郝玉瑜 李從圣 楊靜

心搏驟停(cardiac arrest,CA)是指心臟射血功能突然終止。心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)對(duì)CA患者搶救成功與否至關(guān)重要,胸外心臟按壓是目前使用最為廣泛的建立人工循環(huán)的主要復(fù)蘇措施,但在急診科臨床工作中經(jīng)常遇到CA患者合并有胸部開(kāi)放性損傷、肋骨骨折、胸廓畸形或血?dú)庑氐刃赝獍磯航砂Y。因此,王立祥等[1]發(fā)明了腹部提壓心肺復(fù)蘇儀,張思森等[2]和汪宏偉等[3]研究發(fā)現(xiàn)腹部提壓心肺復(fù)蘇術(shù)適用于上述特殊病情。汪宏偉等[3]發(fā)現(xiàn)與復(fù)蘇前比較,腹部提壓心肺復(fù)蘇可明顯提高CA患者的心率、平均動(dòng)脈壓和動(dòng)脈氧分壓。本文結(jié)合1例胸廓畸形并發(fā)CA患者,探討腹部提壓心肺復(fù)蘇的臨床應(yīng)用。

一、病歷資料

患者男性,75歲,因“被發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清3～5 min”于2017年5月18日11:20被家人送入搶救室?；颊呒韧小靶呐K病”史,平素活動(dòng)后胸悶氣喘,伴夜間陣發(fā)性呼吸困難,未正規(guī)診治。約30 min前被家人發(fā)現(xiàn)呼吸急促、口唇紫紺、全身大汗,當(dāng)時(shí)尚可配合簡(jiǎn)單應(yīng)答,家人急送至我院,下車后攙扶行走50 m左右突發(fā)意識(shí)不清。體檢:BP測(cè)不出,呼吸4～5次/min,SPO2測(cè)不出,指尖血糖 10.0 mmol/L。意識(shí)喪失,呼之不應(yīng),嘆息樣呼吸,面色、口唇及甲床紫紺,皮膚濕冷,脊柱向后膨出,不能平臥(圖1)。雙瞳孔散大,直徑4 mm,光反射消失,心音及大動(dòng)脈搏動(dòng)消失,腹軟,未及包塊。初步診斷:心搏驟停原因待查、胸廓畸形。立即給予持續(xù)腹部提壓復(fù)蘇(圖2),經(jīng)口氣管插管,接呼吸機(jī)機(jī)械通氣。操作醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)考核,操作前征得家屬同意并簽署知情同意書(shū),操作過(guò)程嚴(yán)格按照使用說(shuō)明(圖3)。同時(shí)開(kāi)放靜脈留置通道,藥物給予腎上腺素1 mg靜推,Q 3 min。11:27患者恢復(fù)自主心律,心電監(jiān)護(hù)及心電圖提示為竇性心動(dòng)過(guò)緩(圖4),心率波動(dòng)在40～59 bpm,血壓89/52 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),SPO298%,停用腎上腺素,給予多巴胺20 ug/kg·min靜滴,5 min后復(fù)測(cè)血壓112/66 mmHg。觀察20 min后患者心率、血壓穩(wěn)定,查床邊B超提示腹部臟器未見(jiàn)明顯損傷,收治重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療。

二、討論

2013年腹部提壓心肺復(fù)蘇專家共識(shí)[4]指出,腹部提壓心肺復(fù)蘇適用于胸部創(chuàng)傷性心搏驟停、呼吸肌無(wú)力及呼吸抑制的全麻患者,尤其適用于存在胸廓畸形、胸部外傷、胸肋骨骨折、血?dú)庑氐刃赝獍磯航梢约爸舷⑴c呼吸肌麻痹的心臟呼吸驟?；颊?。本例患者先天性胸椎向后膨出致胸廓畸形,無(wú)法平臥,不能行常規(guī)胸外心臟按壓,而腹部提壓心肺復(fù)蘇操作在腹部,是經(jīng)施救者主動(dòng)提拉及按壓上腹部進(jìn)行的復(fù)蘇法。

該患者經(jīng)腹部提壓復(fù)蘇7 min后成功恢復(fù)了自主循環(huán)。傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇中胸外按壓的機(jī)制主要基于心泵、胸泵、左房泵三種學(xué)說(shuō)[5-6]。2003年Babbs等[7]提出腹泵學(xué)說(shuō)。腹部提壓心肺復(fù)蘇是對(duì)傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇方法的繼承與發(fā)展,通和“胸泵”和“腹泵”協(xié)同作用產(chǎn)生人工循環(huán)和通氣[8-10]。腹部按壓時(shí)致腹內(nèi)壓增加,膈肌受壓上移增加胸內(nèi)壓,一方面心臟受壓容積減小,射血產(chǎn)生前向血流,增加心排量；另一方面肺臟受壓致肺泡內(nèi)氣體被排出,完成“呼氣”動(dòng)作。同時(shí)腹腔臟器及容量血管受壓,使腹部器官中含有的人體25%血液回流入心,增加了動(dòng)脈壓及冠狀動(dòng)脈灌注壓。反之,提拉腹部時(shí)腹內(nèi)壓快速降低,膈肌最大限度下移,胸腔負(fù)壓增加,心臟舒張血液回流,肺臟膨脹,空氣進(jìn)入肺泡,完成“吸氣”動(dòng)作。同時(shí)腹內(nèi)壓快速降低,腹腔大靜脈開(kāi)放,下肢血液順利回流,為下一次按壓時(shí)心臟泵血準(zhǔn)備。實(shí)現(xiàn)了在復(fù)蘇過(guò)程中循環(huán)與呼吸的同步。

在搶救過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腹部提拉心肺復(fù)蘇對(duì)CA患者有明顯的復(fù)蘇效果,且操作方便、未損傷腹部臟器。因此,對(duì)合并有胸外心臟按壓禁忌癥的患者,應(yīng)倡導(dǎo)“胸路不通走腹路”。

圖1 胸廓畸形 圖2 使用腹部提壓心肺復(fù)蘇儀進(jìn)行復(fù)蘇 圖3 腹部提壓心肺復(fù)蘇儀及操作步驟 圖4 恢復(fù)自主心律