邢 飛 張學(xué)琴 張 濤 繆小芬 姜吉鋒 陸 健

肝臟影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（liver imaging reporting and data system，LI-RADS）是目前規(guī)范肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）影像診斷、分級及處理的標(biāo)準(zhǔn)[1]。根據(jù)HCC的可能性概率，LI-RADS將肝臟結(jié)節(jié)進行診斷分級，共5個類別，其中LR-2類為良性可能大，在肝硬化背景下主要為一些再生結(jié)節(jié)（regenerative nodule，RN）和異型增生結(jié)節(jié)（dysplastic nodule，DN）。這些病灶因內(nèi)含彌漫性的鐵沉積，統(tǒng)稱為鐵沉積結(jié)節(jié)(siderotic nodule，SN)[2]，基本為良性，但一項Meta分析顯示約16%的LR-2類結(jié)節(jié)為HCC[3]，提示仍有極少數(shù)具有向典型HCC轉(zhuǎn)變的風(fēng)險[4]。因此，本研究初步整理LR-2類鐵沉積結(jié)節(jié)隨訪資料，圍繞影像、LI-RADS分類動態(tài)變化進行分析，探討其預(yù)后轉(zhuǎn)歸，為臨床后續(xù)管理提供參考。

方 法

1.臨床資料

回顧性分析2012年9月至2018年12月本院符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性乙型肝炎防治指南（2015版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次MRI評價為LR-2類肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)；③在影像科進行過至少1次肝臟MRI隨訪復(fù)查；④隨訪期間未進行過活檢、手術(shù)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療后復(fù)查的病例；②MRI圖像質(zhì)量不佳，不能用于評價分析。最終，47例患者105個病灶納入本研究隨訪觀察中，其中男31例，女16例；年齡39～77歲，中位年齡56歲；29例為單發(fā)病灶，18例為多發(fā)病灶（2～9個/例）。

2.檢查設(shè)備及參數(shù)

所有患者進行肝臟MRI常規(guī)平掃、DWI和多期動態(tài)增強掃描，2次掃描方法和參數(shù)一致。采用美國 GE 1.5 T HDE或荷蘭 Philips 3.0 T超導(dǎo)多源發(fā)射MR 機，8或16通道腹部線圈。MRI常規(guī)平掃序列包括同、反相位T1WI、脂肪抑制T2WI和DWI。橫軸面雙回波T1WI序列參數(shù)：TR 250.00ms，TE 4.50ms， 層 厚 5.0mm， 層 間距1.0mm，矩陣256×160；橫軸面T2WI脂肪抑制序列參數(shù)：TR 2 000.00ms，TE 90.00ms，層厚5.0mm，層間距 1.0mm，矩陣 256×160；DWI參數(shù)：TR 5 000.00ms，TE 55.00ms，掃描范圍、定位層厚及層間距與T2WI一致，b值800s/mm2，矩陣128×160。動態(tài)增強掃描，經(jīng)肘靜脈注射對比劑Gd-DTPA（劑量0.2ml/kg，注射流率3ml/s，179個病灶）或 Gd-EOB-DTPA（劑量 0.1ml/kg，注射流率 1.0～1.5ml/s，31個病灶），然后用20ml生理鹽水沖管。動態(tài)增強掃描，TR 5.1ms（1.5 T）或 2.8ms（3.0 T），TE 2.3ms（1.5 T）或 1.4ms（3.0 T），層厚 5.0mm，層間距 2.0mm，矩陣 224×192。Gd-DTPA-MRI增強掃描延遲19～22s、55～60s和180s分別為動脈期、門靜脈期和延遲期，Gd-EOB-MRI增強掃描延遲180s、20min分別為過渡期、肝膽期。

3.圖像分析

本研究為回顧性研究，全部病例的首診、隨訪均由2名接受過LI-RADS（2018版）分類標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)的高年資MRI診斷醫(yī)師共同分析，并達成一致意見。LR-2類肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)評判標(biāo)準(zhǔn)：需同時滿足長徑＜20 mm、無HCC的主要征象、無LR-M病變特征、沒有支持惡性的次要征象（如T2高信號、擴散受限、含脂、肝膽期圖像呈低信號等）或良惡性次要征象相抵。記錄隨訪時長、動態(tài)影像改變，然后根據(jù)病灶演變情況進行分類調(diào)整（上調(diào)、不變、下調(diào)）。病灶分析時需注意：①多次復(fù)查的患者，參照最后一次復(fù)查結(jié)果；②鐵沉積演變情況在T2WI上進行評估；③避免選擇動脈期、DWI序列測量病灶長徑；④行Gd-EOB-DTPA增強掃描的病灶，廓清征象要求在門靜脈期評判。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用IBM SPSS 22.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理。采用Kaplan-Meier曲線分析LR-2類肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)12、24、36個月進展至LR≥4的累積發(fā)生率。

結(jié) 果

47例（105個病灶）肝硬化患者隨訪1～8次，平均數(shù)為2.8次，隨訪時長12.0～56.3個月，平均20.5個月。隨訪期間，5個病灶演變?yōu)榭赡芑蛎鞔_的HCC，詳見表1。4個上調(diào)至LR-5，1個上調(diào)至LR-4，其中3個病灶首先呈現(xiàn)鐵沉積減少、T2WI信號的增高，然后再出現(xiàn)富血供轉(zhuǎn)變的演變過程（圖1），2個病灶這兩種征象同時出現(xiàn)（圖2）；3個上調(diào)至LR-3，78個保持不變，19個下調(diào)至LR-1。LR-2類結(jié)節(jié)進展至LR≥4的累積發(fā)生率為4.8%，其中12、24、36個月累積發(fā)生率分別為0、5.2%、7.7%（圖3）。

圖1 男，55歲，慢性乙肝患者。A.肝S8顯示一均質(zhì)SN（白箭），T2WI呈均勻低信號，長徑18mm； B.T1WI呈稍高信號，增強各期與肝實質(zhì)同步，首診評分為LR-2； C.27.3個月后，T2WI上病灶內(nèi)見結(jié)節(jié)狀稍高信號（白箭），為不均質(zhì)SN，病灶長徑未變，強化同前，評分為LR-3； D.51.9個月后，病灶T2WI上呈高信號（白箭），病灶增大，長徑為24mm； E.動脈期非環(huán)狀強化； F.延遲期顯示 “廓清”及“包膜”征象，評分為LR-5。

表1 進展為LR-4/LR-5的隨訪時間、影像改變及分類調(diào)整情況（n=5）

圖3 肝硬化背景下LR-2類結(jié)節(jié)進展至LR≥4累積發(fā)生率的Kaplan-Meier曲線，累積發(fā)生率為4.8%，其中12、24、36個月發(fā)生率分別為 0、5.2%、7.7%。

討 論

2011年美國放射學(xué)會（Amecican College of Radiology，ACR）發(fā)布了肝臟影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（liver imaging reporting and data system，LIRADS），旨在規(guī)范HCC影像診斷，2018年頒布了最新版本[1]。根據(jù)HCC的可能性概率，LI-RADS將肝臟病變分為5個類別。其中，LR-2類良性可能大病變包括囊腫、血管瘤、灌注異常、肝脂肪沉積或肝島、肥大性假腫塊、融合性纖維化、局灶性瘢痕，基于影像表現(xiàn)考慮為良性病灶，但沒有100%的信心，LR-1、LR-2都可以，沒有惡性特征的邊界清晰結(jié)節(jié)主要依據(jù)病灶典型程度、閱讀者的經(jīng)驗；如果有征象提示結(jié)節(jié)是局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）或肝腺瘤（HCA），它們通常分類為LR-3，也可分類為LR-2，但不應(yīng)分類為LR-1。

而在肝硬化背景下，LR-2類病變，主要是一些再生結(jié)節(jié)（RN）和異型增生結(jié)節(jié)（DN），它們病灶內(nèi)均可出現(xiàn)彌漫性的鐵沉積，RN直徑多在0.3～1cm，DN通常超過lcm，統(tǒng)稱為鐵沉積結(jié)節(jié)(SN)。LI-RADS中 LR-2類肝硬化相關(guān)SN評價標(biāo)準(zhǔn)為，長徑＜20 mm的實性結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)顯示清晰（與背景硬化結(jié)節(jié)相比），并且需同時滿足無HCC的主要征象、無LR-M病變特征、沒有支持惡性的次要征象或良惡性次要征象相抵，在影像上表現(xiàn)為T1高信號、T2或T2*均勻低信號、鐵沉積和/或肝膽期呈高信號[1]。

Hong等研究中LR-2類結(jié)節(jié)進展為LR-5/-M的累積發(fā)生率為5%（2/43），其中3、6、12、24個月累積發(fā)生率分別為2%、2%、6%、6%，所有病灶惡變均發(fā)生在1年內(nèi)[3]；而本研究中近4%（4/105）的LR-2類SN最終轉(zhuǎn)歸為明確的HCC，其中12、24、36個月累積發(fā)生率分別為0%、3%、6%，均在1年以后，最長時間為51.9個月，這種差異可能與Hong等[4]研究中2個惡變的LR-2結(jié)節(jié)存在支持惡性的次要征象，首次應(yīng)分類為LR-3有關(guān)。Tanabe等研究的所有LR-2類病變分類均未出現(xiàn)上調(diào)，惡變率為0[5]。臨床研究結(jié)果表明HCC實際上是一個連續(xù)的、多步驟進展的癌變病理過程[6]，SN癌變后，病灶內(nèi)部鐵沉積減少（鐵廓清）可能是早期征象之一，表現(xiàn)為鐵沉積背景下的乏鐵灶[7]；同時，結(jié)節(jié)中血供也會發(fā)生相應(yīng)轉(zhuǎn)變，主要體現(xiàn)在門靜脈血供的逐步減少或消失，異常動脈血供的增加[8]。影像上也會出現(xiàn)相應(yīng)地改變，本研究中3個惡變病灶首先呈現(xiàn)內(nèi)部鐵沉積的逐漸減少，T2WI上由等、低信號逐步向稍高信號轉(zhuǎn)變，最后出現(xiàn)動脈期血供增加，T2WI高信號是富血供惡性轉(zhuǎn)化的獨立危險因素（風(fēng)險比為3.572）[9]，LI-RADS分類上也從最初LR-2逐步過渡到LR-3，最終惡變?yōu)長R-4或更高。

LR-2類結(jié)節(jié)惡變率低，因此，LI-RADS推薦LR-2結(jié)節(jié)每隔6個月進行常規(guī)監(jiān)測。影像學(xué)定期隨訪是觀察病灶動態(tài)變化的最佳選擇，Gd-EOBDTPA作為一種新型肝膽特異性對比劑，在肝硬化結(jié)節(jié)監(jiān)測上，尤其部分病灶（如SN）惡變早期不具有典型征象時，可以提供重要影像依據(jù)，提高LIRADS分級準(zhǔn)確性。

當(dāng)然，本研究存在一定局限性：①本研究主要針對LR-2類肝硬化相關(guān)SN進行回顧性分析，未納入LR-2類其他病變，結(jié)果可能存在一定偏倚；②需繼續(xù)擴充LR-2類SN惡變的樣本量，總結(jié)演變規(guī)律；③大多數(shù)病灶最終無病理組織學(xué)診斷，不能定性，但本研究的目的是通過縱向觀察研究病變自然轉(zhuǎn)歸，不影響最終結(jié)果；④磁敏感加權(quán)成像(Susceptibility weighted imaging，SWI)是目前評估鐵沉積最敏感的序列[10]，這一技術(shù)今后有待應(yīng)用于本研究中。

總之，本研究約4.8%的LR-2類肝硬化相關(guān)SN轉(zhuǎn)歸為可能或確定的HCC，惡變率低，推薦每隔6個月進行常規(guī)監(jiān)測，當(dāng)病灶出現(xiàn)鐵廓清、T2WI上由等、低信號逐步向稍高信號轉(zhuǎn)變及動脈血供明顯增加時，則要高度提示癌變。