鄒洪雁

(云南大學(xué)校醫(yī)院外科，云南 昆明 650091)

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是骨科多發(fā)病，中醫(yī)手法正骨是常見(jiàn)的保守治療方案，其通過(guò)調(diào)整責(zé)任椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面錯(cuò)位、維持脊柱平衡以及改善椎間盤(pán)、韌帶張力等減輕患者疼痛及功能受限癥狀[1]。既往口服藥物主要為非甾體鎮(zhèn)痛藥物為主，但具有一定的依耐性及毒副作用。本院根據(jù)“腰痛”經(jīng)絡(luò)、氣血與臟腑功能失調(diào)的病機(jī)，自擬展筋活血方治療，取得了優(yōu)良的輔治效果[2]。為進(jìn)一步研究中醫(yī)手法及藥物內(nèi)服治療LDH的療效及機(jī)制，現(xiàn)進(jìn)行手法正骨聯(lián)合口服展筋活血方治療的前瞻性對(duì)照研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年1年～2017年12月于本院治療的72例LDH患者，按就診順序隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。對(duì)照組患者采用手法正骨治療，18例，女18例，年齡(44.98±5.01)歲；突出節(jié)段：L3-43例，L4-520例，L5-S113例。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合展筋活血方治療，20例，女16例，年齡(45.34±4.77)歲；突出節(jié)段：L3-44例，L4-519例，L5-S113例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)藥物治療及手法正骨?？诜悸宸揖忈屇z囊，每次0.3 g，早晚1次，連續(xù)服用5 d；口服甲鈷胺片，每次0.5 mg口服，每日3次，連續(xù)服用7～10 d。手法正骨：(1)牽拉按壓法：患者俯臥，腰骶部肌肉采用常規(guī)推拿手法放松，由助手進(jìn)行雙下肢牽引；主治醫(yī)師雙手交叉按于腰椎段椎后突部，主治醫(yī)師與助手統(tǒng)一口號(hào)，助手用力進(jìn)行雙下肢牽拉，同時(shí)主治醫(yī)師雙手瞬間用力向下按壓，重復(fù)該步驟4～5次。(2)定位旋轉(zhuǎn)法：患者坐于腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位椅，固定足部，使患者左手放于右側(cè)腹部，右手放于左肩部，盡可能保持身體前屈；主治醫(yī)師右拇指對(duì)患病腰椎節(jié)段偏側(cè)棘突旁進(jìn)行循序漸進(jìn)的按壓，左手按扶右肘部并稍微向左推動(dòng)軀體，同時(shí)囑咐患者向左進(jìn)行最大程度的旋轉(zhuǎn)，待棘突錯(cuò)動(dòng)感或聞及“咔嚓”聲則確認(rèn)完成復(fù)位。所有患者每間隔2 d治療1次，5次1個(gè)療程，治療15 d。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合展筋活血方治療，展筋活血方：枳殼、姜黃、白芷、獨(dú)活、茯苓、杜仲各15 g，當(dāng)歸12 g，炒白術(shù)各20 g，川芎、桃仁、紅花各10 g，懷牛膝9 g，血竭6 g，麝香0.1 g(沖)。每日1劑，由本院制劑室制備藥液400 ml，分2袋服用，早晚各1袋，連續(xù)服用2周為一療程。

1.3 觀察指標(biāo)

腰腿疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)，腰椎功能障礙采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)價(jià)；腰椎活動(dòng)度：患者取站立位，分別測(cè)量治療前后腰椎前屈、后屈活動(dòng)度；治療前后抽取空腹靜脈血，離心分離血清后采用ELISA法檢測(cè)血清β-內(nèi)啡肽、IL-6、TNF-α水平。綜合療效：參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》：治愈：無(wú)腰、腿疼痛癥狀，直腿抬高試驗(yàn)>70°，恢復(fù)正?；顒?dòng)；顯效：腰、腿疼痛癥狀基本緩解，直腿抬高試驗(yàn)接近70°，生活、工作無(wú)明顯影響；好轉(zhuǎn)：腰、腿疼痛癥狀明顯改善，輕度活動(dòng)功能受限，但能正常生活、工作；無(wú)效：不及以上標(biāo)準(zhǔn)者；前三項(xiàng)為治療總有效人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組治療前VAS評(píng)分、ODI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后均顯著降低、且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療前的腰椎前屈、后屈差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后均顯著增加，且治療后組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。兩組治療前，血清β-內(nèi)啡肽、IL-6、TNF-α水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后β-內(nèi)啡肽水平顯著升高，IL-6、TNF-α水平顯著降低，且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。觀察組治愈9例，顯效16例，有效6例，無(wú)效5例，治療總有效率為86.11%；對(duì)照組治愈5例，顯效15例，有效7例，無(wú)效9例，治療總有效率為75.00%。觀察組的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組LDH患者功能、癥狀評(píng)分及腰椎活動(dòng)度比較

注：組間#P<0.05，治療前后*P<0.05

表2 兩組LDH患者血清β-內(nèi)啡肽、炎性因子比較

注：組間#P<0.05，治療前后*P<0.05

3 討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH屬于“痹證”、“腰腿痛” 范疇，內(nèi)因肝腎虧虛，加之外感風(fēng)寒、經(jīng)絡(luò)受風(fēng)寒濕邪侵襲導(dǎo)致氣滯脈阻、經(jīng)絡(luò)受損，即常見(jiàn)中醫(yī)分型為氣滯血瘀型[3]。近年來(lái)，隨著臨床對(duì)中醫(yī)診療的重視，LDH的中醫(yī)治療也獲得一定進(jìn)展，其中推拿、針灸以及手法正骨以及熏蒸、口服等治療，均獲得了較佳的臨床療效[4]。

牽拉按壓手法能夠松動(dòng)責(zé)任椎體上下關(guān)節(jié)，恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系，糾正功能紊亂的腰椎間關(guān)節(jié)；同時(shí)，定位旋轉(zhuǎn)法能調(diào)整病變節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的錯(cuò)位，使突出椎間盤(pán)復(fù)位，減輕突出椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的壓迫刺激，改善椎間盤(pán)空間順應(yīng)性以及平衡狀態(tài)，降低疼痛癥狀，恢復(fù)正常生理功能[5]。李玲慧等[6]報(bào)道顯示，經(jīng)典的定位旋轉(zhuǎn)法配合牽拉按壓法等手法正骨，能有效提升LDH患者的腰椎活動(dòng)功能，本研究?jī)山M治療后腰椎前屈、后屈均顯著增加(P<0.05)，與該項(xiàng)報(bào)道結(jié)果一致。

中藥治療“痹證”、“腰腿痛”已有悠久的歷史及豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，牟成林等[7]結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)理論認(rèn)為，腰痛的發(fā)病根本在于風(fēng)、濕、寒、熱等流注經(jīng)絡(luò)，使經(jīng)絡(luò)運(yùn)行受阻，氣滯血瘀，不通則痛。本院自擬展筋活血方中，川芎、當(dāng)歸、紅花、桃仁具有行氣通經(jīng)、養(yǎng)血活血功效，為君藥；枳殼、杜仲 牛膝為臣藥，能助君藥活血行氣；茯苓、獨(dú)活、炒白術(shù)、白芷為佐藥，能除濕健脾，使氣血俱生；血竭、姜黃、麝香能破血、行氣、行瘀，為使藥。諸藥合用，緊扣肝腎虧損、氣滯血瘀病機(jī)，共奏祛風(fēng)除濕、活血展筋、強(qiáng)腰壯腎以及行氣止痛之功效。治療后，觀察組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，與諶德雄等[8]的研究結(jié)果相一致。

LDH患者髓核突出壓迫神經(jīng)、軟組織出現(xiàn)局部炎性刺激，也是其疼痛癥狀出現(xiàn)的原因之一。手法正骨緩解神經(jīng)壓迫能夠減輕局部炎癥反應(yīng)，展筋活血方中的紅花、川芎等多味中藥提取物均具有抑制炎癥反應(yīng)的作用[9]。治療后觀察組IL-6、TNF-α水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，也證實(shí)了這一點(diǎn)。β-內(nèi)啡肽是高效阿片受體激動(dòng)劑，能夠抑制P物質(zhì)的合成及釋放，有研究證實(shí)內(nèi)源性阿片肽濃度降低能夠誘發(fā)機(jī)體痛覺(jué)過(guò)敏。炎癥反應(yīng)的減輕能降低機(jī)體β-內(nèi)啡肽的消耗，進(jìn)一步抑制痛覺(jué)過(guò)敏情況，降低患者疼痛癥狀[10]。

綜上所述，手法正骨能顯著提升LDH患者的腰椎活動(dòng)度，聯(lián)合口服展筋活血方治療能顯著改善近期疼痛及功能受限癥狀，降低局部炎癥反應(yīng)。