王 建，雷雨涵

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川成都 610500)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一[1]。目前臨床主要通過微量清蛋白尿檢測(cè)來進(jìn)行DN的診斷和預(yù)后評(píng)估，但很大一部分患者在出現(xiàn)微量清蛋白尿前就已經(jīng)發(fā)生了腎功能損傷[2]。血清補(bǔ)體C1q是一種補(bǔ)體C1的重要亞基，其可通過激活補(bǔ)體這一經(jīng)典途徑調(diào)節(jié)機(jī)體的炎性反應(yīng)和免疫功能[3]。研究指出，血清補(bǔ)體C1q在DN的診斷和預(yù)后評(píng)估中具有重要價(jià)值。DN的炎性反應(yīng)、免疫功能失衡與DN發(fā)病密切相關(guān)，Th17細(xì)胞在其中發(fā)揮了重要作用，其在DN中的作用也受到了臨床的廣泛關(guān)注，其可能可作為DN的診斷和病情預(yù)測(cè)指標(biāo)應(yīng)用于臨床[4]。可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(sICAM-1)是黏附分子家族中的一員[5]。研究顯示，DN患者sICAM-1顯著升高，其不僅可預(yù)測(cè)DN的病情進(jìn)展，也能更早反映出患者的血管內(nèi)皮功能障礙，可作為評(píng)估患者腎功能改善與否的標(biāo)志物[6]?；诖耍P者則對(duì)血清C1q、Th17細(xì)胞占CD4+T細(xì)胞比率(Th17/CD4+T)、sICAM-1水平聯(lián)合檢測(cè)在DN患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值進(jìn)行分析，從而為臨床更好地預(yù)防DN的發(fā)生和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2017年12月在本院腎內(nèi)科接受治療的100例2型糖尿病患者作為研究對(duì)象，其中男性55例，女性45例，年齡46～73歲，平均年齡為(58.64±5.93)歲，病程3～16年，平均病程為(7.21±2.58)年。均依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有其他腎臟疾病者，如急慢性腎炎、高血壓性腎病、腎病綜合征等；(2)合并冠心病、腦卒中、腫瘤、感染、甲狀腺疾病、風(fēng)濕類疾病及其他自身免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；(3)近3個(gè)月服用對(duì)免疫功能有影響，或具有腎毒性的藥物者；(4)糖尿病酮癥患者；(5)妊娠及哺乳期患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均知情并簽署知情同意書。

1.2檢測(cè)指標(biāo) 收集患者的一般資料包括性別、年齡、體質(zhì)量、身高、高血壓病史、糖尿病病程、藥物應(yīng)用情況、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密低脂蛋白(HDL)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)、血肌酐(Scr)、血漿清蛋白(ALB)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、24 h尿蛋白量(UTP)、尿蛋白排泄率(UAER)、腎小球?yàn)V過率估算值(eGFR)等。根據(jù)UTP和(或)UAER將其分為38例尿蛋白量正常組(NAU組)、41例微量蛋白尿組(MAU組)和21例大量蛋白尿組(MAAU組)，檢測(cè)并比較各組患者的血清C1q、Th17/CD4+T、sICAM-1表達(dá)水平；將MAU組患者根據(jù)血清C1q、Th17/CD4+T、sICAM-1表達(dá)水平分為血清35例C1q(+)組、44例C1q(-)組，47例Th17/CD4+T(+)組、32例Th17/CD4+T(-)組和50例sICAM-1(+)組、29例sICAM-1(-)組，比較各亞組患者的相關(guān)臨床參數(shù)。

1.3血清C1q、Th17/CD4+T、sICAM-1水平檢測(cè) 抽取所有患者清晨空腹靜脈血，靜置待血液凝固后，3 000 r/min離心10 min，取上層血清，2 h內(nèi)應(yīng)用免疫透射比濁法在AU5421(Beckman Coulter，美國)全自動(dòng)生化分析儀上進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒由上海北加生化試劑有限公司試劑盒提供，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。將另一份靜脈血置于含肝素鋰抗凝管中，3 000 r/min離心10 min后，取上層血清置于-70 ℃下保存待測(cè)。應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測(cè)Th17細(xì)胞和CD4+T淋巴細(xì)胞；采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)法檢測(cè)sICAM-1，試劑盒由上海優(yōu)寧維生物科技股份有限公司提供，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn) 24 h尿清蛋白排泄量<30 mg或UAER<20 μg/min為尿蛋白正常；UAER>20 μg/min為尿蛋白和(或)大量蛋白尿；24 h尿清蛋白排泄量達(dá)30～300 mg或UAER達(dá)20～200 μg/min為微量清蛋白尿[2]。C1q表達(dá)陽性：血清C1q≥210 ng/L；Th17/CD4+T陽性：Th17/CD4+T≥0.43；sICAM-1表達(dá)陽性：sICAM-1≥530 ng/L[4-5,7]。eGFR(男性)=186×(Scr)-1.154×年齡-0.203；eGFR(女性)=186×(Scr)-1.154×年齡-0.203×0.742。

2 結(jié) 果

2.1各組臨床參數(shù)比較 3組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、高血壓病程、降壓藥物使用等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；MAAU組糖尿病病程顯著長于MAU組和NAU組，血壓和血糖水平顯著高于MAU組和NAU組，MAU組的糖尿病病程和收縮壓與NAU組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； MAAU、MAU組的HbA1c、TC、TG均顯著高于NAU組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；MAAU組的ALB顯著低于NAU組和MAU組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；MAAU組Scr、UAER均顯著高于MAU組和NAU組，eGFR則顯著低于MAU組和NAU組，MAU組與NAU組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

注：與NAU組相比，*P<0.05；與MAU組相比，#P<0.05;-表示無數(shù)據(jù)

2.2各組血清C1q、Th17/CD4+T、sICAM-1水平比較 MAAU組、MAU組和NAU組血清C1q、Th17/CD4+T、sICAM-1表達(dá)水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中MAAU組血清C1q顯著低于MAU組，Th17/CD4+T、sICAM-1水平均顯著高于MAU組，MAU組血清C1q顯著低于NAU組，Th17/CD4+T、sICAM-1水平均顯著高于NAU組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3各亞組臨床參數(shù)比較 C1q(+)組、Th17/CD4+T(+)組和sICAM-1(+)組的糖尿病病程、高血壓病程、血壓、TG、尿蛋白定量、eGFR、Scr、ALB、HbA1c、FBG、UAER等與C1q(-)組、Th17/CD4+T(-)組和sICAM-1(-)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4相關(guān)性分析 NAU組和MAU組患者血清C1q與UAER呈負(fù)相關(guān)，與eGFR呈正相關(guān)；Th17/CD4+T、sICAM-1與UAER呈正相關(guān)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表4。

2.5Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示，在清蛋白尿正?；蛴形⒘康鞍啄虻腄N患者中，C1q降低、Th17/CD4+T細(xì)胞升高、sICAM-1升高是影響蛋白尿發(fā)生和出現(xiàn)腎功能降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表5。

表2 NAU、MAU和MAAU3組血清C1q、Th17/CD4+T、sICAM-1水平比較

注：與NAU組相比，*P<0.05；與MAU組相比，#P<0.05

表3 各亞組臨床參數(shù)比較

表4 相關(guān)性分析

2.6ROC曲線分析 以24 h尿蛋白≥30 mg作為DN的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，血清C1q、Th17/CD4+T、sICAM-1表達(dá)水平診斷DN的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.663、0.659和0.703，三者聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.931，見表6。

表5 Logistic回歸分析

表6 ROC曲線分析

3 討 論

DN的發(fā)病機(jī)制眾多且較為復(fù)雜，其中長期高血糖引起的腎小球血流動(dòng)力學(xué)異常被認(rèn)為發(fā)揮著關(guān)鍵性的作用，會(huì)造成彌漫性和結(jié)節(jié)性的腎小球硬化；血糖升高會(huì)使糖基化終末產(chǎn)物生成增加，使系膜細(xì)胞進(jìn)一步增生，系膜擴(kuò)張，細(xì)胞外基質(zhì)增加，腎小球基底膜加厚等[8-10]。研究指出，在導(dǎo)致DN患者腎臟血流動(dòng)力學(xué)和血管活性物質(zhì)代謝異常等過程中，免疫功能失調(diào)及炎癥機(jī)制發(fā)揮了關(guān)鍵性的作用，二者還可相關(guān)影響[11]。補(bǔ)體C1q是補(bǔ)體C1的一個(gè)亞基，其可通過結(jié)合免疫球蛋白的Fc段來激活經(jīng)典的補(bǔ)體途徑，還可通過與免疫細(xì)胞表面的C1q受體和C1q自身抗體結(jié)合來參與免疫功能調(diào)節(jié)和炎性反應(yīng)。血清中的C1q與其受體和自身抗體結(jié)合后，可影響補(bǔ)體系統(tǒng)的正常激活，通過自身抗體的橋梁作用，免疫球蛋白在C1q的介導(dǎo)下結(jié)合增加，形成不易于被巨噬細(xì)胞等有效轉(zhuǎn)運(yùn)和清除的大分子固相免疫復(fù)合物，其在腎臟組織沉積增加，還會(huì)對(duì)血管壁造成損傷，同時(shí)還會(huì)通過補(bǔ)體系統(tǒng)的進(jìn)一步激活來造成腎臟組織的炎性損傷[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，MAU、MAAU組患者血清C1q補(bǔ)體水平降低，其中MAAU降低更為顯著，且在NAU和MAU患者中，Cq1(-)組和Cq1(+)組患者在糖尿病病程、高血壓病程、血壓、TG、尿蛋白定量、eGFR、Scr、ALB、HbA1c、FBG、UAER等多項(xiàng)指標(biāo)的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示DN患者腎功能降低與血清C1q水平的降低有關(guān)，筆者推測(cè)血清C1q降低的原因可能與其自身抗體水平升高有關(guān)，但具體有關(guān)二者水平的變化及導(dǎo)致其水平的變化的原因還需進(jìn)一步研究明確。Th17細(xì)胞是一類不同于Th1、Th2的CD+T輔助細(xì)胞亞群，其在腎病患者自身免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用。浸潤的Th17細(xì)胞可分泌刺激腎臟細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)和趨化因子的白細(xì)胞介素7(IL-7)，從而導(dǎo)致腎臟受到持續(xù)性的免疫介導(dǎo)損傷。有研究發(fā)現(xiàn)，DN患者的血清Th17與UAER呈正相關(guān)性，并指出Th17細(xì)胞在DN的診斷的預(yù)測(cè)方面具有一定的臨床價(jià)值，其有可能通過破壞患者機(jī)體免疫平衡和介導(dǎo)炎性反應(yīng)發(fā)生來導(dǎo)致患者腎臟發(fā)生病理性變化[13]。本研究顯示，MAU、MAAU組患者Th17與CD4+T細(xì)胞比例顯著升高，其中MAAU升高幅度更大，且Th17/CD4+T(+)組、Th17/CD4+T(-)組在糖尿病病程、高血壓病程、血壓、TC、TG、HDL、LDL、尿蛋白定量、eGFR、Scr、ALB、HbA1c、FBG、UAER等更多臨床指標(biāo)的比較上均存在顯著性差異，提示Th17與CD4+T細(xì)胞比例的升高與DN患者腎功能降低有關(guān)，這與上述研究一致。sICAM-1是腎臟炎性改變的特異性標(biāo)志物，炎癥因子誘導(dǎo)、氧化應(yīng)激、蛋白激酶活化等多種因素都會(huì)導(dǎo)致DN患者sICAM-1水平的升高，其中DN患者腎小球高濾過狀態(tài)被認(rèn)為是引起sICAM-1水平升高的主要原因之一[14]。研究顯示，DN組較無腎病的糖尿病患者(NDN)組sICAM-1水平顯著升高，且其與UAER水平呈正相關(guān)，其指出DN患者在發(fā)生腎臟功能性損傷前已經(jīng)存在腎臟器質(zhì)性損傷[15]。本研究結(jié)果進(jìn)一步顯示，與NAU組比較，MAU組和MAAU組患者sICAM-1水平顯著升高，且MAAU組sICAM-1水平顯著高于MAU組； sICAM-1(+)組糖尿病、高血壓病病程更長，血脂指標(biāo)異常更為顯著且ALB、Scr、eGFR與sICAM-1(-)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示sICAM-1在預(yù)測(cè)DN進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)方面均具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

進(jìn)一步相關(guān)性分析和多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，NAU組和MAU組患者血清C1q與UAER呈負(fù)相關(guān)，與eGFR呈正相關(guān)；Th17/CD4+T、sICAM-1與UAER呈正相關(guān)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)。在清蛋白尿正?；蛴形⒘康鞍啄虻腄N患者中，C1q降低，Th17/CD4+T細(xì)胞升高、sICAM-1升高是影響蛋白尿發(fā)生和出現(xiàn)腎功能降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以24 h尿蛋白≥30 mg作為DN的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，血清C1q、Th17/CD4+T、sICAM-1表達(dá)水平診斷DN的AUC分別為0.663、0.659和0.703，三者聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.931，說明血清C1q、Th17/CD4+T和sICAM-1均可作為長期的預(yù)測(cè)DN風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志物，其中以sICAM-1較優(yōu)，而三者聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能最大，其診斷的靈敏度和特異度較單項(xiàng)檢測(cè)更高，在評(píng)估DN患者腎功能損傷，為臨床提供科學(xué)有效的診療依據(jù)中具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

4 結(jié) 論

2型糖尿病患者血清C1q、Th17/CD4+T、sICAM-1表達(dá)水平變化與出現(xiàn)微量蛋白尿水和早期腎功能降低獨(dú)立相關(guān)，均可作為預(yù)測(cè)微量蛋白尿出現(xiàn)和腎功能降低的因素，三者的檢測(cè)對(duì)DN的早期診斷和預(yù)后評(píng)價(jià)可能具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。