劉欣

（天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院日間病房，天津300211）

深部膿腫包括肌肉、肌間隙及深部蜂窩組織的膿腫[1]，其可能的危險因素包括糖尿病、腫瘤、靜脈用藥、人類免疫缺陷病毒感染、酒精中毒、創(chuàng)傷、結核病和其他與免疫抑制相關的疾病等[2-5]。其中與之關系最密切的疾病是2型糖尿病[6]，糖尿病與感染發(fā)生相互促進，預后較差。深部膿腫各部位均可受累，最常見的部位為大腿、臀部、上臂和肩周肌群，致病菌多為金黃色葡萄球菌，也可包括鏈球菌屬、表皮葡萄球菌、厭氧菌屬等[7]。因膿腫位置較深，初起時癥狀不明顯，常不易被患者發(fā)覺，因而多數患者來就診時膿腫已較大，伴全身感染癥狀重，因此良好的治療方法是決定患者預后的重要因素。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2016年12月-2018年5月普通外科收治的48例糖尿病合并深部膿腫的患者，其中男性27例，女性21例，年齡24～57歲，平均年齡35歲，發(fā)熱患者28例，幾乎所有患者均有不同程度的膿腫部位疼痛，48例患者中膿腫位于大腿者20例，臀部深部膿腫患者12例，上臂深部膿腫患者5例，胸背部4例，髂窩3例，頸部3例，足背間隙1例。最大膿腫直徑22.3 cm，最小膿腫直徑4.8 cm，48例患者中采用B超引導下穿刺引流（穿刺組）患者17例，經手術切開引流（切開組）患者16例，經穿刺引流聯合手術切開引流（聯合組）患者15例。

納入標準：（1）經超聲或CT等影像學方法檢查定位為深部腫物且穿刺抽出膿液確診為膿腫；（2）單一部位發(fā)生深部膿腫；（3）體表深部膿腫；（4）合并糖尿病。排除標準：（1）胸腹腔等體內膿腫；（2）合并有自身免疫性疾病及嚴重的心、肺、腦疾病等。根據患者病情結合患者及家屬意愿選擇不同治療方式，所有患者術前均簽訂穿刺治療同意書和/或手術同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 術前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能，超聲明確膿腫大小、內部回聲情況等。

穿刺組：應用超聲診斷儀，穿刺前常規(guī)消毒膿腫部位皮膚，予0.2%利多卡因行局部麻醉滿意后，在B超引導下確定病灶的位置、大小、距表皮的深度等，快速進針至病灶中央，盡可能多的抽出囊內液體，B超可探及膿腔逐漸縮小，針頭保留在病灶中央位置，調換注射器用生理鹽水反復沖洗膿腔，膿液粘稠時可不抽盡液體，放置引流管引流膿液。

切開組：根據B超定位結果選擇合適大小的手術切口，切口方向沿膿腫長軸，常規(guī)消毒切口周圍皮膚，根據膿腫大小、深度及部位選擇局部麻醉、神經阻滯麻醉或硬膜外麻醉，局部麻醉應用0.2%利多卡因進行麻醉，神經阻滯麻醉或硬膜外麻醉由麻醉師完成，麻醉滿意后，切開皮膚，逐層分離皮下及脂肪層，切開深部膿腫，以手指分離膿腫間隔，并予碘伏水沖洗膿腔后再用生理鹽水反復沖洗，同樣放置引流管術后引流殘存膿液。

聯合組：先采用B超引導下穿刺引流的方法引流膿液，待膿腔最長直徑縮小至原來1/2時再行切開引流，方法同切開組。

3組患者術后均聯合廣譜抗生素、熱敷等方法治療深部膿腫，所引流膿液做細菌藥敏試驗，待培養(yǎng)結果回報選用敏感抗生素，同時積極嚴格控制患者血糖水平，使術前術后患者空腹血糖水平維持在（6.8±1.7）mmol/L之間，三餐后2 h平均血糖水平在（9.2±2.2）mmol/L 之間。

1.2.2 療效評價方法 觀察指標：比較兩組患者切口長度、換藥次數、膿腔愈合時間、住院時間、復發(fā)率、切口感染率等，綜合評價不同手術方式的治療效果。膿腔最大直徑較術前縮?。?0%表示治愈；縮小50%～90%表示治療有效；縮?。?0%表示治療無效；膿腔愈合時間為術后第1天至膿腔縮?。?0%所需時間。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，計量指標組間比較應用方差分析，兩組間的比較采用LSD法，不滿足正態(tài)性的資料采用秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

所有患者術后均采用B超檢查確定殘余膿腔大小，確定膿腔吸收程度，所有患者均治療有效，穿刺組患者膿腔愈合時間平均（27.7±2.6）d，隨診1年，復發(fā)者5例；切開組16例膿腔愈合時間平均（18.9±1.5）d，隨診1年2例復發(fā)。聯合組15例患者膿腔愈合時間平均（11.0±1.7）d，隨診1年復發(fā)1例；各項指標評價結果見表2。

表1 3組病人一般資料比較Tab 1 Comparison of general data between three groups

表2 3組病人部分療效指標評價Tab 2 Evaluation of therapeutic indexes of patients in three groups

3 討論

糖尿病目前已成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后另一個嚴重危害人民健康的慢性非傳染性疾病[8]。糖尿病患者的細胞防御機制可能受到損害[9]，糖尿病患者合并感染時二者相互影響，相互促進[6]，感染應激狀態(tài)時血糖明顯升高，而血糖控制不佳又會造成感染加劇、切開引流后切口不易愈合等后果，因此積極治療深部膿腫同時維持患者血糖水平穩(wěn)定極為重要，如Wang等[10]報道約50%～70%的下肢截肢與糖尿病感染有關，感染將嚴重影響糖尿病患者的生活質量。本研究中患者術前術后空腹血糖水平維持在（6.8±1.7）mmol/L之間，三餐后2 h平均血糖水平維持在（9.2±2.2）mmol/L之間，使血糖均保持在穩(wěn)定較低的水平，是外科治療獲得良好預后的關鍵。

超聲作為一種常規(guī)影像學手段，因其價廉、無創(chuàng)、操作簡便快捷而廣泛應用于外科治療，對病灶的定位、定性以及操作方向引導等方面起到積極作用，如超聲引導下穿刺活檢確定病灶性質[11]，超聲引導下腔內注射[12]，超聲引導胸腔置管術[13]等。最為常見的還是在膿腫診斷和治療中的普遍應用，如超聲診斷股骨骨髓炎和膿腫[14]，Mandai等[15]報道的B超引導下治療胃穿孔后腹腔膿腫，應用簡潔方便，獲得良好的臨床效果；梁建雄等[16]報道的B超引導下微創(chuàng)方法治療哺乳期乳腺膿腫已較為廣泛，本文亦使用B超引導下穿刺治療深部膿腫方便易行，減少病人創(chuàng)傷及總費用，對患者膿腫變化及吸收情況清晰顯示，可以良好評價膿腫治療效果，是診斷和治療深部膿腫的最優(yōu)方式。

臨床上常用治療深部膿腫方法為外科引流聯合抗生素治療[17-18]，如Bulgurcu等[19]報道的79例頸深部膿腫患者，早期手術切開引流及廣譜抗生素的應用是獲得良好預后的有效方法。本文所報道病例同樣是采用廣譜抗生素治療，同時做細菌藥敏試驗，待結果回報選用敏感抗生素，48例患者藥敏結果顯示11例為厭氧菌感染，且由于厭氧菌生長培養(yǎng)條件高，因此常規(guī)應用抗厭氧菌藥物必不可少。

選用敏感抗生素是治療膿腫的方法之一，但長期大量使用抗生素可能出現耐藥、菌群失調等情況，且引流不徹底，因此需要外科治療的干預。外科方法多為穿刺引流或手術切開引流治療[20]，兩種方法各有利弊，本文主要目的在于比較分析不同方法治療深部膿腫的效果。本文患者術前一般資料無明顯差異，術后結果顯示B超引導下穿刺引流的患者不存在手術切口，穿刺點愈合良好，對患者機體創(chuàng)傷小，但引流效果較手術切開引流差，膿腫愈合時間長，且存在膿腫不能完全吸收的情況，術后1年復發(fā)率高，總體治療效果較切開引流患者差，而切開引流患者的切口長度及換藥時間等方面較穿刺組相比存在劣勢，因此，對于部分患者采用先穿刺再切開引流的方法治療深部膿腫，這樣不僅手術切口小，切口容易愈合，而且換藥次數及住院時間較切開組短（P＜0.05），術后復發(fā)率較穿刺組低（P＜0.05)，膿腔愈合時間較兩組均明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因此選擇穿刺與切開引流兩種方法聯合治療深部膿腫總體效果優(yōu)于二者中任何一種，是治療深部膿腫的最佳方式。雖然該研究有較好的初步結論，但筆者認為在未來仍需較大樣本的、更多部位膿腫發(fā)生的隨機對照試驗，以提高論證強度。

綜上，臨床應用B超引導下穿刺引流聯合切開引流方法治療糖尿病合并深部膿腫，患者傷口愈合快、創(chuàng)傷小、住院時間短、費用低、療效確切、可減輕病人身體及精神上的痛苦，今后將會搜集更多深部膿腫患者資料進一步研究，以期為臨床尋求更好的治療深部膿腫的方法。