尤濤 蘇蓋 崔一欣 程歡 陶思躍， 畢意輝 張文志

腰椎滑脫是指一個(gè)椎體相對(duì)于鄰近椎體的滑移，其發(fā)病機(jī)制有遺傳性因素、機(jī)械因素及解剖學(xué)因素。中、重度滑脫是指椎體滑移超過(guò)鄰近椎體的25%以上，Meyerding 分度為Ⅱ度及以上的椎體滑脫。老年病人存在廣泛骨質(zhì)疏松、退變較嚴(yán)重、病程時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，所以老年人的中、重度腰椎滑脫，較年輕或輕度滑脫病人治療更加困難，手術(shù)方法上存在較大爭(zhēng)議。我們對(duì)2015年6月至2019年4月于中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療的60歲以上中、重度腰椎滑脫病人的影像學(xué)資料進(jìn)行收集、整理，分析其特點(diǎn)，并對(duì)行“后路環(huán)形松解減壓+萬(wàn)向椎弓根釘提拉復(fù)位+Cage 椎間融合”治療的效果進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià)。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②Meyerding 滑脫分度為Ⅱ度及以上；③有明確的腰腿痛臨床癥狀，保守治療無(wú)緩解；④臨床癥狀、體征與影像學(xué)一致，符合腰椎滑脫的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰部外傷史或合并炎癥、腫瘤等其他疾患；②腰部手術(shù)史；③有手術(shù)禁忌證。

二、一般資料

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共有30 例病人納入本研究，其中男7例，女23例；平均年齡為65.5歲（60～74 歲）；滑脫部位L4/513 例，L5/S117 例，Meyerding Ⅱ度滑脫27例，Ⅲ度滑脫3例。本組病人臨床表現(xiàn)均有腰部疼痛，26例伴下肢放射痛、感覺(jué)異常，間隙性跛行癥狀10 例。所有病人均行腰椎正側(cè)、過(guò)伸過(guò)屈、左右斜位片及腰椎CT、MRI檢查。

①椎間情況：滑移率為45.00%±10.20%，椎間高度為（3.97±2.70）mm，椎間高度丟失嚴(yán)重；滑脫節(jié)段椎間傾斜角為1.07°±8.07°，呈負(fù)值10 例（10/30，33.33%）；終板變形或Modic 炎性改變26 例（26/30，86.67%），其中Modic Ⅰ型1 例，Modic Ⅱ型9 例，Ⅲ型7 例；動(dòng)力位片呈現(xiàn)不穩(wěn)定7 例（7/30，23.33%）。②骨質(zhì)情況：24例X線片均呈現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)疏松，輕度骨質(zhì)疏松9例，重度骨質(zhì)疏松15例，其中骨質(zhì)疏松伴椎體骨折6 例。③鄰近節(jié)段：滑脫或不穩(wěn)定4 例，腰椎間盤(pán)突出4 例，終板炎Modic 改變3 例，共11 例（11/30，36.67%）。④MRI 示上位神經(jīng)根壓迫12 例；CT 均顯示椎間孔變形、側(cè)隱窩狹窄、椎管變形，峽部裂大部分可見(jiàn)裂隙處骨質(zhì)增生（圖1）。

三、影像學(xué)資料分析方法

在X線片上測(cè)量以下指標(biāo)：①滑脫率，滑脫椎體后緣延長(zhǎng)線與下位椎體后緣延長(zhǎng)線距離占下位椎體上終板長(zhǎng)度的比值；②椎間高度，（前椎間高度+后椎間高度）/2，前椎間高度為上位終板最前點(diǎn)與下位終板最前點(diǎn)垂直距離，后椎間高度為上位終板最后點(diǎn)與下位終板最后點(diǎn)的垂直距離［1］；③椎間傾斜角，滑脫節(jié)段的下終板線與下位椎體的上終板線的夾角［2］；④椎間穩(wěn)定性，動(dòng)力位鄰近椎體間成角＞11°或矢狀位移位＞3 mm，判定為椎間不穩(wěn)定；⑤椎體骨質(zhì)疏松程度判定，Ⅰ度為縱向骨小梁明顯，Ⅱ度為縱向骨小梁變稀疏，Ⅲ度為縱向骨小梁不明顯。

依據(jù)MRI 影像判定椎間終板炎性改變的Modic分型。Ⅰ型T1 加權(quán)像為低信號(hào)，而T2 加權(quán)像為高信號(hào)；Ⅱ型T1加權(quán)像上信號(hào)明顯升高，而在T2加權(quán)像則與正常骨髓信號(hào)相等或輕度升高；Ⅲ型T1加權(quán)像及T2加權(quán)像上均表現(xiàn)為低信號(hào)。

四、手術(shù)方法

老年病人普遍存在骨質(zhì)疏松，椎間高度丟失嚴(yán)重，骨贅、瘢痕增生顯著以及部分椎體間牢固融合，神經(jīng)根位置變異較大等情況，我們采用后路環(huán)形減壓松解（峽部裂行椎板掀開(kāi)，無(wú)峽部裂行部分椎板切除）的手術(shù)方式。手術(shù)步驟為椎板減壓后，暴露下位神經(jīng)根，上位神經(jīng)根多位于下位神經(jīng)根的同一水平前側(cè)，不需要暴露；只需用腦棉片向上外推擠并保護(hù)好上位神經(jīng)根。再用神經(jīng)剝離子保護(hù)好下位神經(jīng)根和硬膜囊后，小骨刀緊貼下位椎體的上終板，鑿入，撬撥松解，特制的超薄椎間絞刀進(jìn)一步松解并逐漸擴(kuò)大椎體間隙；同法，再進(jìn)行對(duì)側(cè)椎間松解。如發(fā)現(xiàn)椎間仍較牢固，可用小號(hào)骨膜剝離器插入椎間，緩慢錘擊松解前縱韌帶（注意力量及深度，只在骨質(zhì)疏松明顯，預(yù)期復(fù)位困難的情況下，才對(duì)椎體前方韌帶進(jìn)行松解）。松解完全的標(biāo)準(zhǔn)為：椎間絞刀可撐開(kāi)椎間隙，椎間存在不穩(wěn)定情況。這時(shí)卡壓在下位椎體后上角的上位神經(jīng)根清晰可見(jiàn)，注意保護(hù)。直視下結(jié)合神經(jīng)剝離子探查置入椎弓根釘。先擰緊下位萬(wàn)向椎弓根釘?shù)穆菽福鶕?jù)滑脫程度，改變方向，翹起連接棒，利用懸吊原理，撐開(kāi)后，逐漸擰緊上位椎弓根釘?shù)穆菽福崂瓘?fù)位滑脫椎體。根據(jù)椎體后緣的臺(tái)階判斷滑脫椎體復(fù)位情況。再次處理椎間隙，植入碎骨塊，打壓后置入適當(dāng)大小的椎間Cage（山東威高骨科材料股份有限公司，中國(guó)）。最后，松開(kāi)螺母，適當(dāng)回彈或加壓。正側(cè)位透視椎弓根釘及椎間Cage 位置，滿意后置入引流管，逐層關(guān)閉切口。對(duì)于鄰近節(jié)段的椎間盤(pán)突出、終板炎、椎體滑脫或不穩(wěn)定，以及新鮮的骨折采用延長(zhǎng)手術(shù)節(jié)段、椎體成形等進(jìn)行處理。

術(shù)后48 h拔除傷口引流管，常規(guī)使用地塞米松、甘露醇脫水3 d，抗生素預(yù)防感染。拔管后行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后3～7 d腰圍保護(hù)下地活動(dòng)。

五、觀察指標(biāo)與療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后觀察指標(biāo)：①滑脫矯正率=（術(shù)前滑脫率-術(shù)后滑脫率）/術(shù)前滑脫率×100%［2］；②椎間高度的矯正值=術(shù)后平均椎間高度-術(shù)前平均椎間高度；③椎間傾斜角的矯正值=術(shù)后椎間傾斜角-術(shù)前椎間傾斜角；④椎間融合標(biāo)準(zhǔn)：Brantigan-Steffee 的A、B及C級(jí)判定為不融合，D、E判定為融合［3］。

術(shù)后臨床療效評(píng)估：根據(jù)Nakai 評(píng)分，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件（IBM 公司，美國(guó)）進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對(duì)樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；P＜0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

圖1 老年中、重度滑脫鄰近節(jié)段改變（白色箭頭所指區(qū)域） a：鄰近終板Modic Ⅰ型改變；b：椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折；c：鄰近椎體壓縮骨折及椎間盤(pán)病變；d：鄰近椎體峽部裂及滑脫

術(shù)后影像學(xué)提示病人滑移率降至7.00%±5.30%，矯正率為89.00%±6.00%；術(shù)后椎間高度為（11.50±1.25）mm，糾正了（7.52±2.60）mm，術(shù)后節(jié)段角矯正為7.20°±5.10°，均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。典型病例見(jiàn)圖2。

本組均取得滿意效果，術(shù)后3個(gè)月根據(jù)Nakai評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)25 例、良4 例、可1 例，臨床優(yōu)良率達(dá)96.67%。3例術(shù)后出現(xiàn)短暫神經(jīng)根性癥狀。術(shù)后隨訪28 例（中度滑脫2 例中途失訪），隨訪時(shí)間為12～24個(gè)月，影像學(xué)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)均顯示為D級(jí)及E級(jí)，椎間骨性愈合，椎間隙高度維持良好，未有螺釘松動(dòng)、再次滑脫等征象。

討 論

中、重度的腰椎滑脫椎體向前滑移較嚴(yán)重，導(dǎo)致神經(jīng)根、硬脊膜囊位置發(fā)生顯著改變，神經(jīng)根位置甚至由上下位變?yōu)榍昂笪?，壓迫硬膜及神?jīng)根，呈現(xiàn)較為嚴(yán)重的腰痛及腿痛等神經(jīng)癥狀，是腰椎滑脫較為嚴(yán)重的類(lèi)型，通常選擇手術(shù)治療，但手術(shù)方式存在較多爭(zhēng)議［4，5］。同時(shí)，老年病人亦存在自身的一些特點(diǎn)，對(duì)手術(shù)方案提出更高要求。從本組病人的影像學(xué)資料，我們可以發(fā)現(xiàn)老年病人中、重度腰椎滑脫病人存在以下特點(diǎn)：①?gòu)V泛的骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松是老年病人常見(jiàn)情況，且在中、重度腰椎滑脫病人中更加明顯。本組80%的病人顯示出明顯的椎體骨質(zhì)疏松征象，甚至有20%伴發(fā)椎體壓縮性骨折。②椎間退變更加嚴(yán)重：腰椎滑脫常存在峽部瘢痕增生、黃韌帶肥厚，神經(jīng)根及硬膜囊被大量增生組織包被、壓迫、椎間不穩(wěn)等情況；本組老年病人表現(xiàn)為椎間高度極度丟失、關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、關(guān)節(jié)囊肥厚、黃韌帶增生、瘢痕化及椎管狹窄，且部分出現(xiàn)上位神經(jīng)根卡壓情況；此外，椎間骨質(zhì)增生多見(jiàn)，動(dòng)態(tài)的不穩(wěn)定與牢固的骨贅增生交織存在，以穩(wěn)定為主要的特點(diǎn)，本組僅有7例呈現(xiàn)出動(dòng)態(tài)的不穩(wěn)定。③鄰近節(jié)段可出現(xiàn)諸多改變：由于老年病人發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，鄰近節(jié)段可能存在較多的代償性改變。本組病人鄰近節(jié)段產(chǎn)生椎間盤(pán)退變，終板的炎性改變，甚至鄰近椎體的滑脫［6］。這些均增加手術(shù)治療的復(fù)雜性。

當(dāng)前對(duì)中、重度腰椎滑脫的爭(zhēng)論主要在是否需要解剖復(fù)位、復(fù)位與減壓的先后順序、是否需要360°植骨融合、以及微創(chuàng)手術(shù)是否可行等方面，我們針對(duì)這些問(wèn)題，結(jié)合本組病例進(jìn)行進(jìn)一步討論。

一、是否需要解剖復(fù)位

現(xiàn)在研究認(rèn)為，腰椎滑脫與骨盆傾斜角（pelvic tilt,PT）、骨盆投射角（pelvic incidence,PI）及骶骨傾斜角（sarum slop,SS）值密切相關(guān)，解剖復(fù)位或近解剖復(fù)位可恢復(fù)三者之間有效關(guān)系［7］，特別是嚴(yán)重滑脫可導(dǎo)致身體矢狀位失衡，病人骨盆后旋，髖關(guān)節(jié)向前移動(dòng)，甚至屈曲膝關(guān)節(jié)來(lái)代償，影響了日常生活［8］，Shi等［9］認(rèn)為復(fù)位后SS值減小、PT值增大，顯著減少了術(shù)后腰部的疼痛。對(duì)于不平衡性腰椎滑脫，要求復(fù)位已經(jīng)逐步成為共識(shí)［10-12］。此外，椎體的滑脫是造成椎管狹窄、神經(jīng)根行走方向改變、脊髓及神經(jīng)根壓迫的解剖學(xué)基礎(chǔ)，復(fù)位有利于恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，有助于神經(jīng)功能的改善。所以，從改善術(shù)后癥狀角度，對(duì)腰椎滑脫病人也應(yīng)盡可能的進(jìn)行復(fù)位［13］。但部分學(xué)者擔(dān)心中、重度腰椎滑脫解剖復(fù)位后可能呈現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)根牽拉癥狀。本組絕大多數(shù)病人均得到有效的解剖復(fù)位，術(shù)后僅極少數(shù)出現(xiàn)短暫的神經(jīng)根性癥狀，且很快緩解，這說(shuō)明老年人的中、重度腰椎滑脫絕大多數(shù)可解剖復(fù)位，而在有效減壓后的復(fù)位，并未產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)并發(fā)癥。

二、復(fù)位與減壓的先后順序

圖2 病人，男，62歲，因“L4椎體滑脫”入院，行“后路環(huán)形松解減壓+萬(wàn)向椎弓根釘復(fù)位+Cage椎間融合”手術(shù) a：術(shù)前X線片可見(jiàn)L4椎體雙側(cè)椎弓根峽部斷裂，向前Ⅱ度滑脫；b：術(shù)后椎體完全復(fù)位；c：術(shù)后1年隨訪X線片見(jiàn)椎間連續(xù)骨痂形成，椎間愈合

對(duì)于輕度滑脫病人，先行復(fù)位可恢復(fù)正常解剖關(guān)系，便于隨后的減壓等手術(shù)操作。但中、重度滑脫，組織增生攣縮，先復(fù)位較困難，而且增加了神經(jīng)、硬膜損傷的概率［4］。特別是老年病人椎間骨質(zhì)增生、穩(wěn)定較多見(jiàn)，又常伴骨質(zhì)疏松，椎弓根釘?shù)陌殉至Σ粔?。先行?fù)位，不僅困難，而且可造成螺釘松動(dòng)，給手術(shù)造成很大困難。所以我們主張，老年中、重度腰椎滑脫應(yīng)徹底減壓松解，再行復(fù)位，增加復(fù)位成功率，又避免螺釘松動(dòng)帶來(lái)不良后果。本組病人先予以“環(huán)形松解減壓，再提拉復(fù)位”，均取得成功，隨訪期間未出現(xiàn)椎弓根釘松動(dòng)及再發(fā)滑脫的情況。

三、是否需要360°植骨融合

腰椎中、重度滑脫常存在較大的剪切力，術(shù)后椎弓根釘僅提供了暫時(shí)的穩(wěn)定，為了增加融合率，有學(xué)者主張行360°融合，這不僅增加了手術(shù)的復(fù)雜性，而且后外側(cè)融合的效率不確切。我們應(yīng)用椎間置入Cage結(jié)合骨顆粒，既增加了植骨量，促進(jìn)椎間融合，又獲得了有效的椎間支撐，維持了椎間高度，避免了塌陷，防止再次椎體滑脫的發(fā)生；再者椎間Cage 支撐也減少了椎弓根釘?shù)膽?yīng)力，避免了椎弓根釘過(guò)早的松動(dòng)、保證了椎間初始良好的穩(wěn)定性［14］。本組病人1 年后隨訪X 線片均見(jiàn)椎間連續(xù)骨痂通過(guò)，未有螺釘松動(dòng)、滑脫再發(fā)生，大部分病人已經(jīng)取出內(nèi)固定，亦未發(fā)生再次滑脫。證實(shí)此方法適用于老年中、重度腰椎滑脫的融合。

四、微創(chuàng)手術(shù)是否可行

對(duì)于輕度的腰椎滑脫病人，特別是呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定、易復(fù)位病人，采用微侵襲的外科手術(shù)較開(kāi)放的手術(shù)方式具有更少的出血量、更短的住院時(shí)間以及術(shù)后較少的腰部疼痛等優(yōu)點(diǎn)，已成為共識(shí)［15，16］。然而，對(duì)于中、重度腰椎滑脫可否行微創(chuàng)手術(shù)仍存在較大爭(zhēng)議，特別是老年病人，因常伴發(fā)骨質(zhì)疏松、鄰近節(jié)段的病變以及嚴(yán)重的椎間退變，影響其可復(fù)性及微創(chuàng)操作。故我們主張行開(kāi)放性手術(shù)能更加有效地解除壓迫，更加有利于復(fù)位及相鄰節(jié)段病變的處理。本組病人行開(kāi)放的“環(huán)形減壓、復(fù)位”手術(shù)，均獲得良好的術(shù)后效果。

總之，老年中、重度腰椎滑脫病人存在廣泛的骨質(zhì)疏松，而椎間增生明顯及穩(wěn)定性較強(qiáng)，鄰近節(jié)段的病變較多等特點(diǎn)，故行微創(chuàng)手術(shù)困難，而先行“后路環(huán)形減壓”，再行“椎弓根釘提拉復(fù)位”，可獲得有效的減壓、復(fù)位及固定；同時(shí)Cage 置入增加了初始穩(wěn)定性，促進(jìn)了椎間融合。本組病人在未使用骨水泥強(qiáng)化螺釘?shù)那闆r下，滑脫矯正率達(dá)89.00%±6.00%，臨床優(yōu)良率為96.67%，1 年后X 線片均見(jiàn)椎間連續(xù)骨痂通過(guò)，未發(fā)生再次滑脫。臨床手術(shù)效果及后期隨訪效果均良好，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但本研究未對(duì)病人行骨密度檢查，無(wú)法對(duì)該組病人骨質(zhì)疏松的具體情況進(jìn)行定量評(píng)估分析；同時(shí)樣本量較少，缺乏多中心的對(duì)照研究等，這需要在后期進(jìn)一步深入的研究中加以解決。