徐 陽，張?jiān)S來，陳娜妮，王 瑩，吳曉平，陳 領(lǐng)，王金亮，余鳳瓊

抑郁障礙是一種常見而嚴(yán)重的精神疾病，據(jù)2012年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)全球有超過3.5億人患有抑郁障礙，是全球致殘的主要原因，抑郁障礙患者即使在緩解期亦影響其生活質(zhì)量，如家庭和諧度、工作效率等。抑郁障礙是以情緒低落、思維遲緩、意志活動減退為主要臨床表現(xiàn)的心理疾病，雖然這種精神障礙主要涉及情緒障礙，但認(rèn)知障礙現(xiàn)在已經(jīng)成為抑郁障礙的一個明顯特征。盡管確切的神經(jīng)心理學(xué)特征仍有待完全闡明，但研究[1-3]表明，抑郁障礙患者在以下認(rèn)知領(lǐng)域存在神經(jīng)認(rèn)知缺陷:執(zhí)行功能、注意功能、記憶力、信息處理速度等。抑郁障礙在老年人群中更多見，高血壓也是一種老年疾病，臨床上抑郁障礙合并高血壓的患者較常見[4]，有研究[5]顯示抑郁障礙患者中高血壓的發(fā)病率是非抑郁障礙的3倍多。同樣，高血壓患者中抑郁障礙的發(fā)病率也增加，達(dá)20%～30%[6]。抑郁障礙與高血壓密切相關(guān)。該研究旨在探討抑郁障礙合并高血壓患者的抑郁癥狀及認(rèn)知功能損害的特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 病例資料病例來自于合肥市第四人民醫(yī)院2017年3月～2018年6月就診的住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：抑郁障礙合并高血壓組(合并組)：① 符合《國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類》(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10)抑郁發(fā)作和復(fù)發(fā)性抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由合肥市第四人民醫(yī)院老年心理科2名具有主治以上職稱的醫(yī)師診斷確診，且目前病情穩(wěn)定；② 符合中國高血壓防治指南中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心內(nèi)科診斷明確，且規(guī)律服用降壓藥物者；③ 年齡≥50歲；④ 24項(xiàng)漢密爾頓抑郁表(24-items Hamilton Depression Scale，HAMD-24)≥20分；⑤ 初中及初中以上文化；單純抑郁障礙組(單病組)：除第②項(xiàng)以外符合以上所有入組條件。健康對照組(對照組)：選取同期合肥市第四人民醫(yī)院周邊社區(qū)健康志愿者。① 初中及初中以上學(xué)歷；② HAMD-24評分<8 分；③ 年齡≥50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 頭顱CT檢查存腦器質(zhì)性疾病者，腦外傷和重大軀體疾病史者；② 合并其他精神疾??；③ 精神活性物質(zhì)和藥物濫用或依賴史。本研究共納入患者62例，其中合并組30例，包括男12例，女18例，年齡50～69(59.37±6.11)歲，受教育年限6～15(10.47±1.96)年；單病組男11例，女21例，年齡50～69(59.53±4.21)歲，受教育年限6～15(10.09±1.65)年；對照組男14例，女18例，年齡50～69(59.30±5.76)歲，受教育年限6～15(10.21±1.92)年。三組的性別、年齡、受教育年限差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，合并組和單病組患有抑郁障礙的病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此研究獲得合肥市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[編號：(2017)倫審第(13)號]，所有參與者均獲得知情同意后進(jìn)行測評。

1.2 測評工具

1.2.1自編人口學(xué)問卷 包括性別、年齡、受教育年限、家族史等。

1.2.2漢密頓抑郁量表(Hamilton scale，HAMD) 共24項(xiàng)，其中，入睡困難、睡眠不深、早醒、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、體質(zhì)量減輕、內(nèi)省力、日夜變化及強(qiáng)迫癥狀為“0～2”三級評分，其余條目為從0(無)～4(極重度)，共5級評分。得分越高抑郁癥狀越嚴(yán)重[7]。

1.2.3重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗(yàn)[(repeatable battery for the assessment of neuropsychological status，RBANS][8]采用重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗(yàn)(RBANS)對所有被試進(jìn)行認(rèn)知功能評估。RBANS是一種針對患有生理或精神疾病的個體的神經(jīng)心理缺陷的篩查工具。由12個任務(wù)組成，覆蓋認(rèn)知功能的5個領(lǐng)域，即即刻記憶(包括詞匯學(xué)習(xí)、故事復(fù)述)、視覺廣度(包括線條定位、圖形臨摹)、言語功能(包括語義流暢性、圖畫命名)、注意功能(包括數(shù)字廣度，編碼測驗(yàn))和延時記憶(包括詞匯學(xué)習(xí)、詞匯回憶、詞匯識別、故事回憶和圖形回憶)。該測試一般用時20～30 min完成，得分越低說明被試認(rèn)知功能越差。

1.2.4Stroop測驗(yàn) 要求被試閱讀卡片上的字(紅、綠、黃、藍(lán))及命名圓圈或字的顏色(紅、綠、黃、藍(lán)), 包括命名圓圈顏色、彩色字的顏色, 命名顏色字的顏色(顏色與字不對應(yīng)), 以讀色時、讀色字時、讀字色時為測查指標(biāo)。主要反映受試者的執(zhí)行控制功能, 尤其是抑制功能。

1.3 施測方法研究人員經(jīng)過一致性培訓(xùn)，對所有被試進(jìn)行人口學(xué)問卷調(diào)查、HAMD量表測評抑郁癥狀及RBANS和Stroop測評認(rèn)知功能。其中，HAMD量表記錄總得分，RBANS量表需換算后記錄各項(xiàng)得分，Stroop測評需同時記錄各項(xiàng)時間(s)及錯誤數(shù)(個)。所有被試均簽署知情同意書，在安靜環(huán)境下進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 合并組、單病組和對照組人口學(xué)資料比較三組的年齡(F=0.070，P=0.933)、性別(χ2=0.597，P=0.742)、受教育年限(F=0.379，P=0.686)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組體質(zhì)量(F=3.246，P=0.043)、體質(zhì)量指數(shù)(F=5.133，P=0.008)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 合并組和單病組臨床特征比較合并組的HAMD-24總分及各因子分均高于單病組，其中HAMD-24的總分(Z=3.680，P<0.001)、焦慮軀體化因子分(Z=2.937，P=0.003)、日夜變化因子分(Z=3.354，P=0.001)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者患有抑郁障礙的病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.007，P=0.908)。見表2。

2.3 合并組、單病組與對照組的認(rèn)知功能比較在RBANS測評中，三組比較時，即刻記憶(F=6.676，P=0.002)、視覺廣度(F=11.443，P<0.001)、言語功能(F=16.17，P<0.001)、注意(F=7.743，P<0.001)、延時記憶(F=7.573，P=0.001)及RBANS總分(F=21.753，P<0.001)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。兩組間進(jìn)行比較時，合并組、單病組各項(xiàng)得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；合并組與單病組比較時，即刻記憶(F=7.302，P=0.009)、視覺廣度(F=2.225，P=0.010)、言語功能得分(F=16.17，P<0.001)及RBANS總分(F=3.080，P<0.001)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在Stroop任務(wù)中，合并組、單病組及對照組三組比較時，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表1 合并組、單病組和對照組社會人口學(xué)資料

表2 合并組與單病組患者臨床特征

2.4 抑郁障礙認(rèn)知功能影響因素的多元線性回歸分析多元線性回歸分析結(jié)果顯示，高血壓會影響抑郁障礙患者的認(rèn)知功能。如：高血壓與抑郁障礙患者RBANS量表總分(β=-0.292，P=0.016)及言語功能得分(β=-0.489，P<0.001)相關(guān)。此外，抑郁癥狀也會影響抑郁障礙認(rèn)知功能，如抑郁障礙患者RBANS量表總分與HAMD總分(β=-0.495，P<0.001)及HAMD體質(zhì)量變化因子相關(guān)聯(lián)(β=-0.236，P=0.028)，即刻記憶得分與HAMD總分(β=-0.545，P<0.001)、HAMD體質(zhì)量變化因子(β=-0.222，P=0.040)相關(guān)聯(lián)，視覺廣度得分與HAMD 阻滯因子(β=-0.389，P=0.002)及HAMD認(rèn)識障礙因子(β=-0.336，P=0.004)相關(guān)聯(lián)，言語功能得分與HAMD日夜變化因子(β=-0.248，P=0.047)相關(guān)聯(lián)。見表5。

3 討論

抑郁障礙的發(fā)生發(fā)展與很多疾病如高血壓、糖尿病等相關(guān)，更多學(xué)者開始關(guān)注合并軀體疾病時，抑郁癥狀及認(rèn)知功能損害的特點(diǎn)。抑郁障礙和高血壓可能存在共同的發(fā)生機(jī)制，如炎癥反應(yīng)均與兩種疾病密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，抑郁障礙合并高血壓患者抑郁癥狀更加嚴(yán)重，其焦慮軀體化因子分、日夜變化因子分更高，這可能與抑郁障礙合并高血壓的患者更容易出現(xiàn)焦慮、疑病及抑郁情緒等癥狀有關(guān)[6]。另外，合并組HAMD總分明顯高于單純抑郁障礙組，與既往研究[9]結(jié)果一致。薈萃分析結(jié)果證實(shí)，抑郁障礙患者認(rèn)知功能如記憶力、注意力、言語功能等出現(xiàn)損害[10]。在RBANS任務(wù)下，相對于健康組，無論抑郁障礙患者是否合并高血壓，其即刻記憶、視覺廣度、言語功能、注意、延時記憶評分以及RBANS量表總分均出現(xiàn)明顯下降。但合并組的認(rèn)知功能損害較單病組更加嚴(yán)重，主要表現(xiàn)在即刻記憶、視覺廣度及言語功能等，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究中Stroop測評結(jié)果提示抑郁障礙患者的執(zhí)行功能下降不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 合并組、單病組和對照組RBANS測驗(yàn)結(jié)果

與單病組比較：*P<0.01；與對照組比較：#P<0.01

表4 合并組、單病組和對照組患者Stroop測驗(yàn)結(jié)果

表5 抑郁障礙患者認(rèn)知功能影響因素的多元線性回歸分析

逐步多元線性回歸分析結(jié)果提示，抑郁障礙患者的認(rèn)知功能與抑郁癥狀相關(guān)，與既往研究[11-12]報(bào)道一致。抑郁障礙患者抑郁程度越重或體質(zhì)量變化越顯著，認(rèn)知功能損害更嚴(yán)重。其中，體質(zhì)量變化越大，即刻記憶下降越明顯；阻滯及認(rèn)識障礙越嚴(yán)重，視覺廣度損害越顯著；日夜變化越顯著，言語功能越差。值得注意的是，本研究結(jié)果提示抑郁障礙患者的認(rèn)知功能損害可能與高血壓相關(guān)，即合并高血壓的抑郁障礙患者認(rèn)知功能損害更嚴(yán)重。

抑郁障礙的神經(jīng)認(rèn)知缺陷與腦白質(zhì)變性有關(guān)，而腦白質(zhì)變性又和高血壓密切相關(guān)，由此推測高血壓可能是抑郁障礙認(rèn)知功能進(jìn)一步損害的影響因素[13]。Efimova et al[14]研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者的全腦血流量較血壓正常者下降，而抑郁障礙的認(rèn)知功能損害可能與患者顳葉上部、額葉和頂葉前部局灶性的血流量下降有關(guān)[15]。因此，抑郁障礙合并高血壓認(rèn)知功能損害的加重可能還與腦血流量下降有關(guān)。綜上所述，抑郁障礙合并高血壓患者應(yīng)注意其臨床癥狀，如焦慮軀體化、日夜變化等，針對其臨床癥狀合理選擇藥物，輔以心理治療，必要時提前給予認(rèn)知功能訓(xùn)練，尤其是在抑郁障礙患者治療過程中及抑郁癥狀緩解后，以促進(jìn)抑郁障礙患者的社會功能康復(fù)。

本研究存在不足之處：本研究是橫斷面研究，只能說明高血壓與抑郁障礙患者認(rèn)知功能有相關(guān)性，而不能說明兩者的因果關(guān)系及血壓參數(shù)與抑郁障礙發(fā)生發(fā)展的關(guān)系。未來可以擴(kuò)大樣本量，從血壓參數(shù)、激素水平、影像學(xué)等方向進(jìn)一步探究高血壓影響抑郁障礙認(rèn)知功能的機(jī)制。