田田，朱孔輝，許月娥

食管癌為常見消化系統(tǒng)腫瘤，在惡性腫瘤中的占比約2%[1]。證據(jù)表明[2]，早期診斷與治療史改善食管癌患者預后的關鍵。內(nèi)鏡是診斷食管癌的重要手段之一，目前已在食管癌臨床分期與手術治療中獲得廣泛應用[3-4]。但專家發(fā)現(xiàn)，生理狀態(tài)下，上消化道的泡沫與黏液較多，易影響內(nèi)鏡檢查視野及對微小病灶的觀察[5-6]?；诖耍谑彻馨┪哥R檢查時確保胃鏡圖像質(zhì)量對于提高病變診斷的準確率極為重要。國外研究發(fā)現(xiàn)，西甲硅油作為祛泡劑用于胃鏡檢查可有效發(fā)揮去除檢查部位泡沫的作用[7-8]。N-乙酰半胱氨酸與糜蛋白酶是兩種常用的祛黏液物質(zhì)，與西甲硅油聯(lián)合均可有效提高胃鏡檢查的圖像質(zhì)量，但有關西甲硅油聯(lián)合N-乙酰半胱氨酸與西甲硅油聯(lián)合糜蛋白酶在胃鏡檢查中的比較研究則較為缺乏。本研究以78例接受胃鏡檢查的患者為例，比較N-乙酰半胱氨酸與糜蛋白酶用于內(nèi)鏡檢查診斷食管癌的準確性，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 ①行上消化道胃鏡檢查的疑似食管癌患者；②檢查后1周采取手術治療，有明確術后病理資料；③本研究經(jīng)兩院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①伴胃腸道畸形、消化道梗阻者；②既往有既往胃腸道手術史者；③入組前2個月內(nèi)新發(fā)冠狀動脈疾病者；④入組前1周內(nèi)應用過影響凝血功能的藥物者；⑤伴免疫、血液體統(tǒng)疾病者；⑥)伴心肺功能異常者；⑦伴精神疾病者。

1.3 方法

所有患者均檢查前禁食水8 h，采用Olympus GIF-H290胃鏡(型號CV-290)進行檢查。其中N-乙酰半胱氨酸組患者于檢查前30 min口服生理鹽水100 mL+西甲硅油600 mg+N-乙酰半胱氨酸600 mg+碳酸氫鈉2 g混合后的稀釋溶液；糜蛋白酶組患者口服生理鹽水100 mL +西甲硅油600 mg+糜蛋白酶200 U+碳酸氫鈉 2 g混合后的稀釋溶液。兩組均由同一名高年資內(nèi)鏡醫(yī)師進行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病灶后結合窄帶成像內(nèi)鏡、染色、放大等協(xié)助檢查并描述病變，做好記錄。操作過程中，若上消化道附著的黏液和泡沫影響觀察時，用清水沖洗抽吸，記錄沖洗時間。

檢查完成后由內(nèi)鏡醫(yī)師在不記名情況下對所得2張圖像進行清晰度評分：胃腔內(nèi)氣泡及黏液較多，窄帶成像內(nèi)鏡下黏膜微血管和(或)黏膜脊觀察范圍<60%，1分；胃腔內(nèi)氣泡及黏液較少，窄帶成像內(nèi)鏡下黏膜微血管和(或)黏膜脊觀察范圍60%～90%，2分；胃腔內(nèi)無氣泡及黏液，窄帶成像內(nèi)鏡下黏膜微血管和(或)黏膜脊觀察范圍>90%，3分。最終結果取2張圖像的平均值。

患者胃鏡檢查清醒后30 min，詢問患者主訴不適，包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等，計算不良反應總發(fā)生率。

檢查后活檢標本均規(guī)范取材，標本按常規(guī)程序送病理科由專業(yè)人員進行常規(guī)石蠟包埋固定切片、染色、鏡檢，記錄術后病理結果。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圖像清晰度評分

N-乙酰半胱氨酸組的圖像清晰度評分為(2.63±0.32)分(圖1)，顯著高于糜蛋白酶組(2.34±0.35)分(圖2)，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.467，P<0.001)。

圖1 N-乙酰半胱氨酸顯像效果(2分)

圖2 糜蛋白酶顯像效果(1分)

2.2 胃鏡檢查時間與再沖洗時間

N-乙酰半胱氨酸組胃鏡檢查時間與再沖洗時間均顯著短于糜蛋白酶組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

2.3 術后病理結果

78例患者中，59例最終經(jīng)術后病理結果證實為食管癌，均為早期。其中N-乙酰半胱氨酸組32例、糜蛋白酶組27例。N-乙酰半胱氨酸組經(jīng)胃鏡診斷出陽性32例、陰性7例；糜蛋白酶組診斷陽性26例、陰性13例。見表2。

表1 兩組胃鏡檢查時間與再沖洗時間的比較

表2 兩組食管癌診斷結果與術后病理的對照 (n)

2.4 N-乙酰半胱氨酸組與糜蛋白酶組的診斷準確率比較

N-乙酰半胱氨酸組與糜蛋白酶組敏感度的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。N-乙酰半胱氨酸組特異度與準確率分別為85.71%與94.87%，顯著高于糜蛋白酶組66.67%與76.92%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組診斷準確率的比較 [%(n/N)]

2.5 不良反應

N-乙酰半胱氨酸組和糜蛋白酶組不良反應總發(fā)生率分別為12.82%與17.95%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生率的比較 [n(%)]

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，提高內(nèi)鏡圖像清晰度對提高上消化道早期病變診斷的準確率具有重要意義[9]。目前認為，附著于消化道的氣泡與黏液是影響內(nèi)鏡圖像清晰度的主要因素[10]。西甲硅油是臨床常用的祛泡劑，效果受到認可[11]。但上消化道黏膜多因炎性變化而產(chǎn)生黏液分泌物，對黏膜觀察造成干擾[12]。而西甲硅油只能清除黏膜表面的泡沫，無法清除黏膜表面存在的黏液，故內(nèi)鏡檢查前還應同時使用黏液祛除劑[13]。鏈霉蛋白酶是有效的黏液祛除劑，已在國外胃鏡檢查中獲得廣泛應用，但其價格昂貴，國內(nèi)臨床應用受限[11-15]。

本研究中兩組在西甲硅油基礎上分別聯(lián)合N-乙酰半胱氨酸與糜蛋白酶，結果顯示前者可獲得更清晰的圖像質(zhì)量，食管癌診斷的準確率達94.87%，顯著高于糜蛋白酶組76.92%，證實西甲硅油聯(lián)合N-乙酰半胱氨酸在食管癌患者胃鏡檢查中的應用價值更高。糜蛋白酶屬于蛋白分解酶，可發(fā)揮肽鏈內(nèi)切酶作用將大分子蛋白酶肽鏈酶切成較小分子量的肽，或分解成氨基酸[16]，使附著在黏膜上的黏液蛋白被分解，從而將胃腔內(nèi)黏液分解為液性胃液[17-18]，用生理鹽水沖洗后即可被帶出胃腔，使黏膜上附著的黏液直接被清除，利于胃鏡觀察，與Tsuji Y等[19]的研究相符。N-乙酰半胱氨酸為黏液溶解劑，可促進肽鏈的二硫鍵斷裂，使黏蛋白被分解，黏液黏滯性降低，用生理鹽水沖洗后即可溶于生理鹽水并隨著生理鹽水被抽吸而離開胃腔[20-21]。與糜蛋白酶相比，N-乙酰半胱氨酸降低了黏液黏滯性是其優(yōu)勢之一，有利于更徹底地清除食管黏膜上附著的黏液，使所得圖像更為清晰，增加淺表病灶或早期癌的檢出率[22]，故診斷準確率較之糜蛋白酶可獲得進一步提高。由于N-乙酰半胱氨酸的應用可降低黏液的黏滯性，故使用生理鹽水沖洗時可更快溶于生理鹽水，再沖洗時間縮短，胃鏡檢查時間也隨之縮短[23]。

有專家認為，實際應用過程中祛泡劑與黏液祛除劑的用量也許引起重視。祛泡劑與黏液祛除劑用量過少，往往難以使藥物與胃腔充分接觸，食管上附著的氣泡與黏液的清除效果可能受到影響而無法最大限度地提高圖像清晰度[24-25]。但患者口服液體量過大，操作過程中又可能引起液體反流甚至誤吸。本研究中兩組均將祛泡劑、黏液祛除劑與100 mL生理鹽水、2 g 碳酸氫鈉2 g混合后稀釋，取稀釋后的溶液100 mL口服，準備效果理想，操作過程中未出現(xiàn)液體反流、誤吸等不良反應，2組不良反應總發(fā)生率分別為12.82%與17.95%，證實N-乙酰半胱氨酸與糜蛋白酶分別聯(lián)合西甲硅油并稀釋成100 mL的量用于胃鏡檢查的安全性較高，不會引起嚴重不良反應。值得重視的是，術前應詳細詢問患者病史，排除心、肺功能不全等禁忌證，避免操作風險。

綜上，西甲硅油聯(lián)合N-乙酰半胱氨酸用于內(nèi)鏡檢查的圖像更清晰，診斷準確率更高，且胃鏡檢查時間與再沖洗時間更短，效果優(yōu)于西甲硅油聯(lián)合糜蛋白酶，值得推廣。