喬名坤，崔超

（天津市海河醫(yī)院胸外科，天津300350）

結(jié)核性膿胸是結(jié)核外科和胸外科常見的疾病。目前臨床上常見的結(jié)核性膿胸大多是由結(jié)核性胸膜炎轉(zhuǎn)變而來。結(jié)核性胸膜炎如果治療不當(dāng)或在某些不利因素影響下就可導(dǎo)致患者胸膜增厚，胸水粘稠，纖維蛋白沉淀物附著于肺表面，進而轉(zhuǎn)變成結(jié)核性膿胸[1-2]。結(jié)核性膿胸一般分為3期：即滲出期（Ⅰ期）、纖維膿液形成期（Ⅱ期）、纖維機化期（Ⅲ期）。Ⅰ期結(jié)核性膿胸多以抗結(jié)核藥物、引流及胸腔注射溶解纖維素藥物治療為主，而Ⅱ、Ⅲ期結(jié)核性膿胸需要采取手術(shù)治療[3-4]，部分Ⅲ期結(jié)核性膿胸甚至需要改良胸廓成形術(shù)干預(yù)，結(jié)核性膿胸的治療周期長，部分患者甚至需要多次手術(shù)治療，容易給患者造成極大的心理負擔(dān)和經(jīng)濟負擔(dān)，所以結(jié)核性膿胸的預(yù)防顯得尤為重要。本研究通過探索結(jié)核性膿胸發(fā)生的相關(guān)危險因素，為預(yù)防結(jié)核性膿胸的發(fā)生提供參考。本文對60例結(jié)核性膿胸患者和77例結(jié)核性胸膜炎患者進行比較。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年8月-2018年8月在天津市海河醫(yī)院住院的60例結(jié)核性膿胸患者作為病例組，抽取231例同期結(jié)核性胸膜炎患者，按住院號排序，采取系統(tǒng)抽樣比例3:1，然后采用單純隨機抽樣法，從1～3號中隨機抽取1個作為起點，以后每隔3個再抽1個。共抽取77例作為對照組。

1.2 研究方法 回顧性分析患者的臨床資料，包括患者的性別、糖尿病、引流是否充分、引流是否及時、抗結(jié)核治療情況、是否使用尿激酶、營養(yǎng)風(fēng)險評分、是否合并肺結(jié)核。分析兩組各項指標以確定結(jié)核性膿胸危險因素，并將研究標量賦值（表1）。應(yīng)用SPSS20.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計分析。單因素采用字2檢驗，有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 變量賦值表Tab 1 Variable assignment table

1.3 相關(guān)定義 （1）引流充分：指行胸腔閉式引流術(shù)后復(fù)查胸部B超提示胸腔積液最深處小于1 cm，否則視為引流不充分[5-7]（通過查閱相關(guān)文獻可知，理論上胸腔引流管可引流至無胸水，但實際上臨床觀察胸腔內(nèi)存在壓力差，極少能達到B超檢查無胸水狀況，故選用該值，也可做為拔管指征；引流時間可短可長，若胸水較為清亮，無分隔，一般3日左右可引流徹底，若胸水渾濁，伴有分隔形成，時間會延長，甚至需要胸腔注射尿激酶輔助治療）。

（2）引流及時：從開始發(fā)病形成胸腔積液到有效的胸腔閉式引流時間小于1周，否則視為引流不及時。

（3）規(guī)律治療：按中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》[8]，完成規(guī)定療程。不規(guī)律治療是指未完成規(guī)律治療。

（4）耐藥：耐藥結(jié)核的診斷標準：參考文獻[9]。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 將結(jié)核性膿胸組作為病例組，結(jié)核性胸膜炎組作為對照組，進行結(jié)核性膿胸發(fā)生的單因素危險因素分析發(fā)現(xiàn)：兩組在性別、糖尿病、營養(yǎng)風(fēng)險、肺結(jié)核方面的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而在引流是否充分、引流是否及時、抗結(jié)核不規(guī)律、耐藥以及尿激酶比較結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 結(jié)核性膿胸單因素分析結(jié)果Tab 2 Results for univariate analysis of tuberculous empyema

2.2 多因素分析 將兩組單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素分析進行比較，進一步證實了引流是否充分、引流是否及時、抗結(jié)核不規(guī)律、耐藥以及尿激酶是結(jié)核性膿胸發(fā)生的危險因素，其中引流是否充分是結(jié)核性膿胸發(fā)生第一大危險因素（OR=189.981），見表 3。

表3 結(jié)核性膿胸多因素Logistic回歸分析結(jié)果Tab 3 Results for multivariate Logistic regression analysis of tuberculous empyema

3 討論

對66例結(jié)核性膿胸患者與77例結(jié)核性胸膜炎進行單因素和多因素Logistic回歸分析比較，我們發(fā)現(xiàn)單因素分析中，患者性別、糖尿病、營養(yǎng)風(fēng)險評估及肺結(jié)核不是結(jié)核性膿胸發(fā)生的危險因素（均P＞0.05），而引流是否充分、引流是否及時、抗結(jié)核不規(guī)律、耐藥以及尿激酶是結(jié)核性膿胸發(fā)生的危險因素。選取有意義的變量因素進行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)引流是否充分是結(jié)核性膿胸發(fā)生第一大危險因素（OR=189.981）。胸腔引流不及時也是結(jié)核性膿胸發(fā)生的危險因素（OR=1.835），若胸水引流不充分、不及時，胸水會變得越來越粘稠，胸水中的纖維蛋白就會沉淀附著于肺表面，甚至?xí)纬删W(wǎng)狀分隔，進而進入早期膿胸階段。

尿激酶是纖維蛋白溶解藥，無抗原性，能水解蛋白，可以直接激活纖溶酶原，同樣可以降解纖維蛋白原[10-12]，它的使用對于結(jié)核性膿胸的發(fā)生也起到了至關(guān)重要的作用（OR=34.571）。對于一些胸水引流不充分，甚至已經(jīng)形成分隔的患者，其實可以通過胸腔注射尿激酶輔助治療，尿激酶可以溶解纖維素，改善引流。聶琦等[13]研究發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)注射尿激酶治療結(jié)核性膿胸優(yōu)于碳酸氫鈉，但需要注意監(jiān)測出血、低熱等不良反應(yīng)。

在抗結(jié)核治療當(dāng)中，如果患者做不到早期、聯(lián)合、適合、規(guī)律、全程治療，就容易造成耐藥。本研究中耐藥患者發(fā)生結(jié)核性膿胸風(fēng)險是非耐藥患者的7.577倍，不規(guī)律用藥患者發(fā)生結(jié)核性膿胸風(fēng)險是規(guī)律用藥患者的37.377倍。因此規(guī)律系統(tǒng)抗結(jié)核治療對于預(yù)防結(jié)核性膿胸的發(fā)生起到至關(guān)重要的作用，同時耐藥結(jié)核病也增加了結(jié)核性膿胸的發(fā)生風(fēng)險。

結(jié)核性膿胸作為結(jié)核病的一種，在臨床工作中較為常見。它的發(fā)生涉及到多種因素，由于本研究的局限性，只能對部分相關(guān)因素進行分析，此外結(jié)核性膿胸的發(fā)生還可能與個體差異以及遺傳易感性相關(guān)，有待于進一步研究?？傊瑢τ诮Y(jié)核性胸膜炎的患者盡量做到胸腔引流充分、及時，如果引流不充分，可以胸腔注射尿激酶輔助治療，而且要嚴格按照抗結(jié)核治療原則進行有效的抗結(jié)核治療，這樣才能在某種程度上減少結(jié)核性膿胸的發(fā)生概率。