彭明學(xué)，王自鴻，張偉，張桂通

(1.北京懷柔醫(yī)院骨科，北京 101400；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院中美醫(yī)學(xué)康復(fù)二病區(qū)，河北 石家莊 050000)

表1 兩組患者一般資料比較

胸椎骨折、胸椎退行性變和胸椎腫瘤等胸椎疾病在臨床骨科中均較為常見(jiàn)，后路手術(shù)是首選的治療方案之一，但腦脊液漏是胸椎后路手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，若處理不當(dāng)可導(dǎo)致切口愈合延遲、腦脊液囊腫、顱內(nèi)感染等嚴(yán)重后果[1]。筆者對(duì)此類(lèi)腦脊液漏患者進(jìn)行肌層、深筋膜層和皮膚縫合處理時(shí)，改良了深筋膜層的縫合方式，將間斷縫合改成連續(xù)嚴(yán)密縫合，對(duì)術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生起到了有效預(yù)防作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月-2018年1月于我院接受胸椎后路手術(shù)且術(shù)中發(fā)生硬膜破裂腦脊液漏的68例患者作為研究對(duì)象，按照術(shù)中深筋膜層縫合處理方式的不同，將之分為觀察組與對(duì)照組各34例，兩組患者的年齡、性別及疾病類(lèi)型等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 縫合方法

兩組患者由同一組醫(yī)師完成胸椎后路手術(shù)，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和術(shù)中操作的熟練程度相同。術(shù)中發(fā)生硬膜撕裂者，均采用直接硬膜縫合，縫合針線選擇6-0無(wú)創(chuàng)線，針距為1～2 mm，邊距1 mm，并噴灑生物蛋白膠處理。深筋膜層縫合處理如下：

(1)觀察組：采用深筋膜層改良縫合法，予以連續(xù)嚴(yán)密縫合處理。首先選擇未切除棘突的棘上韌帶作為縫合的起止點(diǎn)，針距5 mm，邊距5-10 mm，縫合時(shí)切忌兩頭留下深筋膜縫隙，避免腦脊液從縫隙處滲入皮下脂肪組織。連續(xù)縫合過(guò)程中，需注意：每縫合下一針，需要由助手將上一針的縫線拉緊，使每針間均形成連續(xù)加壓效果，確保深筋膜層能夠被嚴(yán)密縫合。對(duì)于肌層，若牽拉過(guò)緊易導(dǎo)致肌肉壞死，且椎板終點(diǎn)肌肉無(wú)法被嚴(yán)密縫合，因此在無(wú)需行嚴(yán)密縫合處理。對(duì)于皮下脂肪層，為避免皮下組織及皮膚壞死，縫合時(shí)也不宜加壓過(guò)緊。(2)對(duì)照組：采用常規(guī)深筋膜層間斷縫合。針距5 mm，邊距5-10 mm，對(duì)深筋膜層進(jìn)行間斷縫合，不做嚴(yán)密加壓縫合處理。肌層、皮膚以及皮下脂肪組織縫合操作均與觀察組相同。

采用穿刺性引流管于手術(shù)切口邊(切口旁≥5 cm)穿入豎嵴肌，并從切口皮下穿出，引流管出口處留置一針較深的縫線，以便引流結(jié)束后閉合管口。當(dāng)引流液呈澄清液體或淡紅色，且在引流管試行夾閉8 h內(nèi)切口處無(wú)滲出液，即可拔管。拔管后6 h內(nèi)縫合口與引流管口未見(jiàn)腦脊液滲漏，即鼓勵(lì)患者下床進(jìn)行康復(fù)鍛煉。若有腦脊液滲出，則應(yīng)立刻開(kāi)啟引流管，繼續(xù)進(jìn)行引流，每2 d夾閉1次引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組患者術(shù)后腦脊液漏發(fā)生情況；②臨床指標(biāo)：記錄兩組患者引流管留置時(shí)間、下床時(shí)間和切口愈合時(shí)間。③切口疼痛情況：采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)后3 d、術(shù)后7 d和14 d的切口疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后72 h內(nèi)引流液為澄清或淡紅色，在試行引流管夾閉后無(wú)腦脊液滲出，拔除引流管后縫合口與引流管口均無(wú)腦脊液滲出。對(duì)照組術(shù)后72 h內(nèi)引流液為澄清或淡紅色，在試行引流管夾閉后，18例未見(jiàn)腦脊液滲出，拔除引流管后縫合口與引流管口均無(wú)腦脊液滲出；其余16例切口均出現(xiàn)腦脊液漏，繼續(xù)引流4-5 d后試行引流管夾閉，8例無(wú)腦脊液滲出；2例在引流管拔除后出現(xiàn)切口滲漏，采取腰大池引流術(shù)，繼續(xù)引流7 d后引流管口無(wú)腦脊液滲出；6例在繼續(xù)引流7-8 d后試行引流管夾閉，無(wú)切口腦脊液滲出，引流管拔除后切口愈合。

觀察組引流管留置時(shí)間、下床時(shí)間和切口愈合時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表2。觀察組術(shù)后3 d和7 d時(shí)的切口疼痛VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較

表3 兩組切口疼痛VAS評(píng)分比較分)

3 討論

在胸椎后路手術(shù)過(guò)程中，一旦出現(xiàn)腦脊液漏必須立刻對(duì)硬脊膜進(jìn)行仔細(xì)修補(bǔ)，在進(jìn)行嚴(yán)密連續(xù)縫合的同時(shí)，要注意使用生物蛋白膠或明膠海綿對(duì)腦脊液滲漏處進(jìn)行覆蓋，在防止?jié)B漏的同時(shí)可以促進(jìn)局部止血，加快組織再生[2]。但此舉仍難以完全杜絕術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生，本研究對(duì)照組患者有16例術(shù)后發(fā)生腦脊液漏，即證明了這一點(diǎn)。因此，如何預(yù)防術(shù)后腦脊液漏是臨床探討的熱點(diǎn)。在既往研究中，針對(duì)胸椎后路手術(shù)的切口縫合處理大多沒(méi)有詳細(xì)描述，多主張嚴(yán)密縫合肌層、筋膜和皮膚組織[3]。而本研究采用了深筋膜層改良縫合法予以連續(xù)嚴(yán)密縫合處理，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后72 h內(nèi)引流液為澄清或淡紅色，在試行引流管夾閉后無(wú)腦脊液滲出，拔除引流管后縫合口與引流管口均無(wú)腦脊液滲出，提示該縫合方法起到了良好的預(yù)防效果。而對(duì)照組16例患者術(shù)后仍發(fā)生腦脊液漏，均在延長(zhǎng)引流管留置時(shí)間后方可痊愈。這表明，改良的深筋膜層連續(xù)嚴(yán)密縫合法對(duì)防止術(shù)后發(fā)生腦脊液漏具有重要意義。此外，本研究還顯示：觀察組引流管留置時(shí)間、下床時(shí)間和切口愈合時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05，表2)，且觀察組術(shù)后3天和7天時(shí)的切口疼痛VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05，表3)，說(shuō)明深筋膜層連續(xù)縫合不僅能預(yù)防術(shù)后腦脊液漏，還可促使患者盡早下床活動(dòng)，使切口順利愈合，減輕術(shù)后早期的切口疼痛。

本研究采用的深筋膜層改良縫合法，需注意以下事項(xiàng)：①其關(guān)鍵點(diǎn)在于對(duì)深筋膜層進(jìn)行連續(xù)的嚴(yán)密縫合，且縫合起止點(diǎn)應(yīng)在未切除棘突的棘上韌帶，兩端切勿留下未縫合的縫隙，以免腦脊液漏從縫隙處滲出；②在肌肉、皮下脂肪層縫合時(shí)不必過(guò)分加壓，避免了組織的壞死，相對(duì)間斷縫合能夠更好地增強(qiáng)硬脊膜的密閉性，降低術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率。