路承喆，于莎莎

（天津市眼科醫(yī)院白內(nèi)障中心，天津市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市眼科研究所，天津醫(yī)科大學(xué)眼科臨床學(xué)院，天津300020）

后極性白內(nèi)障（Posterior polar cataract)是一種少見的先天性白內(nèi)障，后極性白內(nèi)障的不同之處在于其后囊膜有可能存在先天性發(fā)育缺陷，導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)中出現(xiàn)后囊膜破裂以及晶狀體核落入玻璃體腔。因此，術(shù)前充分了解后囊膜是否存在先天缺陷以及粘連，對(duì)于手術(shù)具有重要的指導(dǎo)性意義。受制于穿透性的制約，常見的光學(xué)檢查常常不能穿透致密的盤狀混濁，對(duì)于很多后極性白內(nèi)障不能提供有效的幫助。此次筆者應(yīng)用25MHz高頻B型超聲檢測(cè)，分析后極性白內(nèi)障特點(diǎn)及其臨床意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 對(duì)象為2016-2018年間，在我院確診并完成手術(shù)的15名后極性白內(nèi)障患者的25只眼,其中男性9例，女性6例；左眼11眼，右眼14眼。所有患者均除外眼外傷、青光眼以及虹膜炎等眼部疾患。

1.2 術(shù)前檢查 以復(fù)方托品酰胺充分散瞳后，進(jìn)行裂隙燈檢查及25MHz B超檢查。裂隙燈檢查后囊膜中央致密的盤狀混濁，確診后極性白內(nèi)障后，應(yīng)用天津邁達(dá)公司的MD-2300S型B超儀，配合25MHz B超探頭，進(jìn)行B超檢查，分析其圖像資料。

1.3 圖像資料分析 根據(jù)B超檢查圖像資料進(jìn)行分析，25MHz B超檢查結(jié)果可以大致分為兩類：（1）致密的混濁突破后囊膜平面，伸入玻璃體腔中，考慮存在后囊膜先天異常（圖1）。（2）致密的混濁位于后囊膜平面內(nèi)，沒有突破后囊膜的平滑曲線，考慮混濁沒有合并后囊膜先天發(fā)育異常（圖2）。

圖1 混濁突破后囊膜進(jìn)入玻璃體腔Fig 1 Posterior capsule dehiscence with reflectivity protruding into thevitreous cavity

圖2 后囊膜曲線完整Fig 2 Normal continuous posterior capsule curve

1.4 手術(shù)方法及術(shù)中處理 所有患者完善術(shù)前檢查，除外禁忌癥，均由同一術(shù)者進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)方式為超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，手術(shù)儀器采用美國AMO公司的Signature型超聲乳化儀。手術(shù)中行居中連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5 mm，做充分的水分層，對(duì)于后囊膜缺陷、破裂病例，行前部玻璃體切除聯(lián)合后囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊，視后囊情況而定，于囊袋或睫狀溝植入IOL。

2 結(jié)果

25只手術(shù)眼中，術(shù)前判斷后囊膜完整的22眼，判斷混濁沒有合并后囊膜先天發(fā)育異常但不排除有粘連,后囊膜先天異常3眼。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，后囊膜判斷先天異常的3眼，后囊膜均出現(xiàn)破裂。后囊膜判斷完整的病例術(shù)中后囊膜保持完整,但部分發(fā)生局限的粘連或混濁。在出現(xiàn)后囊膜破裂的3眼中，由于術(shù)前已預(yù)計(jì)破裂的發(fā)生，并采取了相應(yīng)措施，并未出現(xiàn)晶狀體核掉入玻璃體腔，且后囊膜的破裂均為中心或旁中心的局限破裂，在完成后囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊后，IOL順利植入囊袋中。

3 討論

后極性白內(nèi)障是一種少見的先天性白內(nèi)障，其發(fā)生率報(bào)道1‰～3‰[1-2]，其中65%～80%為雙側(cè)發(fā)生[3-4]。后極性白內(nèi)障的具體發(fā)病機(jī)理不詳，有證據(jù)表示為基因突變的結(jié)果[5]，可能發(fā)生于胚胎期或嬰兒早期，通常幾十年后出現(xiàn)癥狀。在既往文獻(xiàn)報(bào)道中，后極性白內(nèi)障分為靜止型和進(jìn)展型兩種[6]，靜止型更常見,有報(bào)道約占65%[4]。靜止型后極性白內(nèi)障表現(xiàn)為在后囊中央的、致密的、盤狀混濁，其周有同心環(huán)狀混濁的后部晶狀體皮質(zhì)，形似牛眼狀。進(jìn)展型后極性白內(nèi)障的盤狀混濁周圍晶狀體后部皮質(zhì)呈放射狀。后極性白內(nèi)障的不同之處在于其后囊膜很有可能存在著粘連或者先天的缺陷，導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂以及晶狀體核落入玻璃體腔，既往文獻(xiàn)報(bào)道中，后囊膜破裂的發(fā)生率可以高達(dá)36%～40%。因此，術(shù)前充分了解后囊膜是否存在粘連以及是否存在后囊膜的先天缺陷，對(duì)于手術(shù)具有重要的指導(dǎo)性意義。

李宇航[7]于2016年報(bào)道了利用Pentacam術(shù)前檢查3例（3眼）后極性白內(nèi)障患者；Tommy CY Chan[8]和George[9]分別在2014年利用眼前節(jié)OCT（AS-OCT）對(duì)后極性白內(nèi)障患者進(jìn)行術(shù)前檢查。雖然在他們的研究病例中，后囊膜可以檢查分析，但光學(xué)檢查的特性以及后極性白內(nèi)障盤狀混濁致密的特點(diǎn)，決定了這些檢查并不適用于全部的后極性白內(nèi)障病例。

由于分辨率不足，常用的10MHz的B超檢查關(guān)于后極性白內(nèi)障的確切報(bào)道有限；同樣，50MHz的UBM也沒有對(duì)于后極性白內(nèi)障的相關(guān)文獻(xiàn)，這是由于UBM的檢查范圍不足以覆蓋后囊膜區(qū)域。25MHz高頻B超，其頻率介于10MHz和50MHz之間，檢查范圍可以覆蓋后囊膜的同時(shí)，可以提供更高的分辨率，能夠較為清晰的分辨后囊膜范圍的結(jié)構(gòu)變化，為后極性白內(nèi)障手術(shù)提供指導(dǎo)。

比較25MHzB超檢查結(jié)果和術(shù)中發(fā)現(xiàn)并加以分析，可以將術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)的兩類圖像，分別對(duì)應(yīng)不同后囊膜情況和手術(shù)處理措施：（1）致密的混濁突破后囊膜平面，伸入玻璃體腔中。提示后囊膜存在先天發(fā)育異常，已經(jīng)存在后囊膜破裂，術(shù)中也一定會(huì)出現(xiàn)后囊膜破裂，術(shù)中應(yīng)采用較低超乳參數(shù)設(shè)置，盡量避免水分離和轉(zhuǎn)核，采用少量液體多象限水分層，以期減少掉核的可能[10]。（2）致密的混濁位于后囊膜平面，但沒有突破后囊膜的平滑曲線。提示后囊膜并沒有先天的發(fā)育異常，但混濁與后囊膜也可能存在粘連，術(shù)中也應(yīng)小心操作，且應(yīng)盡量保留后囊中央表面的皮質(zhì)及表層核，最后進(jìn)行處理，以盡量避免后囊膜的破裂及相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

既往，后極性白內(nèi)障的后囊膜檢查處于相對(duì)的真空狀態(tài)，對(duì)于致密的、大面積的混濁，各項(xiàng)檢查均無法分析和確定后囊膜的異常與否，也無法確切評(píng)估術(shù)中并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性。25MHz高頻B超的應(yīng)用可以在術(shù)前明確術(shù)中必定出現(xiàn)的后囊膜破裂病例，為針對(duì)性的術(shù)中處理以及術(shù)前交流創(chuàng)造了條件。