王琳 李娟 申瑋 張晶 李吉貞 梁迎春

急性腦動(dòng)脈閉塞具有起病急驟且進(jìn)展迅猛的特點(diǎn),具有較高的病死率和致殘率,目前臨床治療多以傳統(tǒng)的溶栓治療為主[1]。臨床研究顯示,盡管溶栓治療能在一定程度上幫助改善患者的腦組織缺氧狀態(tài),促進(jìn)閉塞血管的再通,但其治療窗較小,部分患者在來(lái)院就診接受治療時(shí)已錯(cuò)過(guò)最佳的溶栓時(shí)機(jī),因此療效往往不甚理想。如何增加閉塞血管的再通率,縮短血管再通時(shí)間,促進(jìn)缺血腦組織的供血供氧已成為腦血病研究的熱點(diǎn)[2-3]。泰安市中心醫(yī)院在傳統(tǒng)動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的基礎(chǔ)上加用了支架取栓干預(yù),在保障患者安全性的基礎(chǔ)上取得了一定療效?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010標(biāo)準(zhǔn)[4],經(jīng)MRA檢查提示腦血管閉塞,DWI檢查梗死區(qū)<半球50%,CT無(wú)低密度灶。(2)伴有明顯神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)并有進(jìn)行性加重表征。(3)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)病時(shí)間在6 h以?xún)?nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近半年有腦梗死、消化道或泌尿系統(tǒng)出血者。(2)近3個(gè)月有急性心肌梗死、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性心包炎及嚴(yán)重心衰者。(3)合并嚴(yán)重肝腎功能不全者;血液系統(tǒng)疾病或應(yīng)用抗凝藥物治療者;妊娠或哺乳期婦女。(4)惡性腫瘤患者。

共納入2015年5月至2017年5月至泰安市中心醫(yī)院收治的急性腦動(dòng)脈閉塞患者90例作為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組兩組,每組45例。對(duì)照組男性28例,女性17例;年齡35～65歲,平均(54.64±5.35)歲。試驗(yàn)組男性26例,女性19例;年齡34～66歲,平均(55.43±5.73)歲。所有患者均自愿參與本次研究并簽署知情同意書(shū)。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

二、方法

對(duì)照組患者采用單純?nèi)芩ㄖ委?在全腦數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)指導(dǎo)下明確腦動(dòng)脈閉塞部位及主要血管,確認(rèn)責(zé)任血管后經(jīng)微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管置于責(zé)任血管近端,撤出微導(dǎo)絲。同時(shí)再次經(jīng)DSA造影確認(rèn)微導(dǎo)管位置正確后連接微導(dǎo)管和微量泵,以50萬(wàn)～75萬(wàn)U/h將尿激酶持續(xù)泵入微導(dǎo)管中。調(diào)節(jié)微量泵速率為1萬(wàn)U/min,每泵入10萬(wàn)U單位的尿激酶后再行DSA造影,確認(rèn)閉塞血管再通情況,當(dāng)前向血流達(dá)腦梗死溶栓后血流分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)時(shí)即可終止泵入尿激酶溶栓治療[5]。

試驗(yàn)組患者采用支架取栓聯(lián)合動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療,在全腦DSA造影指導(dǎo)下明確腦動(dòng)脈閉塞部位及主要血管,確認(rèn)責(zé)任血管后將微導(dǎo)絲緩慢通過(guò)血栓閉塞段,并盡可能將微導(dǎo)絲送至閉塞血管遠(yuǎn)端的正常血管分支內(nèi),經(jīng)微導(dǎo)絲將支架輸送導(dǎo)管送至閉塞血管遠(yuǎn)端,經(jīng)導(dǎo)管引入Solitaire AB型支架。并將支架置于閉塞血管處,然后撤出導(dǎo)管。當(dāng)支架自然張開(kāi)后,經(jīng)DSA造影明確支架位置。當(dāng)支架位置正確無(wú)誤后,將導(dǎo)引管尾端Y閥旁路鏈接注射器,并注意保持注射器處于持續(xù)負(fù)壓吸引狀態(tài)。然后將支架以及支架輸送管一起撤出[6-7]。撤出后應(yīng)注意觀察支架有無(wú)血栓附著,引流管是否通暢,引流管內(nèi)是否有栓子殘留。必要時(shí)可重讀取栓,但一般不超過(guò)3次。取栓結(jié)束后經(jīng)微量泵向微導(dǎo)管中泵入10萬(wàn)～20萬(wàn)U尿激酶,當(dāng)前向血流達(dá)腦梗死溶栓后血流分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)時(shí)即可終止溶栓治療。

三、觀察指標(biāo)

(1)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS):包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、忽視等11個(gè)方面內(nèi)容的評(píng)估,評(píng)分越高,則患者的神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重[8]。

(2)日常生活能力量表評(píng)分(activity of daily living scale,ADL):包括軀體生活自理量表和工具性日常生活能力量表等兩大項(xiàng)共計(jì)16個(gè)項(xiàng)目的評(píng)價(jià),以總分<16分為完全正常,以總分>16分為優(yōu)不同程度的功能下降。

(3)治療安全性評(píng)估:包括顱內(nèi)出血、癥狀性顱內(nèi)出血以及90 d內(nèi)死亡等不良事件的發(fā)生。

(4)隨訪:在患者發(fā)病后7,90 d隨訪,如患者不能門(mén)診復(fù)診,則電話隨訪。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者發(fā)病時(shí)間和尿激酶使用情況比較

兩組患者的發(fā)病時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者尿激酶使用量比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者發(fā)病時(shí)間、尿激酶使用量比較

二、治療前后兩組患者NIHSS和ADL量表評(píng)分情況比較

經(jīng)不同干預(yù)治療后,兩組患者治療后7 d NIHSS評(píng)分均降低(P<0.05)。治療后90 d ADL評(píng)分升高(P<0.05),且試驗(yàn)組NIHSS評(píng)分低于同期對(duì)照組(P<0.05),其ADL評(píng)分則高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者NIHSS和ADL量表評(píng)分情況比較

注：NIHSS為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表，ADL為日常生活能力量表評(píng)分

三、治療后兩組患者不良事件發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組患者血管再通情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),其顱內(nèi)出血、癥狀性顱內(nèi)出血以及90 d內(nèi)死亡等不良事件的發(fā)生率低于對(duì)照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。急性腦梗死患者接受動(dòng)脈溶栓聯(lián)合支架取栓治療后,閉塞血管再通,追蹤該患者7 d后NHISS評(píng)分顯著降低及90 d ADL評(píng)分顯著提高。見(jiàn)圖1。

表3 治療后兩組患者不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

討 論

急性腦動(dòng)脈閉塞后短時(shí)間內(nèi)可引起局部腦組織血供的迅速減少,同時(shí)還可在受累腦組織周邊留存有明顯的大動(dòng)脈殘留血流和/或側(cè)支循環(huán)表現(xiàn),即所謂的缺血半暗帶區(qū)。該半暗帶區(qū)可在一定時(shí)間內(nèi)保留該部分腦組織的正常結(jié)構(gòu)和功能,超過(guò)有限時(shí)間內(nèi)的溶栓治療以及血管再通治療均可給患者的腦組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能帶來(lái)不可逆轉(zhuǎn)的損害[9]。

傳統(tǒng)的動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療主要是通過(guò)閉塞大動(dòng)脈內(nèi)的血栓栓子,促進(jìn)閉塞動(dòng)脈的再通以及梗死區(qū)血流的供應(yīng)恢復(fù),可在一定程度上減少閉塞動(dòng)脈區(qū)以及半暗帶區(qū)的進(jìn)行性加重,同時(shí)也可明顯提高機(jī)體的神經(jīng)功能修復(fù)情況,對(duì)于避免腦組織的不可逆性損傷具有積極意義。動(dòng)脈內(nèi)溶栓主要采用動(dòng)脈接觸性藥物進(jìn)行治療,其藥物使用劑量明顯小于靜脈溶栓治療,且血管再通率也明顯偏高,盡管其可在一定程度上幫助增加患者的治療時(shí)間窗,但有臨床研究表明,超過(guò)6 h后的動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療可明顯增加患者的致死性腦出血率[10]。

支架取栓技術(shù)是在介入治療技術(shù)上發(fā)展而來(lái)的一類(lèi)新型的機(jī)械取栓技術(shù),采用的Solitaire AB支架是一種可完全回收的血管內(nèi)支架,具有良好的生物相容性以及自膨性。支架取栓技術(shù)可將閉塞動(dòng)脈中大部分的血栓栓子直接取出,一方面明顯降低了同期動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的藥物使用劑量,一方面也明顯降低了患者的繼發(fā)性出血發(fā)生率。在頸內(nèi)動(dòng)脈以及基底動(dòng)脈等大的動(dòng)脈閉塞的臨床治療中具有較好療效[11]。國(guó)外有研究指出,針對(duì)顱內(nèi)主干動(dòng)脈的血管閉塞,采用動(dòng)脈內(nèi)溶栓聯(lián)合支架取栓治療可為患者提供較為理想的預(yù)后療效,可在單純動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的基礎(chǔ)上,明顯縮短開(kāi)通閉塞動(dòng)脈的時(shí)間,為缺血缺氧的腦組織的血供恢復(fù)提供有效保障,促進(jìn)患者神經(jīng)功能的修復(fù)[12]。本研究比較單純動(dòng)脈內(nèi)溶栓和動(dòng)脈溶栓聯(lián)合支架取栓治療急性腦動(dòng)脈閉塞的臨床療效,結(jié)果顯示,采用聯(lián)合治療的試驗(yàn)組患者治療后7 d NIHSS和90 d ADL評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),且試驗(yàn)組患者血管再通率高,不良事件發(fā)生率低(P<0.05),提示聯(lián)合治療能在保障患者治療安全性的同時(shí),有效改善患者神經(jīng)功能狀態(tài),促進(jìn)生活自理功能的恢復(fù)。

圖1 急性腦梗死患者,接受動(dòng)脈溶栓聯(lián)合支架取栓治療后,閉塞血管再通

注:a為取栓前腦動(dòng)脈造影顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段閉塞；b為支架釋放后腦動(dòng)脈造影顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈顯影良好,血管內(nèi)治療后血管再通；c為患者術(shù)前MRA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞；d為取栓支架內(nèi)的血栓

綜上所述,支架取栓聯(lián)合動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療急性腦動(dòng)脈栓塞有較好療效,患者腦動(dòng)脈再通率高,顱內(nèi)出血率低,神經(jīng)功能改善良好。本研究樣本量偏小，可在今后的研究中擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步證實(shí)其有效性和安全性。