邱晨 吳敏 紀(jì)學(xué)穎 樊冬雪 潘鑫 何斌

全球每年有1 730多萬(wàn)人死于心血管疾病,是主要的死亡原因之一。世界范圍內(nèi)新發(fā)中風(fēng)每年約1 700萬(wàn)次,每2 s就有1次，給患者及其家屬帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)[1]。全世界1/6的人在一生中將有1次中風(fēng)[1]。50歲以下卒中患者占全世界卒中總數(shù)的5%～10%[2]。盡管在過(guò)去的20年中,世界范圍內(nèi)的年齡標(biāo)準(zhǔn)化卒中死亡率有所下降,但每年發(fā)生卒中的絕對(duì)人數(shù)、卒中幸存者以及相關(guān)死亡人數(shù)在增加[3]?；诋?dāng)前趨勢(shì),發(fā)病速度,危險(xiǎn)因素流行率,人口歸因風(fēng)險(xiǎn)和危險(xiǎn)因素的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè),到2030年卒中將成為全球第二大死亡原因[4]。筆者回顧性分析鎮(zhèn)江市急救中心收治的部分卒中患者的數(shù)據(jù),為更好地救治此類(lèi)患者提供依據(jù)和參考。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床診斷或影像學(xué)證實(shí)符合WHO腦卒中[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)并轉(zhuǎn)送到醫(yī)院的腦卒中患者。(2)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)在現(xiàn)場(chǎng)死亡未送到醫(yī)院的患者。(2)院內(nèi)排除卒中診斷的患者、診斷為短暫性缺血性發(fā)作(TIA)和血腫的患者[6]。

選擇鎮(zhèn)江市急救中心2019年1月1日至3月31日救治的116例急性卒中患者為研究對(duì)象,其中男性73例,女性43例;年齡23～96歲,平均(55.1±14.0)歲。

觀察指標(biāo):收集患者基本特征、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)評(píng)分[7]、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評(píng)分[8]、送達(dá)醫(yī)院時(shí)的生命體征[收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、心律(heart rate,HR)、相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk,RR)、體溫(temperature,T)]、發(fā)病時(shí)的活動(dòng)狀態(tài)數(shù)據(jù)。

二、術(shù)語(yǔ)界定

卒中:根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn),臨床上定義為腦功能局灶性或全身性紊亂的臨床癥狀迅速發(fā)展,癥狀持續(xù)24 h或更長(zhǎng)或?qū)е滤劳?除血管起源外無(wú)其他明顯原因[9-10]。其中初發(fā)卒中為臨床或/和影像學(xué)檢查未有過(guò)中風(fēng)的人。卒中復(fù)發(fā)為符合世衛(wèi)組織定義或確診卒中后1個(gè)月以上發(fā)生的新的卒中。

缺血性腦卒中(ischemic stroke,IS):近期臨床相關(guān)腦梗死的證據(jù)/已證實(shí)的腦梗死[11]。出血性卒中(hemorrhagic stroke,HS):由于血管變?nèi)?血管破裂并出血進(jìn)入周?chē)X組織[12]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

獲得的數(shù)據(jù)輸入軟件Epidata 3.1后,采用SPSSV 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行輸出和分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)方法,如百分比、頻度、均值和中間值,計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分類(lèi)資料組間比較,不滿(mǎn)足χ2檢驗(yàn)條件的則采用Fisher確切概率法進(jìn)行組間比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者基本特征

卒中患者男性(56.7±14.9)歲,女性(52.5±12.1)歲;年齡23～96歲,平均年(55.1±14.0)歲。其中青年腦卒中(年齡<45歲)占全部患者的22.4%,65歲以下患者占78.4%。卒中患者以男性居多(62.9%),城市居多(72.4%)?；颊咂骄w重指數(shù)(BMI)為(21.22±3.38)kg/m2。出血性卒中56例(48.3%),缺血性卒中60例(51.7%)。見(jiàn)表1。

二、卒中癥狀開(kāi)始到到達(dá)醫(yī)院的平均時(shí)間

從卒中癥狀開(kāi)始到到達(dá)醫(yī)院的平均時(shí)間為27 h(范圍為0.5～72 h)。IS和HS患者的平均到達(dá)時(shí)間分別為44 h和18.25 h。40例患者(34.5%)在癥狀出現(xiàn)后4.5 h內(nèi)(窗口期)到達(dá)有溶栓能力的醫(yī)院。69.8%的患者在24 h內(nèi)入院,4例(3.4%)患者在72 h后入院。城鎮(zhèn)居民到達(dá)醫(yī)院平均時(shí)間為18.25 h,農(nóng)村居民為32.13 h。缺血性和出血性患者在各時(shí)間段內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的人數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 急性卒中患者基本特征

表2 院前救治的卒中患者從中風(fēng)發(fā)病到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間間隔分析[例(%)]

三、患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)的評(píng)分

40.5%的患者入院時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙(NIHSS 13～20)分(缺血性卒中38.3%,出血性卒中42.9%)?；颊咂骄鵑IHSS為(15.71±7.52)分,出血性卒中患者為(17.54±7.54)分，高于缺血性卒中患者的(14±7.15)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有腦卒中患者入院平均GCS評(píng)分為(12.12±3.35)分,IS患者為(13.07±2.56)分,HS患者為(11.11±3.80)分(P<0.05)。約3/2(66.7%)的缺血性腦卒中患者具有良好的GCS,而HS患者為46.4%。1/4的HS患者有嚴(yán)重的腦損傷,而IS患者為5%(P<0.05)。見(jiàn)表3。

四、患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)的生命體征

大多數(shù)患者(65.5%)的收縮壓(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133kPa),其中出血卒中患者收縮壓升高率69.6%。73例(62.9%)舒張壓≥90 mmHg,HS患者舒張壓升高率為71.4%。

大多數(shù)患者(89.7%)的心率在正常范圍內(nèi)(60～100次/min),10.3%的患者在到達(dá)醫(yī)院時(shí)心率在(100次/min)。所有患者的平均心率為(86±13次/min),IS組高于HS組(89±14次/min)和(84±12次/min)(P<0.05)。大多數(shù)患者(71.6%)的呼吸頻率(RR)升高(>20次/min)。缺血性卒中和出血性卒中患者的平均RR為(24呼吸/min)。大部分患者(83.6%)入院時(shí)體溫正常(36.6～37.5°C)。見(jiàn)表4。

表3 院前救治的卒中患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)的評(píng)分[例(%)]

注:NIHSS為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表,GCS為格拉斯哥昏迷量表

表4 院前救治的卒中患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)的生命體征[例(%)]

注:SBP為收縮壓,DBP為舒張壓,HR為心律,RR為相對(duì)危險(xiǎn)度,T為體溫

五、卒中患者的其他特征

腦卒中發(fā)病主要發(fā)生在12:00～17:00(32.8%)和06:00～11:59(29.3%)。在所有患者中,35例(30.2%)發(fā)生在久坐(非蹲)時(shí),27例(23.3%)發(fā)生在蹲時(shí)。多數(shù)卒中發(fā)生在清醒狀態(tài)(78.4%),其中出血性卒中占83.9%。116例腦卒中患者中,107例(92.2%)為初發(fā)腦卒中,其余9例(7.8%)為復(fù)發(fā)/既往腦卒中。復(fù)發(fā)性卒中在IS中更為顯著,分別為13.3%和1.8%(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 院前救治的卒中患者發(fā)病時(shí)間段、初發(fā)情況、發(fā)作時(shí)狀態(tài)[例(%)]

討 論

本研究中，患者的平均年齡為(55.14±14.04)歲，與部分研究顯示的平均年齡在50～60歲一致[13]。也有其他研究顯示為60～70歲[14]。中風(fēng)患者以男性為主,可能是內(nèi)源性雌激素對(duì)男性血管無(wú)保護(hù)作用[1,10]。

中風(fēng)癥狀發(fā)作和到達(dá)醫(yī)院之間的中位時(shí)間為27 h,大多數(shù)患者延遲到達(dá)醫(yī)院,提示難以避免大腦的繼發(fā)性損害,另外無(wú)法充分保護(hù)缺血半暗帶。根據(jù)“時(shí)間就是大腦”的概念,缺血性卒中患者也難以進(jìn)行針對(duì)性的溶栓治療。這是由于在缺血性卒中發(fā)生后4.5 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療才是有益的[15]。

40.5%患者入院時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙,患者入院時(shí)平均NIHSS為(15.71±7.52)分。出血性卒中患者平均NIHSS高于對(duì)照組。這可能是出血性腦卒中死亡率高于缺血性腦卒中患者的一個(gè)可能原因。平均GCS為(12.12±3.35)分,說(shuō)明主要為中度腦損傷(意識(shí)水平為嗜睡)[16]。

大多數(shù)患者(65.5%)到達(dá)醫(yī)院時(shí)收縮壓升高(≥140 mmHg),與其他研究結(jié)果相似[13]。大多數(shù)患者(89.7%)入院時(shí)心率范圍正常(60～100次/min),與Gebremaram等[17]的結(jié)果相似,但呼吸頻率平均24次/min高于Gebremaram等的研究。呼吸頻率升高可能與相關(guān)合并癥有關(guān),具體原因還有待進(jìn)一步研究。

卒中發(fā)病的晝夜節(jié)律顯示,出血性卒中在上午而缺血性卒中在下午出現(xiàn)高峰,這可能與生物因素有關(guān),如血壓(生理夜間下降和早晨上升)和自主全身活動(dòng)(醒來(lái)運(yùn)動(dòng)后交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活,對(duì)血管張力、血壓和心率產(chǎn)生影響)。大多數(shù)腦卒中發(fā)生在患者久坐(非蹲坐)活動(dòng)和患者蹲坐時(shí),而且大多數(shù)腦卒中主要發(fā)生在清醒狀態(tài)(78.4%)。說(shuō)明腦卒中事件與腦活動(dòng)的變化存在著某些密切的聯(lián)系。

由于這是一項(xiàng)單中心為基礎(chǔ)的研究,而不是以人口為基礎(chǔ)的研究,因此可能存在偏倚。由于研究?jī)H3個(gè)月的時(shí)間,沒(méi)有完整的1年時(shí)間,無(wú)法分析中風(fēng)隨日期變化的趨勢(shì)。本研究中超過(guò)2/3的患者在入院時(shí)血壓升高(≥140/90 mmHg),提示可能存在高血壓患者的血壓控制不良。與其他發(fā)展中國(guó)家一樣,醫(yī)院延遲到達(dá)和影像學(xué)檢查對(duì)患者的早期管理和康復(fù)構(gòu)成了挑戰(zhàn)。本研究中,腦卒中事件的日變化與腦活動(dòng)的變化密切相關(guān)。腦卒中發(fā)病的晝夜節(jié)律在上午出血性腦卒中和下午缺血性腦卒中均有高峰。

總之,鎮(zhèn)江市急救中心院前救治的卒中患者以65歲患者為主男性居多,盡管患者意識(shí)水平尚可,但普遍病情較重,而且僅約1/3患者能短時(shí)間到達(dá)醫(yī)院。因此,社會(huì)、媒體和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極的宣傳,使人們提高對(duì)危險(xiǎn)因素和卒中的認(rèn)識(shí)。急救中心也應(yīng)進(jìn)一步提升相應(yīng)的救治能力。