王志忠

一、腎性高血壓難治的緣由

腎性高血壓屬于繼發(fā)性高血壓，分為腎實質性高血壓與腎血管性高血壓，其發(fā)病機制復雜、病程長、病因有所不同。

（一）腎實質性高血壓主要發(fā)病機制

第一、腎實質受損、腎缺血，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) （RAAS）。

第二、腎小球濾過率進行性減退，腎小球水鈉濾出減少，腎小管吸收增多，球管失衡，產生水鈉潴留及容量擴張。

第三、交感神經系統(tǒng)活化，收縮小血管，直接增加腎小管對水鈉離子吸收及增快心率、心排出量增多，加重高血壓。

第四、其他影響因素：如內皮素、炎癥介質等異常分泌。

多見于急性和慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎等引起的腎小球玻璃樣變性、間質組織和結締組織增生、腎小管萎縮、腎細小動脈狹窄等病變。

（二）腎血管性高血壓主要發(fā)病機制

第一、各種原因致腎動脈狹窄。

第二、腎缺血激活RAAS，導致動脈血管收縮及水鈉潴留。

第三、交感神經系統(tǒng)活化引起高血壓。

第四、舒血管物質分泌減少，從而出現(xiàn)高血壓。

多見于腎動脈粥樣硬化、多發(fā)性大動脈炎和腎纖維肌性營養(yǎng)不良等導致的一側或雙側腎動脈及其分支狹窄等，其中腎動脈粥樣硬化大約占90%。

（三）腎性高血壓難治的主要緣由

第一、腎損害難以消除，腎小球濾過率進行性下降，腎臟對水鈉的調節(jié)功能差，導致水鈉潴留。

第二、長期血容量增加和高血壓引起血管壁增厚（阻力血管肥大）、血管硬化、阻力增大、舒張功能減弱，對各類血管因子和藥物的反應性差或血管順性相對下降。

第三、隨著病情的進展，腎功能逐漸減退，分泌腎素及產生各種降壓物質能力也隨之減低。

第四、腎血管狹窄到一定程度后，對藥物治療幾乎無效，手術或介入治療能改變局部血管血流，很難改變龐大腎血管系統(tǒng)的阻力和功能。

二、腎性高血壓需要個體化治療

對腎性高血壓的治療，既要關注降壓效果，又要分析是否能夠延緩腎損害，以及是否能夠減少心血管事件發(fā)生，需要擬定個體化的治療方案。

（一）腎實質性高血壓的治療要點

第一、注意控制飲食：酌情限鹽（低鈉）飲食，有效控制鈉、水潴留；對終末期腎衰竭接受透析的患者，要調整水、鈉的攝入量，達到理想體重。

第二、聯(lián)合藥物治療：單藥療效不佳，需要藥物聯(lián)合治療；血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI，普利類藥物）或血管緊張素阻斷劑（ARB，沙坦類藥物）為首選，酌情聯(lián)合鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑，必要時加用受體阻斷劑、中樞神經用藥等。

第三、宜小劑量開始，防止腎損害或其他不良反應。

（二）腎血管性高血壓的治療要點

第一、介入和手術治療：

可選擇經皮腔內腎動脈成形術（PTRA）、腎動脈支架成形術；外科手術：包括腎切除、腎血管重建術等。

第二、藥物治療（不適宜或拒絕接受上述治療者）：

首選鈣通道阻滯劑：非洛地平、硝苯地平等。其次是利尿劑、β受體拮抗劑：氫氯噻嗪片、倍他樂克等。

第三、慎用ACEI/ARB類藥物：

因為腎動脈狹窄、腎缺血時，血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）產生增多，收縮出球小動脈，維持腎小球濾過率。當使用ACEI/ARB類藥物后，抑制AngⅡ 的生成和作用，導致GFR下降，可能加重病情。

（三）腎性高血壓的降壓目標

慢性腎臟病（C K D）應控制血壓在130/80mmHg或以下，其中收縮壓的降低尤為重要。對于CKD蛋白尿≥1.0/24h，且無心腦血管并發(fā)癥的患者，血壓應控制在125/75mmHg或以下；60～70歲的老年CKD患者控制血壓目標值<150/90mmHg，如能耐受，血壓目標<140/90mmHg；年齡≥80歲老年人血壓目標值<150/90mmHg，如果可以耐受，可以降至更低，避免血壓<130/60mmHg。

三、謹防藥物的副作用

（一）注意降壓藥物的副作用

應及時監(jiān)測血壓、心電圖，化驗血清肌酐、血鉀等指標，積極處理；治療過程中，有急性腎損傷風險增加時，應暫停使用具有潛在腎毒性和經腎臟排泄的藥物，如RAAS阻斷劑、利尿劑、非甾體抗炎藥、二甲雙胍、鋰劑及地高辛等。孕婦禁用RAAS阻斷劑。

（二）多關注患者的腎功能

部分藥品在高血壓的治療中有非常重要的作用，如ACEI制劑，在降血壓和延緩腎功能衰竭時，也可能減少腎血流量，導致血肌酐增高，應注意監(jiān)測腎功能，若服藥2個月內血清肌酐升幅>30%，提示腎缺血或其他，應停用ACEI，并查找原因，科學治療。

（三）老年患者的機體代償能力減弱，耐藥性差，容易發(fā)生腎損害

大量研究證實，成人40歲以后，隨著年齡的增大，腎小球濾過率每年大約下降1.15ml/ min.1.73m2，腎功能會逐漸減弱，腎臟易于受損難于修復，心血管疾病風險也增高，提倡在評估腎功能的基礎上精準選擇用藥。