超聲檢查是由超聲專業(yè)醫(yī)生完成的，沒有比較經(jīng)過培訓(xùn)的介入放射醫(yī)生是否能達(dá)到同樣的診斷水平，這將更有臨床意義。Mohammad等[12]研究顯示經(jīng)過短期培訓(xùn)的臨床醫(yī)生，也能夠熟練使用床旁超聲快速檢測氣胸。

總之，胸部超聲可以敏感的檢測PTNB相關(guān)的氣胸，將超聲整合到現(xiàn)有PTNB操作流程中，替代術(shù)后的常規(guī)胸部CT復(fù)查，可以大幅降低患者輻射劑量。未來仍需要大樣本的多中心對照研究，進(jìn)一步明確超聲在PTNB中的應(yīng)用價(jià)值。