趙訓(xùn)明 鄒銀雙

孟氏骨折約占全部骨折的2%［1］，好發(fā)于4～10歲兒童［2］。急性孟氏骨折在臨床上常因漏診、誤診、保守治療失效等多種原因而演變成陳舊性孟氏骨折［3］。陳舊性孟氏骨折出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)受限，進(jìn)而嚴(yán)重影響患兒的肘關(guān)節(jié)發(fā)育，需要進(jìn)行手術(shù)治療［4］。兒童陳舊性孟氏骨折的手術(shù)方式存在一定的爭(zhēng)議［1］，且臨床證據(jù)有限［4］?，F(xiàn)回顧性分析我院采用尺骨近端Z 形截骨延長(zhǎng)內(nèi)固定聯(lián)合環(huán)狀韌帶成形或重建術(shù)治療28 例陳舊性孟氏骨折患兒的臨床資料，探討該術(shù)式治療兒童陳舊性孟氏骨折的療效，以及分析造成兒童陳舊性孟氏骨折的原因及預(yù)防措施，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為陳舊性孟氏骨折；②年齡小于14歲；③采用尺骨近端Z 形截骨延長(zhǎng)內(nèi)固定聯(lián)合環(huán)狀韌帶成形或重建術(shù)式；④隨訪資料完整；⑤同一醫(yī)師完成手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①尺橈骨雙骨折形成骨橋者；②尺橈骨有其他畸形、感染等疾病者；③存在認(rèn)知障礙者。

二、一般資料

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，將我院2015年1月至2018年1月收治的28例患兒納入研究，其中男18例，女10例，平均年齡為7.3 歲（2～13 歲），受傷至手術(shù)時(shí)間平均為5.3 個(gè)月（1～8 個(gè)月）。5例因外傷后無(wú)明顯癥狀等原因未及時(shí)就診；4例被誤診為橈骨小頭半脫位給予手法復(fù)位；10例誤診為單純尺骨骨折，行上肢石膏托固定失敗而畸形愈合；9例診斷明確，成功手法復(fù)位后因骨折端不穩(wěn)定及石膏固定失效而畸形愈合。2例合并骨間背神經(jīng)損傷，無(wú)尺神經(jīng)損傷。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

測(cè)量肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍及前臂旋前旋后活動(dòng)范圍。行雙側(cè)尺橈骨正側(cè)位X線片檢查，確定患側(cè)尺骨最大畸形部位，設(shè)計(jì)截骨部位及成角方向。橈骨與健側(cè)對(duì)比，測(cè)量橈骨增加的長(zhǎng)度，估算術(shù)中需要截骨延長(zhǎng)的長(zhǎng)度。

四、手術(shù)方法

采用靜吸復(fù)合麻醉，麻醉成功后，患兒取仰臥位。患肢上臂上氣壓止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。采用Boyd入路，顯露尺骨上1/3段、肱橈關(guān)節(jié)和上尺橈關(guān)節(jié)，清理上尺橈關(guān)節(jié)內(nèi)增生瘢痕組織。用骨刀于尺骨上段畸形最大處Z形截骨，截骨的長(zhǎng)度以恢復(fù)橈骨小頭脫位和肱橈關(guān)節(jié)為準(zhǔn)，尺骨截骨處反向成角，利用骨間膜張力復(fù)位橈骨小頭，于尺骨截骨處行鋼板固定。旋轉(zhuǎn)并屈伸肘關(guān)節(jié)，確認(rèn)橈骨小頭和肱橈關(guān)節(jié)復(fù)位良好，給予縫合關(guān)節(jié)囊及環(huán)狀韌帶。透視確認(rèn)關(guān)節(jié)復(fù)位且尺骨內(nèi)固定固定滿意后清洗術(shù)野縫合。如橈骨小頭或肱橈關(guān)節(jié)復(fù)位不良，或者復(fù)位后屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)不穩(wěn)，取帶蒂肱三頭肌肌筋膜條重建環(huán)狀韌帶和橈側(cè)副韌帶，帶蒂是為了保留部分血供，繞過(guò)橈骨頸，縫合于預(yù)制的尺骨骨孔上，如縫合困難時(shí)可用鉚釘固定于尺骨上。如尺骨截骨后骨折缺損較大，給予同種異體骨植入。環(huán)狀韌帶重建8例，其余行環(huán)狀韌帶成形修復(fù)。典型病例術(shù)中處理見(jiàn)圖1。

五、術(shù)后處理

術(shù)后屈肘90°前臂旋后位石膏固定4～6周。早期指導(dǎo)患兒行患手抓握、手指屈伸及肩部功能鍛煉。復(fù)查X線片顯示尺骨截骨線模糊后拆除石膏，循序漸進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。術(shù)后6 個(gè)月以上視骨折愈合情況去除內(nèi)固定裝置。

六、療效評(píng)價(jià)

于術(shù)后3 d、4～6周、12周及6個(gè)月復(fù)查X線片，以了解肱橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及截骨愈合情況，并記錄術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍，以及并發(fā)癥情況。同時(shí)采用Mackay 功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］進(jìn)行患肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)術(shù)前、術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、前臂旋前旋后活動(dòng)度進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

28例患兒橈骨長(zhǎng)度較健側(cè)增加（7.6±2.3）mm，手術(shù)時(shí)間為（98.4±14.6）min，住院時(shí)間為（12.2±2.4）d，平均隨訪時(shí)間為9.6 個(gè)月（8～15 個(gè)月），手術(shù)切口均一期愈合，未發(fā)生傷口感染。典型病例見(jiàn)圖1。截骨臨床愈合時(shí)間為（11.4±2.6）周，無(wú)鋼板松動(dòng)斷裂。2 例給予行環(huán)狀韌帶成形術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查橈骨頭脫位，影像學(xué)資料見(jiàn)圖2，再次手術(shù)給予行環(huán)狀韌帶重建術(shù)，末次隨訪Mackay 功能評(píng)分可。末次隨訪Mackay功能評(píng)分優(yōu)17 例，良8 例，可2 例，差1 例，優(yōu)良率為89.3%。1例出現(xiàn)前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙伴屈伸活動(dòng)時(shí)肘關(guān)節(jié)疼痛（旋前50°，旋后25°）。術(shù)前有橈神經(jīng)損傷癥狀者，術(shù)后半年內(nèi)均緩解。術(shù)后6個(gè)月肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、前臂旋前旋后活動(dòng)度較術(shù)前均有明顯改善（P均＜0.05），手術(shù)前后活動(dòng)范圍見(jiàn)表1。

圖1 女，3歲5個(gè)月，摔傷后右肘疼痛、畸形、活動(dòng)受限4個(gè)月，診斷為右側(cè)陳舊性孟氏骨折 a、b：術(shù)前右肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片示右尺骨畸形愈合及橈骨頭脫位；c：術(shù)中尺骨上段畸形處Z形截骨延長(zhǎng)、反向成角；d：取帶蒂肱三頭肌肌筋膜條；e：環(huán)狀韌帶重建；f、g：術(shù)后3 d右肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示尺骨截骨延長(zhǎng)鋼板內(nèi)固定，尺骨畸形及橈骨頭脫位已糾正；h～j：術(shù)后3 個(gè)月隨訪，右前臂旋前活動(dòng)度為88°（h）；右前臂旋后活動(dòng)度為85°（i）；右肘屈伸活動(dòng)度為115°（j）

圖2 男，5歲1個(gè)月，診斷為左側(cè)陳舊性孟氏骨折，給予行尺骨截骨延長(zhǎng)內(nèi)固定聯(lián)合環(huán)狀韌帶成形 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查左肘關(guān)節(jié)正位X線片（a）和側(cè)位X線片（b）示橈骨頭再次脫位

表1 手術(shù)前后活動(dòng)范圍的比較（±s）

表1 手術(shù)前后活動(dòng)范圍的比較（±s）

測(cè)量角肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度前臂旋前活動(dòng)度前臂旋后活動(dòng)度術(shù)前76.7°±10.1°64.7°±10.2°60.7°±8.7°術(shù)后6個(gè)月120.2°±6.7°82.4°±5.3°82.2°±5.6°t值-17.309-8.890-9.353 P值＜0.001 0.001 0.001

討 論

一、兒童陳舊性孟氏骨折的原因

急性孟氏骨折比陳舊性骨折治療簡(jiǎn)單，療效更好［2］。然而急性孟氏骨折常因多種原因在3 周內(nèi)得不到確切的治療而演變成陳舊性孟氏骨折［1］。本研究陳舊性孟氏骨折的原因有：①漏診，早期漏診或誤診率高達(dá)17%～32%［6］，本組中5 例（17.9%）患兒因外傷后無(wú)明顯癥狀未及時(shí)就診，或來(lái)醫(yī)院后因體格檢查小兒欠配合，或因首診醫(yī)師非專(zhuān)業(yè)醫(yī)師，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足而漏診。對(duì)于兒童前臂損傷，要給予重視，體檢時(shí)要認(rèn)真了解前臂有無(wú)畸形，肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)情況。對(duì)可疑的病例，行尺橈骨全長(zhǎng)X線片和肘關(guān)節(jié)X線片檢查，注意查看上尺橈關(guān)節(jié)和肱橈關(guān)節(jié)有無(wú)異常。②誤診，本組中4 例（14.3%）誤診為橈骨小頭半脫位給予手法復(fù)位；10 例（35.7%）誤診為單純尺骨骨折，行上肢石膏托固定而畸形愈合。臨床上橈骨小頭半脫位一般由牽拉前臂引起，復(fù)位時(shí)會(huì)有彈響，復(fù)位后肘關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)功能基本正常。在閱片過(guò)程中，不僅要了解骨質(zhì)的完整性和連續(xù)性，還要重視橈骨頭有無(wú)脫位，尤其當(dāng)尺骨青枝骨折或無(wú)明顯移位時(shí)，誤診率更高。由于骨骺存在，非專(zhuān)業(yè)醫(yī)師在判斷肱橈關(guān)節(jié)是否脫位上存在一定盲區(qū)。橈骨頭與肱骨小頭相對(duì)，橈骨縱軸線的延長(zhǎng)線一定通過(guò)肱骨小頭的骨化中心，這是判斷肱橈關(guān)節(jié)是否脫位的標(biāo)志，也是判斷肱橈關(guān)節(jié)是否復(fù)位的標(biāo)志［2］。如發(fā)現(xiàn)橈骨頭脫位，要注意尺骨是否有骨折或彎曲，排除青枝骨折可能。如發(fā)現(xiàn)有尺骨骨折，也要注意是否有肱橈關(guān)節(jié)脫位。③保守治療失敗，失敗率可達(dá)20%［2］，包括尺骨骨折和橈骨頭脫位未良好復(fù)位，或者良好復(fù)位后石膏塑形不良、石膏后期松動(dòng)等。本組9 例（32.1%）診斷明確，成功手法復(fù)位后因骨折端不穩(wěn)定或石膏固定失效而畸形愈合?；謴?fù)尺骨的長(zhǎng)度、維持尺骨的力線、保持肱橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定至骨折愈合是保守治療的關(guān)鍵，否則保守治療難以奏效。診療時(shí)告知兒童監(jiān)護(hù)人，有骨折再次移位或關(guān)節(jié)再次脫位可能，必要時(shí)需要手術(shù)治療，以免醫(yī)療糾紛發(fā)生。告知監(jiān)護(hù)人按期復(fù)查，外固定松動(dòng)時(shí)及時(shí)調(diào)整。第1 周和第2 周攝X 線片復(fù)查，排除骨折移位或關(guān)節(jié)脫位，以便早期發(fā)現(xiàn)早期處理。不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)保守治療，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，以免本應(yīng)手術(shù)治療的患兒錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。

二、截骨方式的選擇

在兒童陳舊性孟氏骨折手術(shù)過(guò)程中，尺骨截骨矯形、肱橈關(guān)節(jié)重建是關(guān)鍵［7］。目前，截骨方式主要有兩種，包括尺骨近端延長(zhǎng)截骨和橈骨短縮截骨。橈骨短縮截骨適用于有橈骨成角畸形而無(wú)尺骨畸形。有研究表明［8］，對(duì)于受傷至手術(shù)時(shí)間小于3個(gè)月者，推薦尺骨后傾截骨術(shù)；超過(guò)3個(gè)月者推薦尺骨后傾截骨延長(zhǎng)術(shù)，延長(zhǎng)至橈骨小頭順利復(fù)位；對(duì)于病史較長(zhǎng)，橈骨與健側(cè)對(duì)比增加的長(zhǎng)度大于3 cm，或者橈骨頭畸形發(fā)育而影響復(fù)位者，推薦行尺骨延長(zhǎng)截骨的同時(shí)行橈骨短縮截骨、環(huán)狀韌帶重建。本研究患兒受傷至手術(shù)時(shí)間平均為5.3個(gè)月（1～8個(gè)月），具有橈骨頭生長(zhǎng)過(guò)度，尺骨成角短縮畸形，橈骨頭脫位的特點(diǎn)，我們采用在尺骨成角最大處Z 形截骨并延長(zhǎng)來(lái)矯正尺骨畸形，截骨后反向成角固定，通過(guò)骨間膜張力復(fù)位橈骨頭［9］，再行環(huán)狀韌帶成形或重建穩(wěn)定肱橈關(guān)節(jié)。有研究表明［8］，尺骨近端截骨延長(zhǎng)更具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、橈骨小頭再脫位率低等優(yōu)勢(shì)。

三、環(huán)狀韌帶成形或重建

對(duì)于是否需要環(huán)狀韌帶重建術(shù)目前尚存在爭(zhēng)議。部分研究者認(rèn)為，術(shù)中不需行環(huán)狀韌帶重建術(shù)［1，8］，當(dāng)尺骨畸形矯正后，肱橈關(guān)節(jié)一般能復(fù)位［2］，并能維持肱橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［10］，重建的環(huán)狀韌帶沒(méi)有血運(yùn)，壞死的可能性大，并有可能限制橈骨頸發(fā)育，增加異位骨化的風(fēng)險(xiǎn)，影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能。也有研究者認(rèn)為，環(huán)狀韌帶的重建對(duì)橈骨頭復(fù)位和維持肱橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起關(guān)鍵作用［2］，因此主張環(huán)狀韌帶重建。環(huán)狀韌帶重建后可獲得更好的療效［11］。大部分研究建議尺骨截骨后行環(huán)狀韌帶成形或重建［1］。本組病例中，對(duì)于橈骨小頭復(fù)位后肱橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)良好、局部軟組織攣縮不明顯者，行環(huán)狀韌帶縫合成形術(shù)。對(duì)于橈骨小頭或肱橈關(guān)節(jié)復(fù)位不良、復(fù)位后屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)不穩(wěn)者，行帶蒂肱三頭肌肌筋膜條重建環(huán)狀韌帶手術(shù)。本組8 例患兒一期行環(huán)狀韌帶重建術(shù)，其余行環(huán)狀韌帶成形術(shù)。2例環(huán)狀韌帶成形術(shù)患兒復(fù)查時(shí)發(fā)生橈骨頭再次脫位，給予再次行環(huán)狀韌帶重建術(shù)。據(jù)報(bào)道，環(huán)狀韌帶成形術(shù)后發(fā)生橈骨頭脫位可能與關(guān)節(jié)囊或者骨間膜松弛有關(guān)，也可能與關(guān)節(jié)囊壞死而成形失敗或功能鍛煉后關(guān)節(jié)囊撕裂有關(guān)［9］，該2 例術(shù)中探查可見(jiàn)關(guān)節(jié)囊撕裂，關(guān)節(jié)囊松弛。如截骨和韌帶成形或重建恰當(dāng)，很少需要克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)。本研究均未采用克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)。

臨床體格檢查和影像學(xué)檢查在急性兒童上肢損傷中尤為重要［2］，以免漏診誤診。本研究認(rèn)為，對(duì)于陳舊性孟氏骨折，采用尺骨近端Z形截骨內(nèi)固定、肱橈關(guān)節(jié)復(fù)位、環(huán)狀韌帶成形或重建可獲得滿意療效。