沈云賦，何永生，周萃階，陸星石，俞華敏，曹立軍，王偉，穆秦倩

胃癌是常見的惡性腫瘤疾病, 在所有惡性腫瘤疾病中該病的致死率位居第二, 在我國因胃癌病死患者人數(shù)占比高達20/10萬, 疾病的發(fā)病率與死亡率呈逐年遞增趨勢, 且患者人群越來越年輕化, 患者實施治療后5年內(nèi)的生存率僅有20%～30%[1]。目前針對胃癌患者的治療主要以根治術為主, 隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展, 腹腔鏡手術的實施, 使得胃癌的治療得到突破性進展, 該術式較傳統(tǒng)開腹手術具有創(chuàng)傷小、術中出血量少、術后恢復快等優(yōu)勢, 目前已取代傳統(tǒng)開腹手術廣泛應用于胃癌患者的治療[2]。腹腔鏡輔助胃癌根治術在早期胃癌、晚期胃癌和D2淋巴結清掃中具有更高的安全性和可行性，更少的并發(fā)癥，包括術中出血量少、術后疼痛輕、術后恢復較快[3]。

左側(cè)(Left-laparoscopically assisted radical gastrectomy，L-LARG)和右側(cè)(Right-laparoscopically assisted radical gastrectomy，R-LARG)入路的腹腔鏡輔助根治性胃切除術均有普遍應用，但是對于超重胃癌患者行左側(cè)或者右側(cè)腹腔鏡輔助下根治性胃切除術的安全性、可行性和治療結果的研究比較并不多[4-5]。因此，本研究旨在評估腹腔鏡輔助遠端胃切除術中經(jīng)左側(cè)和右側(cè)手術入路的可行性，并對比兩種方式的治療效果，為超重胃癌患者手術方案的制定探索更加優(yōu)越的手術方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年6月至2016年3月期間在張家港市第六人民醫(yī)院普外科確診為遠端胃癌的超重患者，接受腹腔鏡輔助遠端胃切除術的患者87名，根據(jù)納入標準最終納入研究的患者為49名。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①患者BMI≥24 kg/m2[6];②入選病例具有臨床診斷及胃鏡檢查結果，診斷結果與國際臨床診斷標準相符[7]；③研究得到醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的認可，征得臨床科室同意和支持，入組患者和/或家屬均知情同意，自愿參加研究，并簽署知情同意書；④進行腹腔鏡輔助D2根治性遠端胃切除術，無遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)，根治性剝離，R0切除。

排除標準：①未行手術治療或者姑息性手術治療的患者；②術前接受過放療和化療的患者，非首次治療的患者；③合并嚴重重要臟器疾病者；④存在手術禁忌癥的患者；⑤在腹腔鏡切除術中采用姑息性手術或轉(zhuǎn)為開腹手術。

1.3 方法

根據(jù)手術入路方式對收集的49例超重患者進行分組，其中29例患者為R-LARG組，其他20例患者為L-LARG組。進行回顧性分析圍手術期和術后的數(shù)據(jù)，包括：性別、年齡、BMI、腫瘤部位和大小、胃切除類型、消化道重建和淋巴結清掃、相關手術、手術時間、失血量、止痛藥使用、恢復攝入食物的時間、住院時間、住院費用、術后并發(fā)癥和腫瘤組織學類型以及病理性腫瘤-淋巴結轉(zhuǎn)移(pTNM)和疾病分期[8]。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會第七版(American Joint Committee on Cancer，AJCC)癌癥分期手冊確定病理分期[9]，然后比較R-LARG和L-LARG在超重患者中的上述參數(shù)。所有患者均接受術前常規(guī)血液檢查、心血管評估、肺功能檢測、內(nèi)鏡活檢和計算機斷層掃描。

1.4 手術過程

R-LARG和L-LARG均由同一手術團隊完成。標準方法：麻醉后患者取仰臥位，從5個套管針孔通過注射13～15 mmHg的二氧化碳產(chǎn)生氣腹，并且通過12 mm臍帶處接口插入斜30°腹腔鏡。

在R-LARG組中，肋緣下2 cm處的右側(cè)鎖骨中線接口插入12 mm套管針作為主要手術接口，肋緣下2 cm的左鎖骨中線接口和左右頰前線接口都是備用接口。外科醫(yī)生站在病人的右側(cè)，助手在左側(cè)，攝像師站在病人腿部之間。主刀醫(yī)生的站位、胃和淋巴結的組織分離順序都和開放手術類似。

L-LARG與R-LARG相比術者站位和5套管針接口相反，手術過程均由經(jīng)驗豐富的同一手術團隊完成，外科醫(yī)生站在病人的左側(cè)，助手在右側(cè)，攝像師站在病人腿部之間。左右路的具體手術操作如下：

首先，進行腹腔常規(guī)探查，排除遠處轉(zhuǎn)移或明顯的漿膜癌患者。根據(jù)日本胃癌分類和治療指南對第一和第二站淋巴結進行解剖[11]。使用超聲手術刀沿橫結腸邊緣分割胃結腸韌帶、前橫結腸系膜、結腸脾區(qū)的大網(wǎng)膜。使用可吸收夾夾住左側(cè)胃網(wǎng)膜血管，根據(jù)腫瘤部位和胃切除情況確定是否分離、結扎胃短血管并移除淋巴結。如有必要行根治性全胃切除術，包括第2，10和11 d組淋巴結(如圖1A)。沿遠端脾血管分離顯示脾血管分支，在胃底動脈和靜脈以及胃后動脈和靜脈基部離斷。然后解剖賁門左側(cè)，包括淋巴結清掃、暴露腹部食管、切除胃結腸韌帶。繼續(xù)解剖幽門，暴露幽門和十二指腸，在中間膜和系膜融合縫之間依次暴露中間結腸靜脈、胰腺、前上胰十二指腸靜脈、右結腸靜脈和右胃網(wǎng)膜靜脈。繼續(xù)朝向胰頭解剖，暴露出右側(cè)胃平動脈的根部，并將其切斷。解剖右側(cè)胃食管動脈的淋巴結組。根據(jù)血管走形向上暴露右胃動脈、肝總動脈和胃十二指腸動脈(圖1B)。在十二指腸完全釋放后，使用血管內(nèi)胃腸吻合吻合器切除十二指腸。

所有患者行D2淋巴結清掃，包括肝總動脈組、腹腔干、脾近端動脈組。如果需要遠端胃切除術，沿小網(wǎng)膜向胃食管連接處繼續(xù)解剖，暴露并切除胃周淋巴結。根據(jù)腫瘤的位置和吻合的類型，切斷胃或腹部食管，術后視野和暴露肝總動脈及分支。對于胃切除術，行Billroth Ⅰ胃十二指腸吻合術、Billroth Ⅱ胃空腸吻合術，并且將Roux-en-Y胃腸吻合術用于全腹腔鏡胃切除術。

圖1患者行D2淋巴結清掃圖 A 淋巴結清掃；B 肝總動脈及分支(PHA=肝固有動脈，GDA=胃十二指腸動脈，CHA=肝總動脈，SA=脾動脈)

1.5 隨訪

常規(guī)隨訪方案包括定期門診體檢、上消化道內(nèi)鏡檢查、計算機斷層掃描和實驗室檢查，每3個月一次持續(xù)兩年，每年對患者進行隨訪，觀察有無并發(fā)癥、復發(fā)、死亡時間(生存期)和無瘤生存率。隨訪終點日是死亡、失訪日期。復發(fā)性疾病根據(jù)臨床、實驗室、影像診斷和病理檢查結果進行診斷。從手術日期直到最后的隨訪或死亡評估總生存率。計算從手術日期到疾病復發(fā)日期的無瘤生存率。

1.6 統(tǒng)計分析

2 結果

2.1 患者的一般資料和臨床特征

超重患者R-LARG組和L-LARG組之間的年齡、性別、BMI、腫瘤大小、腫瘤部位和cTNM分期等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 手術結果與術后恢復的比較

表2中顯示了超重患者接受R-LARG和L-LARG的手術結果、術后恢復情況和術后并發(fā)癥的發(fā)生率。在超重患者中，R-LARG組的平均手術時間顯著縮短、術中出血量顯著減少、使用止痛藥時間以及臥床時間均顯著縮短、術后通氣時間顯著短于L-LARG組(P<0.05)，同時，R-LARG組平均清掃的淋巴結數(shù)顯著多于L-LARG組患者(P<0.05)，見表2。在超重患者中，R-LARG組和L-LARG組的消化道重建類型相似，如表3所示。腫瘤pTNM術后分期見表4。

表1 接受R-LARG或L-LARG患者的一般資料和臨床特征

表2 R-LARG和L-LARG患者手術、術后恢復情況和并發(fā)癥比較

表3 R-LARG和L-LARG患者之間消化道重建類型的比較

2.3 并發(fā)癥的比較

手術后，患者并發(fā)癥包括R-LARG組1例吻合口瘺、1例十二指腸殘端瘺、1例手術部位感染和2例肺部感染，LARG組吻合口瘺1例、十二指腸殘端瘺1例、手術部位感染1例。R-LARG和L-LARG組并發(fā)癥發(fā)生率分別為13.79%(4/29)和15.0%(3/20)，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異(P<0.05)。兩組中均無患者需要再次手術。

表4 術后病理分期

2.4 長期預后的比較

所有患者的平均隨訪時間為(26.5±1.3)個月(范圍12～36個月)。隨訪期間未發(fā)生術后死亡或復發(fā)。兩組1年總生存率及無瘤生存率相比無明顯差異 (P>0.05)。R-LARG組與L-LARG組相比3年、5年的總生存率較高, 無瘤生存率較高, 差異具有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。見表5。

3 討論

進展期胃癌的LARG越來越受到國際范圍內(nèi)的認可，因其具有比開放手術更多的優(yōu)勢，比如術中出血量少、術后疼痛減少、禁食時間短、出院早、成本降低等[10-12]。其中外科手術醫(yī)生對腹腔鏡胃切除手術入路的開發(fā)和選擇對提高手術成功率、降低死亡率、提高生活質(zhì)量、促進手術式發(fā)展至關重要[13]。

表5 R-LARG和L-LARG患者之間遠期療效指標對比 [n(%) ]

胃癌患者手術方式選擇L-LARG、R-LARG方式還與患者本身的身體條件密切相關，比如患者的年齡，體重，胃癌分期等，這些自身條件的不同影響著手術的效果。本研究重點探討了體重超重的患者，其BMI與手術方式及預后的關系。超重胃癌患者，患者腹壁脂肪較厚，胃周圍脂肪包繞，手術過程中可能增加手術難度和延長手術時間，大量研究提示超重患者腹部手術失血明顯增加，甚至影響手術預后[14-16]。苗茁[17]的研究表明患者體重指數(shù)與術后的預后緊密相關。就胃癌手術而言，體重指數(shù)和內(nèi)臟脂肪較高會使得手術在技術上更加困難。在許多報道中表明較高的BMI與手術時間增加、失血和并發(fā)癥有關[15]。理論上，體重指數(shù)升高可能導致淋巴結收集和/或鑒定不足，從而導致潛在的病情輕估[16]。因此，在超重或肥胖患者中需要更為苛刻、準確的擴大淋巴結清掃。手術區(qū)域的充分暴露是LARG手術成功的先決條件，特別是對于超重或肥胖患者。L-LARG和R-LARG入路的腹腔鏡輔助根治性胃切除術均有普遍應用，但是對于超重胃癌患者比較兩者根治性胃切除術的安全性、可行性和治療結果的研究比較并不多。因此其研究非常具有臨床意義。我們的研究表明，接受R-LARG的超重胃癌患者比接受L-LARG的患者的手術時間更少、術中出血量更少、恢復更快、淋巴結清掃更徹底。并且接受R-LARG的患者相對于接受L-LARG的患者其3年、5年的總生存率較高, 無瘤生存率較高。這可能是因為R-LARG技術比L-LARG手術更適合肥胖患者，因為手術視野很容易通過在擴展的淋巴結清掃之前橫切十二指腸并從周圍組織中拉出胃彎折疊而獲得。本研究中，我們證明了R-LARG技術相較于L-LARG方法，在超重胃癌患者中應用的顯著優(yōu)勢。然而也存在一些局限性，比如樣本量過少，主刀醫(yī)生治療水平有限和經(jīng)驗缺陷可能會對臨床評估有所影響，同時由于這是一項回顧性分析，所以還存在患者選擇偏倚。

綜上所述，超重患者行R-LARG具有更明顯的優(yōu)勢，侵入小、預后效果更好。R-LARG是一種安全可行的手術方式，具有足夠的淋巴結清掃功能，更能使患者獲益