解杰 楊帆 陳駕君 李輝 趙鴻 白祥軍

臨床上，死亡的病人中50%是因?yàn)閭笤缙诘?嚴(yán)重生理功能紊亂和后期的多器官功能衰竭，因此創(chuàng)傷急救逐步衍生，并發(fā)展出損傷控制的概念［1］。下肢擠壓傷是臨床常見(jiàn)的損傷類型，原發(fā)傷可僅為不同程度的軟組織和肌肉損傷，傷后卻可因急性肢體骨筋膜室綜合征（acute extremity compartment syndrome,AECS）誘發(fā)壞疽而截肢，亦可因合并擠壓綜合征（crush syndrome, CS）、全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）和多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）而直接危及生命［2］。AECS 發(fā)病的個(gè)體差異化較大，潛伏期和典型臨床癥狀因人而異，傷肢外觀的完整亦具有極大的欺騙性，特別是當(dāng)病人存在休克、意識(shí)障礙或截（偏）癱時(shí)，極易發(fā)生延遲診斷和漏診。一旦錯(cuò)過(guò)干預(yù)窗口期，則傷情進(jìn)展極快，當(dāng)晚期出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂和生理儲(chǔ)備耗竭時(shí)，療效和預(yù)后欠佳［3］。因此，AECS 重在早期診斷、及時(shí)治療和預(yù)防器官損傷，以降低病人的致殘和死亡率。

隨著科技的發(fā)展，無(wú)創(chuàng)和微創(chuàng)技術(shù)在創(chuàng)傷急救中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用［4］。這些診療技術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷極小，不僅可以高效、快捷、精準(zhǔn)地評(píng)估傷情，更是避免了對(duì)內(nèi)環(huán)境的干擾和生理儲(chǔ)備的破壞，為后續(xù)確定性治療創(chuàng)造了機(jī)會(huì)，我們將這些符合損傷控制原則的新技術(shù)統(tǒng)稱為損傷控制技術(shù)（damage control techniques, DCTs）［5］。我科近年來(lái)在下肢擠壓傷的診療中，聯(lián)合應(yīng)用了一系列的DCTs，現(xiàn)報(bào)告如下，以期為今后DCTs的持續(xù)改進(jìn)和應(yīng)用推廣提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①傷后6 h內(nèi)入院，確診為下肢擠壓傷，可合并閉合性、Gustilo Ⅰ型或Ⅱ型骨折，無(wú)急診血管探查指征；②入院時(shí)傷肢即存在骨筋膜室高壓狀態(tài)或AECS早期表現(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在影響下肢循環(huán)、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的疾?。虎谧≡浩陂g發(fā)生致死性合并傷影響預(yù)后（簡(jiǎn)明損傷評(píng)分均≤3 分）；③出院時(shí)仍有意識(shí)障礙（格拉斯哥昏迷評(píng)分≥13分）和截（偏）癱影響肢體功能評(píng)價(jià)。

二、一般資料

本研究共有66 例病人入選，其中男42 例（42/66，63.64%）、女24 例（24/66，36.36%），年齡為（35.42±14.16）歲（16～67歲）。致傷原因：交通事故傷30例，重物壓砸傷22例，高處墜落傷10例和鈍器毆擊傷4例。合并傷：顱腦損傷17例，胸部損傷14例，脊柱和骨盆損傷11例，腹部損傷8例，多處軟組織損傷46例；損傷嚴(yán)重度評(píng)分（injury severity score, ISS）為（19.52±6.38）分（10～27 分）；骨折情況：傷肢骨折50 例，無(wú)骨折病人16 例，其中脛骨骨折44 例、股骨骨折17例、腓骨骨折15例、跟骨骨折10例和跖骨骨折7例；多發(fā)性骨折27例。

根據(jù)病人診斷過(guò)程中是否采用DCTs 將病人分為非DCTs診斷組（常規(guī)組15例+DCTs治療組13例）和DCTs 診療組（38 例）。常規(guī)組15 例，診斷和治療采用常規(guī)方法，均未應(yīng)用DCTs；DCTs 治療組13 例，用常規(guī)方法診斷但是采用DCTs治療AECS；DCTs診療組38例，同時(shí)采用DCTs診斷和治療AECS。

經(jīng)比較分析，非DCTs 診斷組和DCTs 診療組病人的性別、年齡、ISS 評(píng)分、傷后入院時(shí)間、肢體骨折例數(shù)和入院時(shí)AECS 例數(shù)等一般資料指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），具有可比性（表1）。AECS 確診時(shí)間為傷后（25.69±14.88）h（4.0～57.5 h）。

三、損傷控制技術(shù)

（一）診斷技術(shù)

表1 兩組病人一般資料的比較

①肢端氧飽和度監(jiān)測(cè)夾（邁瑞，中國(guó)）［6］：對(duì)照健側(cè)肢體，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)傷肢末梢循環(huán)情況；②非接觸式紅外波譜儀（魚(yú)躍，中國(guó)）［7］：檢測(cè)皮溫變化，間接反映傷肢血供和末梢循環(huán)情況；③疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分：按10 分制將主觀疼痛和牽引痛程度分級(jí)，并記錄其變化；④微電流針刺儀（貝朗，德國(guó)）［8］：利用間斷微電流刺激局部肌肉，定量記錄肌肉收縮時(shí)的電流值，監(jiān)測(cè)和反饋肌肉活力；⑤剪切波彈性成像多普勒超聲儀（通用，美國(guó)）［9］：檢測(cè)局部骨骼肌的血流灌注變化，以及傷肢組織彈性變化，通過(guò)楊式模量公式計(jì)算量化局部骨骼肌的硬度；⑥筋膜間室內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀（史賽克，美國(guó)）［10］：Whiteside 改良法通過(guò)三通閥將微創(chuàng)測(cè)壓針頭、壓力轉(zhuǎn)換器和心電監(jiān)護(hù)儀相連接，可持續(xù)、動(dòng)態(tài)和精準(zhǔn)地監(jiān)測(cè)筋膜間室內(nèi)壓的變化，避免了傳統(tǒng)方法帶來(lái)的不便和誤差。

（二）治療技術(shù)

①負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage,VSD）技術(shù)［11］：利用VSD技術(shù)早期覆蓋和保護(hù)筋膜室切開(kāi)減壓的傷口，同時(shí)輔以-125 mmHg（13.3 kPa）的持續(xù)負(fù)壓吸引和抗生素生理鹽水間斷滴注沖洗，以降低室內(nèi)壓、預(yù)防傷口感染和清除組織的毒性代謝物；②單切口有限切開(kāi)減壓技術(shù)［12］：對(duì)于大腿、小腿處的減壓，可利用5 cm 的單切口潛行剝離皮下組織，將深筋膜全層徹底切開(kāi)減壓，輔以VSD 保護(hù)傷口；③網(wǎng)眼狀小切口減壓技術(shù)［13］：對(duì)于足部減壓，可于足背行多個(gè)深達(dá)筋膜層的1 cm小切口，形成網(wǎng)眼狀減輕皮膚張力和利于釋放室內(nèi)壓，輔以VSD保護(hù)傷口；④彈性鞋帶傷口閉合技術(shù)［14］：利用皮釘和皮筋，連續(xù)十字交叉連接傷口，肢體消腫后利用皮筋向心力主動(dòng)收斂傷口；⑤LED光療技術(shù)［15］：通過(guò)不同波長(zhǎng)頻率的LED 照射傷肢，刺激血液循環(huán)，促進(jìn)肢體消腫，收斂組織滲出，加快傷口愈合。

四、診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)

（一）開(kāi)放性骨折的診斷和分型

根據(jù)2012 年Gustilo-Anderson 修正版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和分型［16］。

（二）擠壓綜合征及并發(fā)癥的診斷

①臨床表現(xiàn)：病人全身癥狀為意識(shí)淡漠、發(fā)熱和腰酸背痛，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙、醬油色尿和少（無(wú)）尿，局部癥狀為肌肉酸脹和張力性水皰；②實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)提示紅細(xì)胞、血紅蛋白降低，血生化及尿常規(guī)檢測(cè)提示血鉀、肌酐、尿素氮和肌紅蛋白尿等特異性指標(biāo)超標(biāo)，尿常規(guī)可見(jiàn)肌紅蛋白，血?dú)夥治鰌H值異常，即可判斷高鉀血癥、橫紋肌溶解（rhabdomyolysis, RM）、酸中毒和急性腎功能不全（acute renal failure,ARF），診斷CS［17］。

（三）SIRS和MODS的診斷

根據(jù)2012年Fry修正版的MODS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷［18］。

（四）AECS的診斷和分期

診斷：①非DCTs 診斷組：主動(dòng)觀察傷肢腫脹程度、末梢循環(huán)和足背動(dòng)脈搏動(dòng)變化，以及病人是否存在進(jìn)行性靜息痛、被動(dòng)牽拉痛、足趾攣縮和6“P”癥狀（無(wú)痛，異型體溫，蒼白或發(fā)紺、花斑紋等，感覺(jué)異?；驕p退，麻痹，無(wú)脈）等臨床表現(xiàn)來(lái)經(jīng)驗(yàn)性診斷AECS［19］，屬于定性診斷；②DCTs 診療組：利用DCTs量化指標(biāo)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)傷肢的循環(huán)、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)變化，當(dāng)任一項(xiàng)量化指標(biāo)出現(xiàn)異常值時(shí)（表2），則立即應(yīng)用改良Whiteside 法測(cè)量傷肢筋膜間室內(nèi)壓（P），利用下列公式計(jì)算灌注壓（ΔP）值：ΔP=動(dòng)脈舒張壓-P，若ΔP≤30 mmHg（4.0 kPa）可確診AECS［20］，若ΔP＞30 mmHg 則行持續(xù)監(jiān)測(cè)直至排除AECS，屬于定量診斷。

分期：依據(jù)AECS的病理生理特點(diǎn)，特別是傷肢ΔP 和肌肉的缺血程度分為期：①潛伏期：ΔP 處于30～50 mmHg 之間，尚未發(fā)生肌肉缺血的骨筋膜室高壓狀態(tài)，可保守治療和動(dòng)態(tài)觀察；②早期：ΔP≤30 mmHg，且缺血時(shí)間小于4 h，若及時(shí)手術(shù)減壓，可逆轉(zhuǎn)瀕臨缺血性肌攣縮，可無(wú)或罕有后遺癥；③中期：ΔP≤20 mmHg，或缺血時(shí)間4～8 h，即使減壓仍有缺血性肌攣縮等后遺癥，尚可保肢；④晚期：ΔP≤10 mmHg，肌肉嚴(yán)重缺血＞8 h，即使減壓亦繼發(fā)壞疽，多截肢致終生殘疾，亦可合并多種并發(fā)癥危及生命。

五、治療方法

（一）一般治療

表2 AECS診斷中DCTs的觀察指標(biāo)

動(dòng)態(tài)觀察傷肢傷情變化，積極治療合并傷［21］。①傷口處理，對(duì)存在開(kāi)放性傷口者，入院后急診清創(chuàng)控制污染，縫合傷口并安置引流管；②局部制動(dòng)，合并骨折者，傷肢抬高至心臟平面后予以骨牽引制動(dòng)，動(dòng)態(tài)觀察傷情變化；③藥物治療，在AECS潛伏期以加強(qiáng)脫水等保守治療為主，予以抗生素預(yù)防傷口感染，同時(shí)輔以消腫、解痙、利尿、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥支持治療，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果糾正水電解質(zhì)平衡紊亂和酸中毒，休克者還應(yīng)使用血管活性藥物；④傷肢護(hù)理，預(yù)防垂足，及時(shí)進(jìn)行傷口換藥，定期監(jiān)測(cè)傷肢血運(yùn)變化、肌肉缺血壞死和神經(jīng)功能；⑤康復(fù)訓(xùn)練，積極預(yù)防廢用性肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，以利于傷愈后早日恢復(fù)行走和負(fù)重。

（二）手術(shù)治療

一經(jīng)確診AECS，應(yīng)立即行手術(shù)治療。筋膜室切開(kāi)減壓術(shù)：①常規(guī)組，采用單個(gè)大切口或雙切口完全松解筋膜，使所有深部間隙達(dá)到充分減壓，筋膜間隙留置引流，傷口行凡士林和紗布覆蓋，定期換藥；②DCTs治療組和DCTs診療組，采用DCTs小切口減壓、VSD 和鞋帶技術(shù)處理傷口，術(shù)后定期輔以光療，定期更換VSD 敷料；再次清創(chuàng)和截肢術(shù)，若術(shù)后組織仍發(fā)生不可逆性壞死，為避免毒素進(jìn)入血液循環(huán)和發(fā)生感染性休克，應(yīng)再次或多次進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)，若保肢無(wú)望時(shí)則應(yīng)截肢。骨折內(nèi)固定術(shù)，合并骨折者根據(jù)傷肢軟組織恢復(fù)情況和骨折類型，酌情選擇確定骨折內(nèi)固定方案，長(zhǎng)骨骨折優(yōu)先選擇髓內(nèi)釘。傷口閉合術(shù)，根據(jù)傷口大小、張力和愈合速度選擇合適的方法，例如：①傷口缺損小、張力低且愈合快，可待其自行愈合或直接縫合；②傷口缺損中、張力低但愈合慢，可行植皮或推移皮瓣；③傷口缺損大、張力高且愈合困難，可采用旋轉(zhuǎn)或游離皮瓣。

（三）特殊治療

①透析治療，根據(jù)生化指標(biāo)和尿量的變化，如存在高鉀和ARF 可酌情透析；②機(jī)械通氣，對(duì)于合并急性呼吸窘迫綜合征者，應(yīng)使用呼吸機(jī)輔助維持氧飽；③高壓氧治療，可間歇輔以高壓氧治療，提高組織氧分壓，改善肌肉缺氧、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，但同時(shí)應(yīng)預(yù)防再灌注損傷。

六、研究指標(biāo)

對(duì)照比較組間下列指標(biāo)的異同：①一般資料；②AECS診斷分期和臨床表現(xiàn)；③檢驗(yàn)結(jié)果和并發(fā)癥。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用F檢驗(yàn)比較組間方差齊性后，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較；根據(jù)樣本量和最小理論頻數(shù)，分別采用χ2檢驗(yàn)（含其校正公式）或Fisher 確切概率法進(jìn)行構(gòu)成比（率）的比較，均以P＜0.05 作為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

一、確診AECS 時(shí)的臨床分期和各期典型臨床表現(xiàn)的比較

非DCTs 診斷組的早、中期AECS 確診率顯著低于DCTs 診療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.866，P=0.001）；非DCTs診斷組晚期確診時(shí)的6“P”臨床表現(xiàn)率顯著高于DCTs 診療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.630，P＜0.001）；而兩組在早、中期臨床表現(xiàn)率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

二、確診AECS 時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果和全身并發(fā)癥的比較

表3 兩組確診AECS臨床分期和各期典型臨床表現(xiàn)的比較［例（%）］

表4 兩組確診AECS時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果異常和全身并發(fā)癥的比較［例（%）］

非DCTs診斷組的血鉀、肌酐、尿素氮和pH值檢驗(yàn)結(jié)果異常率均顯著高于DCTs 診療組（χ2=5.332，P=0.021；χ2=10.739，P=0.001；χ2=5.992，P=0.014 和χ2=4.962，P=0.026）；非DCTs診斷組ARF和MODS發(fā)生率顯著高于DCTs診療組（χ2=5.120，P=0.024和χ2=4.189，P=0.041）；而兩組在RM 和SIRS 發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。最終，本研究中共5 例病人死亡，死亡原因均為AECS 相關(guān)MODS，死亡率為7.58%。

三、典型病例

病人，男，32 歲，“交通事故傷后出現(xiàn)左側(cè)小腿循環(huán)障礙3 h”，病人于2017年8月11日凌晨左右發(fā)生車(chē)禍，外院急診行“剖腹探查術(shù)+部分腸切除術(shù)”后，因左側(cè)下肢嚴(yán)重腫脹轉(zhuǎn)至我院中法新城院區(qū)創(chuàng)傷中心，X線片提示右足內(nèi)側(cè)楔骨骨折、左側(cè)脛骨中上段粉碎性骨折（圖1）。

圖1 病人，男，32歲，因“交通事故傷后出現(xiàn)左側(cè)小腿循環(huán)障礙3 h”入院 a、b：術(shù)前右足正斜位X線片，提示右足內(nèi)側(cè)楔骨骨折；c、d：術(shù)前左膝及左側(cè)脛腓骨側(cè)位X線片，提示左側(cè)脛骨中下段粉碎性骨折；e、f：左膝正側(cè)位X線片；g、h：左側(cè)脛腓骨正側(cè)位X線片，均提示經(jīng)外固定治療后骨折端對(duì)位對(duì)線滿意；i：左小腿外側(cè)筋膜室切開(kāi)減壓切口；j：左小腿切口采用Shoelace技術(shù)；k、l：左小腿切口采用VSD技術(shù)后貼膜行持續(xù)負(fù)壓吸引；m：左小腿消腫后縮小的筋膜室切開(kāi)減壓切口；n：左小腿進(jìn)一步消腫后縮小的筋膜室切開(kāi)減壓切口

該病人診斷AECS后立即行“雙下肢清創(chuàng)+左脛腓骨折克氏針內(nèi)固定+外固定+骨筋膜切開(kāi)減壓+腘窩神經(jīng)血管探查+VSD 術(shù)”，術(shù)后使用Shoelace+VSD技術(shù)，逐漸閉合傷口，未行植皮。出院前，病人左側(cè)肢體遠(yuǎn)端活動(dòng)及感覺(jué)均恢復(fù)。

討 論

AECS 是擠壓傷中常見(jiàn)的臨床急性綜合征，發(fā)病后主要經(jīng)歷瀕臨缺血性肌攣縮、缺血性肌攣縮和壞疽三個(gè)時(shí)期；當(dāng)錯(cuò)過(guò)其發(fā)病的早、中期（干預(yù)窗口期）后，傷肢則陷入了腫脹-壓迫-缺血-再腫脹的惡性循環(huán)［22］。AECS 的傳統(tǒng)診斷方式主要依據(jù)牽拉痛等典型臨床表現(xiàn)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診斷，但是由于損傷機(jī)制和擠壓時(shí)長(zhǎng)不同，AECS 的發(fā)生和發(fā)展存在較大個(gè)體差異性，導(dǎo)致其潛伏期長(zhǎng)短不一，臨床癥狀不盡相同，特別是當(dāng)病人合并有意識(shí)障礙或截癱時(shí)，由于靜息痛等主觀癥狀的缺失，容易發(fā)生延遲診斷和漏診，難以在窗口期內(nèi)開(kāi)展精準(zhǔn)診療［23］。由于肌肉、神經(jīng)缺血6～8 h后即為不可逆性損傷，一旦錯(cuò)過(guò)干預(yù)窗口期，病人不但面臨截肢，而且還會(huì)因?yàn)镃S和MODS 而危及生命［24］。因此，創(chuàng)傷急救醫(yī)師長(zhǎng)久以來(lái)都渴求一套能精準(zhǔn)診斷AECS的診療技術(shù)來(lái)指導(dǎo)如何救治［25］。

隨著現(xiàn)代科技發(fā)展，各種先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)層出不窮，我科近年來(lái)分批引進(jìn)和使用了一系列DCTs用于AECS 臨床診療，并取得了較好效果。本研究結(jié)果證明了在AECS診療中使用DCTs的可行、有效性和安全性：①早期診斷：DCTs 診療組通過(guò)各種先進(jìn)技術(shù)結(jié)合量化指標(biāo)診斷AECS，所以提升了AECS診斷的時(shí)效性和精準(zhǔn)度，同時(shí)避免了假陽(yáng)性和假陰性診斷；而非DCTs診斷組主要依據(jù)AECS的典型臨床表現(xiàn)來(lái)定性診斷，導(dǎo)致其晚期6“P”發(fā)生率顯著高于DCTs診療組，顯著影響后續(xù)治療和病人預(yù)后。②并發(fā)癥防治：AECS 在早、中期對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的破壞尚不明顯，所以DCTs 診療組檢驗(yàn)結(jié)果基本正常，全身并發(fā)癥少；而非DCTs 診斷組應(yīng)用傳統(tǒng)方式確診時(shí)，病人多已是AECS 中、晚期，在CS 和SIRS 的長(zhǎng)時(shí)間損害下，器官損傷難以避免。

由于目前急診減壓手術(shù)指征的壓力閾值標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，同時(shí)基于筋膜室自我減壓現(xiàn)象，有學(xué)者提出了“肌釋扼定律”，并強(qiáng)調(diào)其會(huì)通過(guò)張力性水皰釋放筋膜室內(nèi)過(guò)高的壓力，無(wú)需人為切開(kāi)筋膜［26］。所以，AECS 在傷后發(fā)生、發(fā)展的個(gè)體差異性較大，傳統(tǒng)方式尚存不足，難以在早期有效開(kāi)展AECS 的精準(zhǔn)診療。而DCTs 能在窗口期及時(shí)診斷AECS，在達(dá)到保肢、保命治療目標(biāo)的同時(shí)，為最大程度的保肢和改善傷肢功能提供可能，提升擠壓傷病人傷愈后的生活質(zhì)量。