郭培杰，黃 巖，鄭 璇，陳松旺

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院功能檢查科,江蘇南京 210006)

近年來，我國甲狀腺癌發(fā)病率日益增高，甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌最常見的類型，約占甲狀腺癌的80%[1]。甲狀腺乳頭狀癌屬于低度惡性腫瘤，但仍有部分患者會發(fā)生惡性轉(zhuǎn)移，其中以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見[2]。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是造成甲狀腺乳頭狀癌患者局部復(fù)發(fā)的主要因素[3]。因此，對甲狀腺乳頭狀癌患者頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確評估和診斷尤為重要。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(US-FNAB)是一種將超聲檢查與細(xì)針穿刺活檢技術(shù)相結(jié)合的診斷方法，在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷中具有較高的準(zhǔn)確性[4]。本研究旨在探討US-FNAB檢測甲狀腺乳頭狀癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)特征性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月至2018年10月本院收治的95例經(jīng)術(shù)后病理學(xué)診斷證實為甲狀腺乳頭狀癌的患者為研究對象，其中初診疑為有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者50例，術(shù)后復(fù)診疑為有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者45例；95例患者中，男性39例，女性56例，年齡18～65歲，平均(32.25±6.35)歲；均未合并其他惡性腫瘤；術(shù)前均有深部淋巴結(jié)腫大，直徑0.32～2.46 cm，平均直徑(1.95±0.12)cm。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)執(zhí)行，所有患者及其家屬知悉研究具體內(nèi)容并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合甲狀腺乳頭狀癌病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；有深部淋巴結(jié)腫大者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、其他惡性腫瘤、凝血功能障礙者；超聲、穿刺禁忌證者；妊娠或哺乳婦女。

1.2檢查方法

1.2.1彩色多普勒超聲檢查 應(yīng)用百勝Mylab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，將探頭頻率設(shè)置為9～12 MHZ，患者取仰臥位，肩部墊高并充分暴露頸部，全面掃描患者甲狀腺各部位，著重觀察記錄淋巴結(jié)位置、大小、形態(tài)、淋巴門結(jié)構(gòu)、有無液化、有無鈣化及相應(yīng)的血流特征等指標(biāo)。

1.2.2US-FNAB檢查 彩色多普勒超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位受檢淋巴結(jié)，局部消毒、2%利多卡因皮下局部麻醉，選擇22 G穿刺針，在患者體表定點處進(jìn)行穿刺。將穿刺針經(jīng)皮膚迅速刺入目標(biāo)淋巴結(jié)內(nèi)，時刻注意針尖的位置，避免刺入結(jié)節(jié)囊性部位，反復(fù)抽動15～20次，每個結(jié)節(jié)均多點穿刺抽吸2～3次，吸出淋巴結(jié)組織，按照常規(guī)方法均勻涂片并立即送檢。無菌紗布覆蓋穿刺處部位，局部加壓止血并采用超聲復(fù)查穿刺部位，無異常方可離院。

1.3診斷方法

1.3.1彩色多普勒超聲圖像特征 以典型的彩色多普勒超聲圖像特征為基礎(chǔ)[5]，判斷患者是否發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：(1)淋巴結(jié)腫大，縱橫比小于2；(2)淋巴結(jié)內(nèi)可見液化；(3)淋巴結(jié)內(nèi)可見鈣化；(4)淋巴門線狀無高回聲；(5)淋巴結(jié)有周邊血管及雜亂血管。若符合上述5項特征中的3項即可判定為頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，若僅符合其中1項則判定為疑似頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

1.3.2頸部淋巴結(jié)分區(qū) 根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會制定的頸部淋巴結(jié)分區(qū)法確定頸部淋巴結(jié)位置[6]：Ⅰ區(qū)：頦下及頜下區(qū)淋巴結(jié)；Ⅱ區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上區(qū)；Ⅲ區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中區(qū)；Ⅳ區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下區(qū)；Ⅴ區(qū)：枕后三角區(qū)淋巴結(jié)；Ⅵ區(qū)：內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)；Ⅶ區(qū)：上縱隔淋巴結(jié)。

1.4觀察指標(biāo) 記錄彩色多普勒超聲及US-FNAB檢查結(jié)果，與術(shù)后病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行比較。以術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算超聲及US-FNAB檢查的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率。

2 結(jié) 果

2.1患者一般情況 術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，95例甲狀腺乳頭狀癌患者中共檢出92枚目標(biāo)淋巴結(jié)，其中超聲明確診斷為轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)共24枚，另有68枚疑似為轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)，抽取其中50枚疑似轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)進(jìn)行US-FNAB檢測?；颊邔嵤┝馨徒Y(jié)清掃術(shù)之后，對92枚目標(biāo)淋巴結(jié)進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，其中59枚(64.13%)確診為轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會的頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，59枚轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)中，20枚(33.90%)位于同側(cè)中央?yún)^(qū)；8枚(13.56%)位于甲狀腺包膜旁；5枚(8.47%)位于頸對側(cè)區(qū)；26枚(44.06%)位于頸部Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ區(qū)，其中7枚(26.92%)位于Ⅱ區(qū)，11枚(42.30%)位于Ⅲ區(qū)，8枚(30.77%)位于Ⅳ區(qū)。

2.2彩色多普勒超聲圖像特征與術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果對比 超聲檢查共檢出92枚目標(biāo)淋巴結(jié)，其中92枚目標(biāo)淋巴結(jié)的淋巴門結(jié)構(gòu)超聲圖像均表現(xiàn)為淋巴門線狀無高回聲，18枚淋巴結(jié)內(nèi)可見液化性壞死，24枚淋巴結(jié)內(nèi)可見鈣化灶，23枚淋巴結(jié)縱橫比失衡，21枚淋巴結(jié)內(nèi)及周邊可見雜亂的血流信號，根據(jù)以上圖像特征得到超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值，見表1、圖1。

表1 彩色多普勒超聲圖像特征與術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果對比

續(xù)表1 彩色多普勒超聲圖像特征與術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果對比

注：A表示頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)液化壞死；B表示頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)多發(fā)微小鈣化；C表示頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)縱橫比失衡(5.8∶4.8=1.20>1.00)；D表示頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)雜亂血流信號

圖1甲狀腺乳頭狀癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)彩色多普勒超聲圖像特征

2.3US-FNAB檢測結(jié)果與術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果對比 進(jìn)行US-FNAB檢測的50枚疑似為頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)來自45例患者，其中17例為初診患者，28例為術(shù)后復(fù)診疑為頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的患者。US-FNAB檢測結(jié)果顯示，5枚(10.00%)診斷為反應(yīng)性增生淋巴結(jié)，且與術(shù)后病理學(xué)診斷相符；3枚(6.00%)診斷為無轉(zhuǎn)移，但術(shù)后病理學(xué)診斷為甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；42枚(84.00%)診斷為甲狀腺乳頭狀癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，且與術(shù)后病理學(xué)診斷相符。US-FNAB檢測甲狀腺乳頭狀癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率為94.00%(47/50)；其檢測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為93.33%，特異度為100.00%，陽性預(yù)測值為100.00%，陰性預(yù)測值為62.50%。

3 討 論

超聲檢查是臨床上診斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首選方案，但是常規(guī)超聲檢查的準(zhǔn)確性較低，仍需要新的超聲手段對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行診斷[7-8]。近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，US-FNAB被廣泛應(yīng)用于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷中[9]。本研究通過比較US-FNAB與術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果，分析US-FNAB在甲狀腺乳頭狀癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中的診斷價值，為甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床診斷提供依據(jù)。

淋巴門結(jié)構(gòu)消失是頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)最常見的超聲圖像特征，特異度較差[10]。本研究92枚目標(biāo)淋巴結(jié)均可見淋巴門結(jié)構(gòu)消失，與以往研究結(jié)果相符。此外，鑒于其他惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)超聲檢查同樣可表現(xiàn)為淋巴門結(jié)構(gòu)消失，因此在診斷是否發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，需結(jié)合淋巴結(jié)分布區(qū)域特點進(jìn)行分析。甲狀腺乳頭狀癌患者在疾病早期階段可發(fā)生區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最常見的轉(zhuǎn)移區(qū)域為Ⅵ區(qū)，其次為Ⅳ、Ⅲ區(qū)，其中Ⅵ區(qū)是甲狀腺癌頸部清掃的重點區(qū)域[11]。本研究中頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)分布在Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ區(qū)，其中Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高，究其原因，可能與本研究中部分患者曾實施頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)有關(guān)。

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)出現(xiàn)液化性壞死主要是由于腫瘤壞死、出血所致，超聲特點表現(xiàn)為較高的特異度[12]。有研究指出[13]，鈣化現(xiàn)象在甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中較為常見，是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征性依據(jù)。淋巴結(jié)縱橫比是反映轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)形態(tài)的特異性指標(biāo)，癌細(xì)胞的廣泛浸潤可導(dǎo)致正常的頸部淋巴結(jié)縱橫比失衡，使其形態(tài)表現(xiàn)為圓形、類圓形或不規(guī)則形[14]。此外，癌細(xì)胞侵襲正常淋巴結(jié)、壓迫血管，可導(dǎo)致血管迂曲狹窄并促使新生血管形成，進(jìn)而導(dǎo)致淋巴結(jié)內(nèi)及周邊血流信號雜亂，因此淋巴結(jié)內(nèi)血流信號的改變是惡性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的特異性表現(xiàn)[15]。但是這些特異性表現(xiàn)在甲狀腺良性結(jié)節(jié)及其他惡性腫瘤中也可發(fā)生交叉重疊，臨床診斷應(yīng)注意鑒別[16]。在本研究中，18枚淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)液化性壞死，特異度為96.97%；24枚淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化灶，特異度為96.97%；23枚淋巴結(jié)表現(xiàn)為縱橫比失衡，特異度為90.91%；21枚淋巴結(jié)可見雜亂血流信號，特異度為93.94%，提示甲狀腺乳頭狀癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)超聲圖像有其特征性。

US-FNAB在穿刺前可通過超聲檢查來判斷頸部淋巴結(jié)大小、分布區(qū)域等，且在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，可實時顯示穿刺針的位置，避免了穿刺針對周圍組織和器官的損害，操作安全且可彌補超聲檢查的不足[17]。袁華芳等[18]研究結(jié)果顯示，US-FNAB診斷甲狀腺微小癌的靈敏度為96.0%，特異度為95.2%，陽性預(yù)測值為95.6%，陰性預(yù)測值為94.4%。本研究結(jié)果顯示，US-FNAB檢查甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率分別為93.33%、100.00%、100.00%、62.50%及94.00%，與術(shù)后病理學(xué)診斷較為一致，具有較高的診斷價值。此外，本研究中有5枚淋巴結(jié)診斷為反應(yīng)性增生淋巴結(jié)，這可能是由于超聲檢查過程中判斷失誤，將正常的淋巴結(jié)判斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；有3枚淋巴結(jié)診斷為無轉(zhuǎn)移，這可能是由于淋巴結(jié)體積較小，抽吸取材過程中未能抽吸到足夠的標(biāo)本量，導(dǎo)致有效細(xì)胞不足，導(dǎo)致漏診。

4 結(jié) 論

甲狀腺乳頭狀癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)超聲圖像具有特征性表現(xiàn)，US-FNAB檢測甲狀腺乳頭狀癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率較好，具有較高的診斷價值。