張鶯 程文夫

2016 年，美國國家壓力性損傷顧問小組（Na- tional Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP）將壓力性潰瘍更新為壓力性損傷。壓力性損傷是指在手術(shù)等特殊情況下，病人長時間處于被迫體位，骨隆突處的皮膚、軟組織受到強烈、長期的壓力（或聯(lián)合剪切力）而出現(xiàn)的局部損傷，形成紅腫、硬結(jié)、水皰等［1］。壓力性損傷在住院病人中的發(fā)生率為1%～11%，而在手術(shù)病人中則為4.7%～66.0%［2］。

俯臥位是腰椎手術(shù)較為常用的體位，由于該體位的特殊性和復(fù)雜性，以及術(shù)中操作增加的垂直壓力與剪切力，增加了壓力性損傷的發(fā)生，延長了病人住院時間，降低了病人術(shù)后的生活質(zhì)量，給臨床護理和治療帶來了很大的困難［3］。因此，如何預(yù)防及降低腰椎手術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生，已經(jīng)成為手術(shù)室護理的重要工作內(nèi)容之一。

目前，壓力性損傷風(fēng)險評估、減壓棉墊、液體敷料等護理措施已用于預(yù)防術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生。石蠟油是從原油分餾中所得到的無色無味的混合物，具有低致敏性及不錯的封閉性，可阻隔皮膚水分蒸發(fā)，以及良好的油溶性質(zhì)。

2017年1月至2019年3月對我院行腰椎后路手術(shù)的300 例病人采用液體石蠟油、液體敷料和常規(guī)手術(shù)護理措施進行了一項隨機對照前瞻性研究，預(yù)防術(shù)中急性壓力性損傷發(fā)生，觀察不同干預(yù)方式的壓力性損傷發(fā)生情況，探討液體石蠟油預(yù)防壓力性損傷的應(yīng)用效果。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①擇期行腰椎后路手術(shù)者；②術(shù)前病情相對穩(wěn)定，意識清楚，自愿參與本研究；③病人術(shù)前未發(fā)生壓力性損傷及其他皮膚疾病。排除標準：①術(shù)前病人皮膚有破損、壓力性損傷、大片色素、皮疹等；②對石蠟油過敏者；③需長期臥床者。

二、一般資料

共300 例病人納入本研究，其中男163 例，女137 例；年齡為18～77 歲；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）為18.1～33.3 kg/m2。采用隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組、石蠟油組和液體敷料組，每組各100 例。三組病人的年齡、性別、BMI、手術(shù)時間、術(shù)前Braden評分、疾病類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05，表1）。本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院倫理委員會批準。

三、預(yù)防措施

常規(guī)組采取常規(guī)俯臥位護理措施：病人取俯臥位，采用馬蹄形凝膠頭墊緩解頭面部和眼部壓力，采用長條凝膠胸墊、矩形凝膠腿墊組合緩解軀干及四肢壓力，同時使外陰生殖器抬高減少受壓，足部及腳尖使用海綿軟枕抬高避免受壓等。

石蠟油組病人行全身麻醉后，清潔病人全身皮膚，以眼科敷貼保護雙眼，取液體石蠟油涂抹病人前額、顴弓、下頜、鎖骨、雙前胸、髂骨、大腿根部至膝關(guān)節(jié)等受壓部位，按摩病人皮膚使液體石蠟油均勻覆蓋，并在凝膠墊與身體接觸部涂抹液體石蠟油。妥善固定氣管導(dǎo)管、尿管、輸液管等管道，避免壓迫。病人取俯臥位后，觀察病人全身與凝膠墊接觸部是否受力均勻，注意前額、顴弓、下頜是否與凝膠墊完全貼合，防止眼部受壓。

液體敷料組病人術(shù)前擺放體位時，在前額、顴弓、下頜、鎖骨、雙前胸、髂骨、大腿根部至膝關(guān)節(jié)等受壓部位用液體敷料（賽膚潤，優(yōu)格公司，法國）涂抹并稍加按摩，再用減壓貼貼敷。其他操作步驟同常規(guī)組。

病人俯臥位安置妥當(dāng)后，以性腺防輻射服和頸部防輻射服覆蓋病人生殖器和頸部，減少術(shù)中輻射對病人的影響。

四、評價方法及標準

手術(shù)結(jié)束30 min 內(nèi)，由巡回護士與洗手護士共同檢查病人皮膚受壓情況，并由手術(shù)醫(yī)生協(xié)助評估。采用NPUAP 壓力性損傷分期（2016 年版）［4］評估分期（表2）。比較三組病人壓力性損傷發(fā)生率、受壓部位皮膚情況（顏色的改變、是否發(fā)生硬結(jié)以及紅腫情況等）。以文字和圖片結(jié)合的形式，記錄壓力性損傷發(fā)生情況，并在內(nèi)部OA 網(wǎng)上報、保存；定時觀察病人壓力性損傷恢復(fù)的情況。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

表1 三組病人一般資料比較

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件（IBM公司，美國）進行分析，采用均數(shù)±標準差（±s）對計量資料進行統(tǒng)計描述，并采用方差分析比較；采用卡方檢驗或Fisher確切概率法對手術(shù)病人壓力性損傷分期數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，檢驗水準α值取雙側(cè)0.05。

表2 NPUAP壓力性損傷分期（2016年版）

結(jié) 果

石蠟油組和液體敷料組各有2例病人發(fā)生Ⅰ期壓力性損傷，發(fā)生率均為2%，均在4 h 內(nèi)愈合。常規(guī)組10 例病人發(fā)生壓力性損傷，發(fā)生率為10%；其中8例為Ⅰ期壓力性損傷，病人頜面部、髂前上棘或膝關(guān)節(jié)壓紅；2 例病人因為BMI 值過高和手術(shù)時間過長（9 h和11 h）發(fā)生Ⅱ期壓力性損傷，病人額面部出現(xiàn)大小不一的水皰、硬結(jié)，左右膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)壓紅；4 h愈合7例，8 h愈合1例，12 h愈合2例。

石蠟油組和液體敷料組之間壓力性損傷的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；石蠟油組和液體敷料組壓力性損傷的發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組，三組壓力性損傷發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=9.590，P＜0.05）。

討 論

一、術(shù)中急性壓力性損傷預(yù)防的護理挑戰(zhàn)

病人由于手術(shù)和麻醉，壓力性損傷的發(fā)生率相對較高，不僅給病人帶來極大的身體創(chuàng)傷，同時也會延緩康復(fù)，延長病人的住院時間，增加住院費用，對病人造成了心理和經(jīng)濟壓力，如何避免壓力性損傷的發(fā)生是手術(shù)室護理的重點［5-7］。

腰椎后路手術(shù)復(fù)雜、難度較大，手術(shù)時間長；病人取俯臥位難以控制術(shù)中急性壓力性損傷的發(fā)生，使用多種防護措施十分重要［8］。選擇合適的襯墊與支撐物對術(shù)中壓力性損傷進行預(yù)防，優(yōu)先選擇加厚床墊，同時，選擇6 cm 以上的海綿墊用以減壓。合理選擇手術(shù)過程中支撐物以及海綿墊的擺放位置與支撐點，并保證預(yù)防壓力性損傷的物品質(zhì)地良好［9］。

二、液體石蠟油的特性

液體石蠟油為無色、無味、透明油狀液體，來源廣泛、廉價易得，且致敏性低、去污力強；涂抹在皮膚上能形成一層保護膜，增加皮膚角質(zhì)層機械強度，保持局部皮膚潤滑干燥，可減少摩擦力，分散受壓部位壓力，同時改善受壓部位微環(huán)境的溫濕度，可降低病人壓力性損傷發(fā)生率［10，11］。石蠟油涂抹后不留印記，不良反應(yīng)少，皮膚光滑、松弛感好，病人接受度高［12］。謝瑋娜等［13］應(yīng)用液體石蠟油預(yù)防俯臥位手術(shù)病人頭面部壓力性損傷效果顯著，因此，液體石蠟油的臨床使用值得推薦。

三、俯臥位腰椎手術(shù)壓力性損傷的發(fā)生因素

俯臥位是腰椎手術(shù)的常用體位，由于病人長時間俯臥受壓，導(dǎo)致受壓部位血流不暢，發(fā)生壓力性損傷的概率大幅增加。而且，腰椎疾病病人大多為老年病人，BMI 值較高，行動及自理能力較差，基礎(chǔ)疾病較多，為壓力性損傷的高發(fā)人群［14］。同時，手術(shù)時間是病人發(fā)生壓力性損傷的一個重要影響因素，但手術(shù)時間無法控制，護士應(yīng)加強術(shù)中對病人受壓部位的觀察，在不影響手術(shù)操作的情況下，適當(dāng)?shù)靥Ц呤軌翰课?，降低壓力性損傷的發(fā)生。術(shù)中操作增加的垂直壓力與剪切力，也會增加醫(yī)源性壓力性損傷的發(fā)生率［15］。不同的醫(yī)生選擇不同手術(shù)方式、不同手術(shù)熟練程度，以及病人的病情輕重程度都會影響手術(shù)時間，從而影響病人壓力性損傷發(fā)生情況。手術(shù)醫(yī)生的術(shù)中操作應(yīng)盡量輕柔、規(guī)范，較少對病人體位的影響；巡回護士應(yīng)加強病人術(shù)中體位的觀察管理，及時改善病人不良變化。病人因長時間體位固定，麻醉后知覺基本喪失，機體多種發(fā)射性保護消失，對手術(shù)過程中身體某些部位的牽拉或者受壓所導(dǎo)致的損傷也失去了知覺，加上麻醉后機體調(diào)節(jié)機能減弱，可能造成循環(huán)、呼吸功能障礙、皮膚壓力性損傷和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥［16］。體位變換是預(yù)防高危病人發(fā)生壓力性損傷必不可少的措施，體位變換的頻率要根據(jù)病人的活動度、移動能力、壓力分布、肢體功能舒適度等來適當(dāng)調(diào)節(jié)。

四、壓力性損傷的預(yù)防效果比較

本研究中，石蠟油組發(fā)生Ⅰ期壓力性損傷2 例（2/100，2%），其中1 例因氣管導(dǎo)管安置不當(dāng)出現(xiàn)下頜壓紅；壓力性損傷的發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，并于術(shù)后4 h愈合。

在術(shù)前對病人進行綜合評估，從而制定有效的預(yù)防壓力性損傷的護理計劃；選擇尺寸合適，質(zhì)地柔軟的體位用品，科學(xué)合理地安置體位，避免面部、胸部、髂前上棘等重點部位受壓；提高術(shù)中壓力性損傷防護意識，加強術(shù)中巡視與觀察，及時發(fā)現(xiàn)引發(fā)壓力性損傷的相關(guān)危險因素；對于術(shù)中壓力性損傷高危風(fēng)險的病人，填寫難免壓力性損傷申請表，并于術(shù)中采用護理記錄單詳細記錄護理及觀察過程［17］；運用多種壓力性損傷防護方法提高手術(shù)室護理質(zhì)量，從而做到有效預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，液體石蠟油可有效預(yù)防和減輕病人術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生，是一種簡單、安全、有效的方法。而且，石蠟油便宜易得，使用方便，可以大范圍應(yīng)用在病人體表，相比較于液體敷料性價比高，可以在臨床廣泛推廣使用。此外，我們對護理措施仍需積極改進，在壓力性損傷的預(yù)防和護理方面不斷努力，為病人提供更加優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。